Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет непосредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвенные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существующее повышение внутричерепного давления. Возможна диагностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением компьютерной томографии (КТ), новейших КТ-методов анализа структуры мозга в настоящее время в психиатрии почти не используются такие инвазивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалогра-фия. Их применяют лишь при подготовке к нейрохирургическому вмешательству для точной топической диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновскую КТ в последнее время рассматривают как относительно доступную эффективную диагностическую методику, позволяющую обнаружить выраженные дефекты в структуре мозга. Разрешающая способность современных томографов приблизительно соответствует таковой аппаратов для МРТ (можно обнаружить объекты размером более 1 мм), хотя допустимая толщина среза несколько больше (2-5 мм). Поскольку изображение создается на основе разницы в проницаемости тканей для рентгеновских лучей, этот метод не позволяет четко различить белое и серое мозговое вещество. Для повышения надежности исследования применяют йодсодержащие контрастные вещества. Особенно эффективно данное исследование при менингеальных опухолях, острых инфарктах, геморрагиях, кальцинированных образованиях.

МРТ основана на исследовании поведения протонов в сильном магнитном поле. Это позволяет различать ткани с различным содержанием жидкости (серое и белое вещество мозга) без контрастирования. Чувствительность данного метода несколько выше за счет меньшей допустимой толщины срезов (1-3 мм). МРТ позволяет лучше диагностировать повреждения вещества мозга, атрофические процессы, вну-тримозговые опухоли, повреждения мозжечка, подкорковых структур

и спинного мозга. Стоимость исследования существенно выше. Противопоказания: присутствие металлических предметов в теле (например, водителя ритма, хирургических скоб, инородных тел) и беременность.

При проведении научных исследований используют и другие виды томографии: магнитно-резонансную спектроскопию и позитронно-эмис-сионную томографию, однофотонную эмиссионную КТ. Эти методы позволяют визуализировать распределение отдельных химических соединений в мозге (глюкозы, глутамата, ГАМК, дофамина и др.). Недостаток некоторых из этих методов - необходимость использования ионизирующего излучения. Высокая стоимость и особые технические требования (для проведения позитронно-эмиссионной томографии необходимо наличие циклотрона вблизи от места проведения томографии) делают эти исследования малодоступными для клинических целей.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука. Ранее применяемый метод ультразвукового определения положения срединных структур мозга (М-эхо) в связи с распространением КТ и МРТ теперь потерял свою актуальность.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В психологии, как и в психиатрии, ведущими методами диагностики остаются беседа и наблюдение. Известно, что с помощью этих методов может быть получена довольно надежная информация об особенностях психики человека. Для испытания отдельных способностей и реакций применяют также психологический эксперимент (наблюдение за поведением и реакциями в искусственно созданных ситуациях, таких как решение заданий, рассматривание изображений и др.). Для того чтобы можно было сравнить реакции разных пациентов, необходимо использовать стандартизованные тестовые методики и строго следовать инструкциям, прилагаемым к ним. Любое отступление от стандартной процедуры может привести к недостоверному результату.

Важно при планировании эксперимента подумать о валидности его результатов. Это означает, что включенные в эксперимент задания должны оценивать именно ту черту, которая должна быть измерена. Так, просьба назвать все республики бывшего СССР не может быть использована для определения памяти, поскольку на результат будет влиять интерес человека к истории и географии.

В процессе планирования и проведения эксперимента необходимо помнить и об этических аспектах, поскольку человек может быть

недоволен попыткой испытывать его способности. Кроме того, для правильного проведения эксперимента часто скрывают смысл предлагаемого задания, а это граничит с обманом. На практике следует предупредить человека о намерении провести испытание и спросить его разрешения.

Применяя экспериментально-психологические методики и тесты, врач может решать различные задачи по исследованию психологических качеств пациента: оценивать его память, внимание, мышление, пытаться охарактеризовать его личность.

Психометрические методики применяют для оценки внимания, памяти и мышления.

Типичной методикой оценки внимания служит корректурная проба (Бурдон Б., 1895). На стандартных таблицах с расположенными в случайном порядке буквами, цифрами (для детей - рисунками) предлагают найти и пометить указанные исследователем буквы (например: «Обведите кружком букву Е, букву П зачеркните косой чертой сверху вниз, а букву К - косой чертой снизу вверх»). Определяют скорость выполнения задания, количество ошибок и пропусков. Очень важной характеристикой считают нарастание количества ошибок к концу выполнения задания, так как это свидетельствует о быстрой утомляемости, которая возникает при астенических состояниях самой различной природы.

