Основные принципы систематики психических расстройств

В своем историческом развитии психиатрия прошла несколько этапов - от длительного сбора эмпирической информации о типичных проявлениях психической патологии до попыток понять причину и саму природу болезней психики и, наконец, до создания глобальных информационных систем, в которых используют общие для всех врачей мира критерии классификации. Каждому из этих этапов соответствует собственный принцип построения систематики.

Основные подходы к систематике психических расстройств:

• синдромологический (выделение ведущего расстройства в данный момент);

• нозологический (определение болезни, то есть класса расстройств, имеющих общие этиологию, патогенез, симптоматику и течение);

• прагматический (статистический, то есть основанный на формальных критериях, которые признаны большинством врачей).

Синдромологический (феноменологический) принцип был ведущим в классификации до конца XIX века. В соответствии с этим принципом строилась вся организация психиатрической помощи. Синдром позволял понять круг основных проблем, которые следует решать в процессе ухода и больничного содержания пациентов. Так, депрессивный синдром определяет необходимость предотвращения суицидов, ката-тонический синдром часто указывает на необходимость обеспечения питания больного (нередко с помощью зондового кормления), мягкие расстройства невротического уровня свидетельствуют о возможности лечения в амбулаторных условия.

Теоретической основой синдромологического принципа стала теория единого психоза (см. главу 4), сторонники которой утверждали, что все психические расстройства имеют единую природу. Таким образом, утверждалось, что в психиатрии существует только одна болезнь, а различия между больными означают, что врачи наблюдают пациентов на разных стадиях развития этой единой болезни. Развитие биологических исследований (микробиологии, биохимии, патологической анатомии, генетики) опровергло данную теорию. Введение в психиатрическую практику новых методов лечения (маляротерапии, шоковых методов,

нейрохирургии, антибиотикотерапии) потребовало поиска новых подходов к систематике, в частности, нозологического.

В XX в. синдромологический принцип вновь стал актуален для врачей-психиатров, поскольку было показано, что основные психофармакологические средства не влияют на причину психического расстройства. При назначении данных средств в первую очередь приходится учитывать симптомы и синдромы, наблюдаемые у пациента в данный момент. Так, при депрессии назначают антидепрессанты, при бреде и возбуждении - нейролептики, при тревоге - транквилизаторы.

Нозологический подход предполагает, что в психиатрии, как и в соматической медицине, возможно выделение болезней, то есть вариантов патологии, одинаковых по своей внутренней природе, а не только по внешним проявлениям. Сторонники такого подхода утверждают, что между причиной болезни и ее клиническими проявлениями есть неразрывная связь.

Нозологически ориентированные классификации психических расстройств появились в результате удивительных находок врачей XIX в., которые смогли продемонстрировать связь между причиной, симптомами, течением и исходом болезни. Так, А.Л.Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича, которое до настоящего времени признают психиатры всех стран. Другими примерами нозологических единиц, выделение которых представляет собой удачное соединение медицинской теории и клинической практики, служат МДП (Байарже Ж., 1854; Фальре Ж.-П., 1854; Крепелин Э., 1896), алкогольный полиневритический психоз (Корсаков С.С., 1887), dementia praecox - шизофрения (Крепелин Э., 1898; Блейлер Е., 1911).

Нозологический подход был признан не всеми. Так, разрабатывая теорию экзогенного типа реакций, известный немецкий психиатр Карл Бонгёффер показал, что самые различные экзогенные воздействия приводят к однотипным психическим нарушениям. Таким образом, симптомы болезни отражают не ее причину, а особенности реагирования данного пациента.

Важнейшим достижением нозологического подхода в построении классификации стало подробное описание типов динамики психических расстройств. Было показано, что различные болезни существенно отличаются друг от друга по скорости развития основных проявлений болезни, направленности изменений (прогрессирование, регресс, стабильное существование, волнообразная и приступообразная динамика), характеру исхода (выздоровление, стабильный дефект, угроза смерти). Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только

выработать правильную тактику лечения с учетом этиологии и патогенеза, но и определить прогноз заболевания.

Следует признать, что и нозологический, и синдромологический принципы удовлетворяют важные запросы клинической психиатрии, поэтому на практике их рассматривают не как конкурирующие, а как взаимодополняющие. Можно сформулировать некий общий клинический принцип, который учитывает оба этих подхода.

С точки зрения клинициста, диагноз должен включать:

• название нозологической единицы, которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз патологии;

• ведущий синдром в момент обследования, который выражает тяжесть расстройства, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматических (в том числе психофармакологических) средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.

Прагматический (статистический) принцип приобрел особое значение в связи с созданием государственных и международных институтов, регулирующих социальные, экономические и юридические аспекты психиатрической помощи. Для статистического учета в мире чаще всего пользуются классификацией МКБ-10, разработанной ВОЗ, или руководством DSM-IV, созданным Американской психиатрической ассоциацией.

Очевидно, что планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверной информации о распространенности психических расстройств. В юридической практике от точности и достоверности поставленного диагноза зависит решение многих вопросов. Развитие глобальных информационных систем позволило проводить многие научные исследования не внутри одного государства, а сразу во многих частях света. Такие исследования невозможны без единого диагностического языка. Результатом таких исследований стали не только новые системы организации психиатрической помощи, но и важные теоретические находки, помогающие понять природу душевных заболеваний.

Конечно, создание общемировой системы классификации связано с определенным компромиссом. При этом некоторые теоретические убеждения, распространенные в той или иной стране, не учитывают врачи других стран. При создании статистических классифи-

каций приходится определять жесткие формальные критерии, которые в дальнейшем могут оказаться несущественными. По этой причине статистические классификации требуют регулярного пересмотра, обсуждения и формального утверждения (признания).

Хотя на практике врачи и ученые России используют все перечисленные принципы классификации, законодательство требует, чтобы все социальные и юридические вопросы решались в соответствии с международной (статистической) классификацией - МКБ-10.