Общие критерии диагностики. Систематика психогенных заболеваний

Как показывают наблюдения, обыватели обычно переоценивают роль стресса и эмоциональных травм в возникновении психических

заболеваний. Не всякое расстройство, возникающее на фоне стресса, можно считать действительно психогенным. Известно, что травмирующее событие часто играет роль всего лишь пускового (триггерного) фактора, а истинной причиной болезни является патологическая наследственность. Так, в практике психиатра нередко встречаются приступы МДП и шизофрении, спровоцированные психической травмой. В жизни каждого человека случается множество эмоционально неприятных событий, при анализе причины душевного расстройства большую часть этих событий обычно признают случайными и несущественными.

К действительно психогенным расстройствам относят только те, которые по всей своей динамике и клиническим проявлениям неразрывно связаны с перенесенной психической травмой. Суть этой связи была наиболее четко сформулирована немецким психиатром и психологом К. Ясперсом в 1910 г.

Критерии диагностики психогенных расстройств (триада Ясперса К.):

• начало психогенного заболевания происходит непосредственно после воздействия психотравмы;

• проявления болезни непосредственно вытекают из содержания эмоциональной травмы, между ними есть психологически понятные связи;

• течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психологической травмы, разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявлений болезни.

Первый критерий указывает на то, что нельзя признать причиной психогенного расстройства событие, которое случилось задолго до его возникновения и ко времени начала болезни потеряло свою актуальность. Также вызывают диагностические сомнения случаи, когда неприятная жизненная ситуация существует уже несколько лет, а болезнь появилась только что.

Второй критерий доказывает, что симптомы психогенного расстройства не случайны, а логически связаны с причинным фактором. Так, вполне логично ожидать депрессивную реакцию у человека, у которого обнаружили опасное заболевание, или у того, кто переживает разрыв с любимым. А вот появление в данной ситуации мании, ка-татонии, бреда преследования или воздействия выглядит нелогичным,

а значит, следует искать другую причину болезни (например, патологическую наследственность). В соответствии с данным критерием разные психотравмирующие события приводят к появлению несхожих симптомов психических расстройств.

Третий критерий подтверждает, что причинный фактор влияет на развитие болезни не только в начале, но и на всем ее протяжении. При психогенных заболеваниях разрешение конфликтной ситуации должно приводить к выздоровлению. Если болезнь продолжает развиваться и прогрессировать, несмотря на то что предполагаемая ее причина исчезла, значит, существуют другие факторы, имеющие большее значение в этиологии и патогенезе данной болезни.

Триада Ясперса часто помогает поставить верный диагноз. Однако на практике не всегда удается достаточно четко разглядеть данные закономерности. Проще всего проследить связь между пси-хотравмирующим событием и душевным расстройством в случае острых грубых расстройств (реактивных психозов). Мягкие непсихотические расстройства (неврозы) обычно не имеют явного, четко очерченного начала, и это затрудняет их соотнесение со временем возникновения стрессовой ситуации. Сам больной не всегда способен осознать связь расстройств с эмоциональным стрессом, поскольку при неврозах обычно включаются механизмы психологической защиты (см. раздел 2.3). Они предполагают непроизвольное вытеснение из сознания человека эмоционально неприятной информации ради сохранения видимого психологического равновесия. Именно психологическая защита не позволяет окружающим и самому пациенту обнаружить психологически понятные связи между стрессовой ситуацией и проявлениями болезни.

Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли индивидуальных личностных особенностей, черт врожденной психофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. Участие наследственных факторов (возможно, через посредство личности) подтверждается генеалогическими исследованиями и анализом заболеваемости неврозами у близнецов. Так что приходится признать, что граница между психогенными и эндогенными заболеваниями во многом условна.

Все же выделение группы психогений имеет важное практическое значение для врача. В частности, важно отметить, что по своей природе все психогенные заболевания являются функциональными. Отсутствие

каких-либо органических изменений в головном мозге определяет характерный для данной группы болезней благоприятный прогноз (довольно часто полное излечение). При психогенных заболеваниях особенно эффективны самые различные психотерапевтические методы лечения. В отличие от эндогенных заболеваний, неврозы и реактивные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия.

Понимание природы психогенных заболеваний невозможно без тщательного анализа личностных особенностей пациента (см. главу 3). При психогениях болезненные расстройства непосредственно вытекают из существовавших до болезни характерологических черт. Длительное существование болезни приводит лишь к усугублению и заострению этих черт. При прогредиентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индивидуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не были свойственны человеку.