Отсчитывание по Крепелину заключается в том, что участник эксперимента должен отнимать от 100 одно и то же число (обычно 7). Успешность выполнения задания зависит от сохранности интеллекта, памяти (пациент должен помнить инструкцию и промежуточные результаты), а также от способности поддерживать внимание. Если задание выполнено без затруднений, сохранность внимания можно оценить, изменив задание и попросив отнимать попеременно числа 7 и 8.

Пробы на запоминание заключаются в том, что пациенту предлагают запомнить 10 двусложных, не связанных по смыслу слов или 10 бессмысленных двусложных звукосочетаний. Оценивают количество повторений, необходимых для запоминания всех 10 единиц. Обычно здоровый человек запоминает 10 слов после 3-4 повторений, а бессмысленные звукосочетания - после 5-7. Через 20-30 мин можно оценить, сколько из 10 слов осталось в памяти.

Для оценки мышления участнику эксперимента предлагают задания на сравнение понятий («Что общего и в чем состоит отличие между мухой и слоном?», «...между Солнцем и Луной?», «...между ошибкой и обма-

ном?»), классификацию понятий, объяснение смысла пословиц и крылатых выражений. Детям обычно предлагают объяснить смысл картинки или серии картинок. Ответы пациентов оценивают по способности использовать для решения задания абстрактные понятия. К примеру, ответ: «Муха - насекомое, а слон - млекопитающее» - основан на абстрактном мышлении, а «Муха маленькая, слон большой» - на конкретном. Преобладание конкретного мышления у взрослых может указывать на снижение интеллектуальных способностей, пониженную способность к пониманию смысла происходящего.

Больные шизофренией нередко при проведении классификации используют несущественные, второстепенные признаки. Особенно ярко это проявляется при применении методики «четвертый лишний» («Выделите из четырех предметов три, которые образуют группу, назовите эту группу и объясните, почему четвертый предмет в нее не входит»). К примеру, из группы «стол - стул - чашка - кровать» больной шизофренией выделяет чашку и объясняет: «У стола, стула и кровати есть по четыре ножки». У больных эпилепсией, напротив, наблюдают простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям («Лишняя - кровать: чтобы попить чаю, кровать не нужна!»). Порой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: и стул, и стол, и кровать, и чашка - все нужно! Как же без них?! Никак нельзя!»).

Метод пиктограммы (Выгодский Л.С.) заключается в попытке запомнить 10-15 слов и абстрактных понятий посредством их изображения на рисунке без использования букв. Подбирают сюжеты в порядке возрастания степени абстракции, например: веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справедливость, дружба и др. Анализируют объясняемую пациентам связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, символизм изображений, опору на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследуемого к анализируемым понятиям.

Для оценки интеллектуальных функций также используют методы выявления закономерностей. К примеру, пациенту предлагают продолжить упорядоченный числовой ряд («1 - 3 - 5 - 7 -? -?», «9 - 1 - 9 - 2 - 9 - 3 -? -?»). Примером теста на поиск закономерностей служат прогрессивные матрицы Равена (Равен И.К., 1936). Они состоят из 60 таблиц, в каждой из которых несколько фигур (обычно 8) расположены в определенном порядке, а на месте последней фигуры оставлено

белое поле, которое необходимо заполнить одним из предлагаемых вариантов.

Следует понимать, что умение находить закономерности - только одна из функций интеллекта. Для всестороннего исследования интеллектуальных способностей применяют ряд тестов, состоящих из самых различных словесных и невербальных заданий. Обычно для оценки интеллекта применяют тест Векслера, который существует в двух вариантах [для детей - WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children, российская адптированная версия; Панасюк А.Ю., 1973), для взрослых и подростков старше 16 лет - WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale)]. В методике для взрослых выделено 11 субтестов (шесть из которых словесные, пять - невербальные) в которых анализируются такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, способность сравнивать объекты, определяют словарный запас, способность к абстрагированию, пространственному воображению и др. Результат оценки выражают индексом IQ, который отражает соответствие интеллекта возрастной норме. Показатели IQ более 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем развитии; от 70 до 90% рассматривают как пограничные, они свидетельствуют об относительно низком интеллекте, но не рассматриваются как патологические (см. также главу 26).

Методики исследования личности разделяют на личностные опросники, шкалы самооценки и проективные методы.

Личностные опросники предполагают, что больной может выбрать один из возможных вариантов ответов, наилучшим образом характеризующих его отношение к предлагаемым обстоятельствам. Обследуемый при этом может намеренно исказить результаты, выпячивая положительные и скрывая отрицательные качества личности. По этой причине важное требование к создаваемым тестам - наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенаправленную установку. Влияние установки участника эксперимента тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому монотематичные опросники считают менее надежными (например, шкалу реактивной и личностной тревожности Спилберге-ра-Ханина). Чаще других клинические психологи используют опросники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.

• Тест Айзенка (Айзенк Г.Ю., 1947, 1952, 1977) существует в нескольких вариантах. В настоящее время используют как более совершенный опросник EPQ (Еуsenck Personality Questionnaire), так и ранние сокращенные версии EPI (Eysenck Personality Inventory) и MPI

(Maudsley Personality Inventory). Текст состоит из вопросов, требующих ответа «да» или «нет». Все варианты теста содержат вопросы, оценивающие искренность пациента (шкалу лжи). Результаты тестирования показывают выраженность таких черт личности, как экстраверсия - интроверсия (открытость, общительность - осторожность, замкнутость) и невротизм - эмоциональная устойчивость (ранимость, озабоченность - зрелость, решительность). В полном варианте теста (EPQ) предложено также оценивать выраженность психотизма, то есть асоциальности, вычурности, высокой конфликтности, равнодушия к чужому мнению, склонности к неадекватным эмоциональным реакциям. Опросник отличается компактностью (от 57 до 101 вопроса в разных вариантах), однако во многих случаях характеристика личности по 2-3 шкалам оказывается слишком общей, недостаточной для планирования психотерапевтической тактики. • Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) разработан в США в 1943 г. (Хатауэй С.Р., Маккинли Дж.). В оригинальном варианте содержится 550 утверждений, предполагающих ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Создатели теста намеревались использовать его для диагностики психических расстройств, поэтому шкалы названы в соответствии с наиболее распространенными из них: «ипохондрия», «депрессия», «истерия», «психопатия», «паранойя», «психастения», «шизофрения», «мания». Также оценивают выраженность мужских и женских черт, степень замкнутости. Психиатры скептически относятся к возможности использования этого теста для диагностики болезней, но считают его весьма полезным для характеристики личности. Особую ценность теста составляют три шкалы, оценивающие искренность пациента и его отношение к факту обследования. Вероятность влияния установки снижается также благодаря особой форме утверждений, которые часто не имеют очевидной связи с выявляемыми с их помощью чертами личности. В России применяют как полный перевод теста (Собчик Л.Н.), который не был стандартизован для российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант ММИЛ («Методика многостороннего исследования личности» Березина Ф.Б., Мирошникова М.П.), который прошел стандартизацию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния, и отделить одно от другого часто не пред-

ставляется возможным. В 1989 г. был опубликован обновленный и рестандартизованный вариант методики MMPI-2, содержащий 567 утверждений, однако на русский язык он переведен не был.

• Шестнадцатифакторный тест Кеттела был разработан путем формального математического анализа результатов множества других личностных методик (Кеттел Р., 1946, 1966, 1970; русский перевод и адаптация Жамкочьяна М.С., 1972). Для того чтобы не смешивать формальные шкалы с принятыми психологическими качествами, их назвали словами, малопонятными не только для обывателя, но и для большинства врачей и психологов. Обследуемому предлагают выбрать ответ не из двух, а из трех вариантов: «да», «нет», «сомневаюсь». Тест позволяет получить ценную информацию для научных и социальных исследований, однако клиническая интерпретация результатов затруднительна из-за большого количества независимых переменных. По этой причине автор провел повторный анализ для определения меньшего числа факторов второго порядка. В одном из вариантов определены четыре таких фактора: «удовлетворенность, пассивность - высокая тревога, дезорганизация», «интроверсия - экстраверсия», «чувствительность, осторожность - решительность, безрассудство», «конформность - независимость». Недостатком теста можно признать отсутствие шкал лжи и искренности.

Проективные методики позволяют обследуемому самостоятельно конструировать свой ответ, не опираясь на какие-либо примеры или эталоны. С точки зрения психологов психоаналитического направления, это позволяет получить сведения о неосознаваемых психических процессах. С одной стороны, ценность проективных методик состоит в том, что почти невозможно фальсифицировать результат обследования, так как предлагаемые задания не содержат никаких эмоциональных оценок поступков и черт характера человека. С другой стороны, постоянно идут споры относительно валидности (надежности) диагностических оценок, сделанных на основании рисунков пациентов, составленных ими рассказов, их комментариев к предлагаемым изображениям или цветовых предпочтений. Для большинства таких тестов разработаны подробные правила интерпретации, однако успешность их использования зависит от подготовленности специалиста к проведению обследования и не исключает ошибок и субъективизма.