Классификация психогений относится к дискуссионным вопросам психиатрии. В немецкой и российской психиатрии традиционно принято выделять тяжелые расстройства с выраженным нарушением поведения (реактивные психозы) и мягкие состояния без утраты критики (неврозы). Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между данными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактивные психозы, поскольку в основе развития этих болезней лежат сходные психологические механизмы. Еще большую трудность представляет четкое отделение неврозов от патологических черт характера - психопатий (см. главу 25). Дело в том, что неврозы нередко бывают проявлением декомпенсации психопатий и развиваются у психопатических личностей значительно чаще, чем в среднем в популяции. В частности, у многих пациентов с истерическим неврозом обнаруживают признаки истерической психопатии, а у больных с неврозом навязчивости - черты тревожно-мнительной личности (психастению, ананкастное расстройство). Для обозначения неврозов и психопатий нередко используют термин «пограничные расстройства». Содержание этого термина не вполне определенное, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или между болезнью и психическим здоровьем.

Обыватели используют термин «неврозы» чрезвычайно широко, причисляя к этим заболеваниям любое недомогание, вызванное уста-

лостью или конфликтом. В действительности неврозы - довольно продолжительные заболевания, существенно мешающие адаптации (иногда они приводят к инвалидности). От собственно неврозов следует отличать кратковременные, психологически понятные, тесно связанные с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройства, которые вызывают недомогание, но не нарушают всего уклада жизни. Для их обозначения используют термин «невротические реакции». Хотя совет врача и эпизодический прием психотропных средств бывают нередко полезны людям с невротическими реакциями, данные явления не рассматривают как патологию. Обычно невротические реакции непродолжительны (несколько дней) и проходят без специального лечения.

В прошлом неоднократно предлагали классифицировать психогении по содержанию психотравмирующей ситуации: «тюремный психоз», «железнодорожный параноид», «психозы военного времени». Широко используют термин «ятрогения»¹, означающий психическое расстройство, возникшее вследствие неосторожных, психологически неоправданных высказываний врача. В большинстве случаев конкретное содержание психотравмирующей ситуации имеет некоторое значение для психотерапии, но само по себе не определяет течения и прогноза болезни и должно рассматриваться только в сопоставлении с личностными особенностями пациента.

Другой способ классификации неврозов - синдромологический подход, то есть выделение ключевых симптомов и жалоб. Именно этот принцип положен в основу МКБ-10.

В МКБ-10 в класс F4 включены:

F40 - фобические тревожные расстройства (в том числе агорафобия и клаустрофобия);

F41 - другие тревожные расстройства (в том числе приступы паники и генерализованная тревога); F42 - обсессивно-компульсивное расстройство; F43 - реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (в том числе посттравматическое стрессовое расстройство и реакция горя);

От греч. iatros - «врач», genes - «происходящий».

F44 - диссоциативные (конверсионные) расстройства (в том числе истерические расстройства памяти, сознания, параличи и припадки);

F45 - соматоформные расстройства (в том числе ипохондрия, психогенная боль, истерические расстройства соматических функций);

F48 - другие невротические расстройства (неврастения, дереализация и деперсонализация).

Особое внимание неврозам всегда уделяли представители психодинамического (психоаналитического) направления. Поскольку, с точки зрения Фрейда, в основе любого невроза лежат неразрешимые конфликты сексуальной природы, среди психоаналитиков неврозы подразделяют по типу этих конфликтов и фазам сексуального развития (оральный, анальный, генитальный), в которых возникли данные конфликты.

В России изучение неврозов длительное время проводили спо-зиций физиологии и учения И.П. Павлова о процессах возбуждения и торможения. Опыты Павлова с моделированием экспериментального невроза у животных имели чрезвычайно большое значение для понимания психической патологии, но приходится признать, что в основе неврозов у людей часто лежат психологические переживания, которые невозможно смоделировать на животных (нечистая совесть, крушение идеалов, попранная честь). Весьма удачным наблюдением Павлова было описание типов темперамента (слабый, малоподвижный, неуравновешенный) и особенностей высшей нервной деятельности пациентов с неврозами (преобладание первой и второй сигнальной систем). В частности, обнаружена прямая связь между неврастенией и слабым темпераментом, истерией и преобладанием первой сигнальной системы (художественный тип), обсессивно-фобическими расстройствами и преобладанием второй сигнальной системы (рационально-логический тип). Эта параллель стала причиной того, что в России чаще всего выделяют три типа неврозов: истерию, невроз навязчивых состояний и неврастению. Часть врачей также выделяют ипохондрический и депрессивный неврозы, однако следует учитывать, что снижение настроения и жалобы на соматическое неблагополучие обнаруживают у больных с любым типом невроза. Соответствие между традиционной российской систематикой и МКБ-10 представлено в табл. 24.1.