• Метод незаконченных предложений состоит в том, что обследуемый самостоятельно сочиняет конец для нескольких предложений (например: «Будущее кажется мне.»). Составление окон-

чаний требует от обследуемых некоторого усилия и творческой изобретательности, поэтому пациент может растеряться и отказаться от обследования. Разработаны методики, предлагающие несколько вариантов завершений, но в этом случае тест теряет свой проективный характер.

• Графические тесты заключаются в том, что обследуемого просят самостоятельно нарисовать что-либо, не заботясь о его художественных достоинствах. Типичное задание - изобразить дерево, человека, дом, животное. Оценивают размер рисунка, положение его на листе, количество деталей, плавность линий и наличие геометрических форм. Крупные и приподнятые вверх рисунки говорят об активности и самоуверенности, мелкие - о пониженной самооценке, большое количество деталей - об аккуратности и мелочности. При обследовании детей количество деталей может отражать степень психического развития.

• Тематический апперцептивный тест (Мюррей Г.А., Морган К., 1935) опирается на рассказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисунками и одна без изображений, которая предназначена для собственных фантазий обследуемого. Допустимо предъявление направленные вопросы. Считают, что тест выявляет стремления, потребности, существующие конфликты и способы их разрешения.

• Рисуночный тест фрустрационной устойчивости С. Розенцвейга (1954) предназначен для изучения поведения человека в условиях стресса и явного ущемления его потребностей (фрустрации). Тест состоит из 24 рисунков, на которых изображены примеры стрессовых ситуаций. По результатам теста можно судить об отношении человека к болезни и вероятности возникновения психосоматических расстройств в ответ на стресс. При интерпретации оценивают направленность обвинений на себя, на других людей, на независящие ни от кого обстоятельства. Считают, что люди, выплескивающие свои чувства на других, чаще вступают в конфликт с обществом, а обвиняющие во всем себя чаще страдают психосоматическими заболеваниями.

• В тесте Л. Сонди (1939) обследуемому предлагают выбрать наиболее понравившиеся и вызывающие отвержение лица из 48 фотопортретов психически больных восьми категорий (эпилепсия,

истерия, садизм, гомосексуализм, кататония, параноидная шизофрения, депрессия, мания). Автор предполагал, что наиболее яркие чувства (симпатию или отвержение) больной испытывает к лицам с таким же заболеванием, как у него. Сегодня эту теоретическую концепцию оспаривают, однако тест часто позволяет оценить некоторые личностные качества человека, его также используют для выявления психосоматических заболеваний.

• В тесте М. Люшера (1947) обследуемому предлагают расположить цвета в порядке наибольшего и наименьшего предпочтения. В упрощенном варианте методики используют набор из восьми цветов (серого, синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного). Интересно, что автор заметил сходные черты у людей, предпочитающих и отвергающих один и тот же цвет.

• Тест Г. Роршаха (1921) считают одним из наиболее сложных в интерпретации, хотя длительное его применение позволило выработать подробный свод правил расшифровки, а специальные исследования свидетельствуют о его высокой валидности. Исследователь оценивает ассоциации, возникающие у пациента при разглядывании 10 симметричных чернильных пятен. Ответы отражают степень реалистичности восприятия, тревожность, активность, эмоциональность, чувствительность к внутренним или внешним побуждениям и многие другие черты личности.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Точнее всего представление о характере пациента можно составить по его (телосложению; убеждениям; намерениям; поступкам).

2. Нельзя признать вполне достоверными данные (объективного анамнеза; субъективного анамнеза; ни объективного, ни субъективного анамнеза).

3. Сведения, представленные в психическом статусе, характеризуют (течение заболевания; вероятный прогноз; степень потери трудоспособности; состояние на настоящий момент; все перечисленное).

4. Дексаметазоновый тест проводят для уточнения состояния у пациентов с (эпилепсией; шизофренией; депрессией; истерией; всеми перечисленными расстройствами).

5. Стандартизованные глоссарии и шкалы используют для установления (показаний к госпитализации; эффективности лекарственной терапии; синдромального диагноза; нозологического диагноза).