Таблица 24.1. Соответствие между Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и традиционной российской терминологией в систематике психогенных заболеваний

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

Реактивные психозы - группа благоприятных функциональных расстройств, обусловленных тяжелейшим эмоциональным стрессом, проявляющихся грубыми (психотического уровня) нарушениями психических функций и поведения, склонных к быстрому регрессу после прекращения действия психологической травмы. В исходе отмечают полное выздоровление.

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Точные данные о распространенности получить довольно

трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, но количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (таких как война, землетрясение, террористический акт и др.).

Клиническая картина

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы), и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы (реактивную депрессию и реактивный параноид) расстройства.

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового события, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких (катастрофы, кораблекрушения, пожара, убийства, актов жестокого насилия и др.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Возникают либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, реакция мнимой смерти), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, реакция бегства). И в том и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания с последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко становятся причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции становятся причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется.

Посттравматическое стрессовое расстройство¹ (посттравматический невроз) [F43.1] развивается лишь у части людей, перенесших трагические события (гибель семьи, потерю жилья и имущества, насилие, надругательство над идеалами). В этом случае возникают навязчивые воспоминания о перенесенном стрессе, расстройства сна (кошмарные сновидения, страх увидеть трагедию во сне), замкнутость, чувство внут-

¹ В России обозначают аббревиатурой ПТСР, в англоязычной литературе - PTSD (Posttraumatic Stress Disorder).

реннего оцепенения. По сути все перечисленные признаки типичны для депрессивной реакции. Так же как и при любой депрессии, пациенты испытывают невозможность получить удовольствие от чего-либо (ангедония). При этом люди не считают себя больными, отказываются от предлагаемой помощи, остро чувствуют непонимание со стороны окружающих, проявляют недоверие к врачам, поскольку считают, что их может понять только человек, перенесший такую же трагедию. Особенно тяжелые переживания отмечают у людей, которые не чувствуют поддержки и сочувствия со стороны общества, например, много случаев посттравматического стрессового расстройства было обнаружено у участников американского вторжения во Вьетнам и советских солдат, воевавших в Афганистане. Напротив, у людей, испытывающих гордость за свое участие в освобождении и защите Родины, редко возникают подобные расстройства.

Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации, реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод и др.). Пациенты видят, что могут лишиться свободы, средств к существованию, уважения общества, поддержки семьи. Как и другие истерические расстройства, эти психозы представляют собой функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности повышают риск возникновения истерических психозов. Клинические их проявления крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса: детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Описано несколько характерных вариантов истерических психозов.

Пуэрилизм ¹ проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу

От лат. puer - «дитя, мальчик».

коробочки как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция - мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоотве-ты). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и др. Обращают внимание на утрату тех навыков и знаний, которые настолько прочны, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глубоком органическом слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (фуга, транс, ступор) [F44.1- F44.3] возникает внезапно в связи со стрессовым событием, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмиру-ющую ситуацию. После психоза отмечают амнезию. Обычно присутствует нарушение ориентации: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетаются у данных больных с детскостью и дезориентацией. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Возможны галлюцинации. Впервые синдром описал С. Ганзер в 1898 г. у людей, оказавшихся в ситуации судебного разбирательства. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет синдром одичания, проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках, лакает еду из тарелки, воет, как волк, скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается редко, чаще наблюдают бредоподобные фантазии (см. в разделе 9.2 «Бред») в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Далее описаны варианты протрагированных (затяжных) реактивных состояний.

Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии, все пере-

живания тесно связаны с перенесенной психологической травмой. Обычно причинами реактивной депрессии бывают ситуации эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, которые могут отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливает остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают суть произошедшего. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Подобные состояния могут быть продолжительными, повышен риск суицида. При этом своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Больная 53 лет поступила в отделение интенсивной терапии в результате суицидальной попытки (приняла 50 таблеток амитриптилина). Была проведена своевременная дезинтоксикация. Когда опасность для жизни миновала, больная о себе сообщила следующее.