6. Субъективная, основанная на личном мнении врача оценка степени тяжести болезни и выраженности достигнутого успеха в лечении проводится по шкале (M.I.N.I.; PANSS; BPRS; CGI).

7. При диагностике органических поражений мозга наибольший интерес представляет (оториноларингологическое; офтальмологическое; пульмонологическое; гинекологическое) обследование.

8. Двигательные расстройства, например скованность, стереотипные движения, гиперкинезы, могут быть признаками многих патологических состояний, но только не (истерии; мании; кататонии; болезни Паркинсона; осложнений психофармакотерапии).

9. Симптом Аргайла Робертсона - нарушение (кожной чувствительности одной половины лица; различения высоты звука; реакции зрачков на свет; глубокой чувствительности в нижних конечностях).

10. Нормальные показатели СМЖ предполагают не более (5; 50; 500; 5000) клеток в 1 мкл.

11. Признаком патологии на ЭЭГ является (а-ритм в затылочных отведениях; fi-ритм в лобных отведениях; Q-ритм в состоянии бодрствования; д-ритм во время сна).

12. ЭЭГ важнее всего проводить для диагностики (шизофрении; эпилепсии; мании; депрессии).

13. Угнетение а-ритма и повышение содержания р-активности на ЭЭГ указывает на явление (синхронизации; десинхронизации; уплощения на ЭЭГ; асимметрии; эпилептиформных комплексов).

14. Противопоказанием к МРТ является (параплегия; геморрагический инсульт; наличие кардиостимулятора; закрытоугольная глаукома; все перечисленное).

15. Корректурную пробу применяют для исследования (внимания; сознания; мышления; личности).

16. Для исследования интеллекта применяют различные методики, только не (тест Векслера; тест Розенцвейга; матрицы Равенна; отсчи-тывание по Крепелину; методику классификации понятий).

17. Проективными называют тесты, которые (имеют шкалы достоверности; не имеют заранее заготовленных вариантов ответов; нацелены на исследование абстрактного мышления; проводят многократно для оценки динамики изменений).

18. К личностным опросникам относят (тест Айзенка; тест Вексле-ра; метод пиктограммы; методику «четвертый лишний»; тематический апперцептивный тест).

 

Глава 6

1. Поступкам.

2. Ни объективного, ни субъективного анамнеза.

3. Состояние на настоящий момент.

4. Депрессией.

5. Эффективности лекарственной терапии.

6. CGI.

7. Офтальмологическое.

8. Мании.

9. Реакции зрачков на свет.

10. 5.

11. 9-Ритм в состоянии бодрствования.

12. Эпилепсии.

13. Десинхронизации.

14. Наличие кардиостимулятора.

15. Внимания.

16. Тест Розенцвейга.

17. Не имеют заранее заготовленных вариантов ответов.

18. Тест Айзенка.

 

 

Глава 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕМИОТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

 

Студент, приступающий к изучению психиатрии, часто предполагает, что установление диагноза начинается с выявления симптомов болезни. В действительности первое, что должен установить врач, - есть ли расстройство как таковое или человек здоров. Признаки психического здоровья были перечислены в разделе «Введение». В частности, там указано, что расстройство всегда приводит к дезадаптации. Таким образом, даже если у обследуемого находят феномены, напоминающие симптомы, описанные в учебнике, это еще не значит, что он болен. Известно, что многие здоровые люди отмечают у себя эпизоды раздражения, сомнений, навязчивых явлений, усталости, бессонницы. Если эти феномены не мешают им справляться с работой, поддерживать семью, общее благополучие, самостоятельно преодолевать трудности, значит, они здоровы и не нуждаются в лечении.

Если дезадаптация очевидна, дальнейшая последовательность установления диагноза предполагает следующую цепочку: обнаружение симптомов, выявление их типичных сочетаний (синдромов), определение с учетом специфичности выявленных симптомов и синдромов круга возможных этиологических и патогенетических факторов, анализ анамнестических сведений для определения динамики болезни и, наконец, формулировку нозологического диагноза. Эта последовательность может оказаться значительно короче, если будут обнаружены симптомы, характерные лишь для одной или немногих болезней. В свете этого наибольший интерес для диагноста представляют высокоспецифичные симптомы и синдромы.

Существует несколько общих признаков, определяющих специфичность симптомов и синдромов: тяжесть расстройства, его обратимость, степень угнетения основных функций психики. Понятия, описанные в данной главе (невроза, психоза, продукции, дефекта, ранга), позволяют

дать общую характеристику любого симптома и синдрома и тем самым определить его специфичность.