Родилась в Рязанской области, младшая из троих детей. Отец был работником горсовета, мать - домохозяйкой. Всегда была послушной и исполнительной, прилежно училась, очень много читала, любила литературу. После окончания школы поехала учиться в Москву. Поступила в педагогический вуз по специальности «русский язык и литература». В послевоенное время было очень трудно, не хватало еды, но училась с интересом, имела несколько близких подруг. На последнем курсе института вышла замуж за человека, который окончил тот же вуз 3 года назад. Поселилась в его квартире, пыталась наладить отношения с его матерью. Муж был вечно недоволен ею, утверждал, что она неправильно ведет себя со свекровью. Детей не было. Через 2 года он заявил, что любит другую. Вынуждена была уехать из его квартиры к подруге, развод не оформляла. Затем нашла себе работу в школе, где ей предоставили небольшую квартиру прямо в здании школы. Была очень довольна работой, часто ее ученики после уроков приходили к ней и проводили много времени у нее дома. Иногда перезванивались с мужем, он просил ее вернуться, но она не хотела. Проработала в школе 27 лет, до тех пор, пока не пришел новый директор, который решил поселить в ее квартире свою дочь. Директор подстроил все таким образом, что ее уволили и она вынуждена была освободить квартиру. Не знала, куда ей деваться. Муж, хотя и нехотя, разрешил ей жить у него, поскольку формально она оставалась его женой. Поселилась в комнате умершей свекрови, стала искать работу. Постоянно чувствовала обиду

и несправедливость, понимала, что в квартире мужа она всегда будет лишней. Периодически возникали мелкие бытовые ссоры. Плохо спала по ночам, похудела на 5 кг. По требованию подруги обратилась к врачу-психиатру. Врач назначил больной амитриптилин, однако вечером она приняла все таблетки сразу. При осмотре: не смотрит на собеседника, сожалеет, что ее спасли, ругает себя за то, что даже покончить с собой не смогла. Не хочет возвращаться в квартиру мужа. Утверждает, что она никому не нужна. Более мягко начинает вести себя в присутствии близкой подруги, плачет, просит у нее прощения.

После выписки устроилась на работу, сразу почувствовала себя лучше. Подала в суд иск на директора школы. Суд признал увольнение незаконным, и ей была выплачена заработная плата за тот срок, который она не работала. Через год муж внезапно скончался от сердечного приступа. Последующие 10 лет жила в квартире одна, сначала работала в школе, потом занималась репититорством. К психиатру более не обращалась.

В соответствим с МКБ-10 тяжелые психотические варианты реактивной депрессии обозначают как однократный депрессивный приступ [F32]. Менее тяжелые состояния подавленности, тесно связанные со стрессом, диагностируют как депрессивный невроз [F43.2].

Реактивный параноид [F23.31] - бредовый психоз, возникающий как реакция на эмоциональный стресс. В типичных случаях возникновению психоза способствует ситуация неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настичь человека в любой момент. Примерами таких ситуаций бывают пребывание в зоне военных действий, переезд в незнакомое место (например, в статусе беженца), работа финансовой комиссии, допрос по подозрению в соучастии в преступлении и др. Социальная изоляция и невозможность получить какую-либо информацию (например, в иноязычной среде) усиливают страх и растерянность пациентов. Возникающий бред соответствует имеющейся опасности, пациенты убеждены, что им грозит преследование и наказание, рассматривают случайные замечания окружающих как признак того, что они попали под подозрение, непонятные им иностранные слова незнакомцев понимают как намерение расправиться с ними. Сходное происхождение, вероятно, имеет бред у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуждают их между собой. Особенно часто реактивные параноиды развивались в военное время, в мирной обстановке они возникают очень редко.

Бред при реактивном параноиде обычно не систематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), из-

редка сочетается со слуховыми обманами. Идеи воздействия и психический автоматизм нехарактерны. Прогноз благоприятный, бред хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами), иногда исчезает без лечения, если пси-хотравмирующая ситуация разрешается. Несколько сложнее лечить данный психоз у пациентов с застревающим характером (см. табл. 3.2) или паранойяльных психопатов (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). Подозрительность и недостаток доверия к окружающим у данных пациентов на фоне тяжелой жизненной ситуации усиливаются и закрепляются в поведении (паранойяльное развитие личности).

Этиология и патогенез реактивных психозов

Эмоциональный стресс становится очевидной и основной причиной реактивных психозов, но остается не вполне ясно, почему в сходных ситуациях психозы развиваются лишь у небольшой доли потерпевших. Факторами, способствующими развитию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации (в том числе злоупотребление алкоголем).

Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа - аффективно-шоковые реакции, ситуация эмоциональной утраты - реактивную депрессию, неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем, - реактивные параноиды.

Большое значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложившаяся система жизненных ценностей. Можно проследить заметную корреляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (паранойяльными) чертами личности пациента, которые проявляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личности любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических людей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситуации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Аффективно-шоковые реакции чаще возникают у людей с преобладанием первой сигнальной системы (возбудимых, демонстративных). Предполагают, что психоз возникает, когда ущемляются наиболее

важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Кречмеру Э., 1927).

Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иногда такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику проводят по анамнестическим данным (например, при судебно-психиатри-ческой экспертизе). Несколько сложнее бывает установить правильный диагноз в случае затяжных психозов. Как известно, жизненные невзгоды могут провоцировать возникновение острых приступов эндогенных заболеваний (МДП и шизофрении), поэтому сам факт наличия психо-травмирующей ситуации еще не означает, что болезнь - последствие стресса.

Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада Ясперса. При реактивных психозах присутствует не только временная связь с психологической травмой, но и явное соответствие между сущностью травмирующего события и симптомами болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на болезненных переживаниях. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Возможность отвлечься от неприятных мыслей приносит больному кратковременное облегчение.

Напротив, при эндогенных заболеваниях удается проследить наследственную отягощенность, отмечается аутохтонный (независящий от актуальности переживаний) характер течения заболевания, заметна ритмичность (сезонность, периодичность) симптоматики. Симптомы эндогенного заболевания не отражают психотравмирующего события, часто вступают с ним в противоречие (например, мания на фоне усталости, религиозный бред на фоне семейного конфликта, ощущение воздействия на фоне финансового краха). Иногда больные и их родственники неверно передают последовательность событий. Иначе говоря, неприятное событие в действительности является не причиной, а следствием эндогенного заболевания и неправильного поведения больного (например, человек в психозе сам инициирует конфликты, ведет себя так, что провоцирует увольнение с работы или развод).

Следует учитывать, что реактивные психозы относятся к благоприятно протекающим функциональным расстройствам, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменения личности,

интеллектуально-мнестический дефект) следует рассматривать как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

Лечение реактивных психозов

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния у пациента, становятся психомоторное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов [диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг, бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназе-пама*) до 2 мг]. При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (рисперидон до 4 мг, галоперидол до 5 мг, хлорпромазин до 150 мг, левомепромазин до 75 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют организация спасения людей при бедствии и предотвращение паники.

Помощь больным с посттравматическим стрессовым расстройством должна быть специально организована. Лекарственные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептические препараты) в этом случае весьма эффективны, однако больные не всегда согласны принимать таблетки. Они настаивают на том, что лекарственные средства не могут вернуть им потерянных близких, что они не имеют права заглушать боль, которая послана им судьбой. Поскольку больные не желают сами обращаться за помощью, в случае крупных катастроф врачи должны выявлять (иногда в процессе подворного обхода) людей, нуждающихся в лечении. Доверия и сотрудничества у таких пациентов можно добиться в том случае, если удастся дать им выговориться, излить душу. Необходимо проявить талант слушателя.

Истерические психозы довольно хорошо лечат с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена, левомепромазина, ри-сперидона, сульпирида). Иногда применяют лекарственное расторма-живание (см. раздел 13.3).

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов (пароксетина, флувоксамина, амитриптилина, мир-тазапина, миансерина, агомелатина) и транквилизаторов (алпразолама, диазепама, лоразепама и др.). Параллельно проводят психотерапевтическое лечение. В первую очередь призывают больных высказаться, по-

жаловаться на ситуацию, «излить душу». Выслушивая больного, врач собирает важную информацию для разработки плана психотерапии. Если на фоне лекарственного лечения удается снять наиболее острые переживания (тревогу, безысходность, расстройства сна), переходят к рациональной (когнитивной) психотерапии. Больного призывают использовать логику в обсуждении собственных пессимистических утверждений, совместными усилиями пытаются выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориентировать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - лучше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирую-щим событием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антипсихотические (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования) средства. Из седативных препаратов можно использовать хлорпромазин, хлорпротиксен, сульпирид, клозапин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других используют галоперидол (до 10 мг/сут) и рисперидон (до 4 мг/сут). В дальнейшем также проводят психотерапию, способствующую поиску конструктивных путей преодоления травмирующей ситуации.

НЕВРОЗЫ

Неврозы - группа функциональных заболеваний, обусловленных продолжительным пребыванием в ситуации тяжелого внутри-личностного конфликта, проявляющихся исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой и нарушениями в соматове-гетативной сфере. При этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них. Течение неврозов длительное, но не прогредиентное, в исходе отмечают выздоровление или постоянное существование симптомов болезни (невротическое развитие личности).

Термин «невроз» применяют в медицине с XVIII в. (Куллен У., 1776), однако в различных психиатрических школах его трактовали по-своему. С развитием нозологического направления в психиатрии

этот термин все чаще употребляют для обозначения группы психогенных функциональных, благоприятно протекающих заболеваний с мягкой симптоматикой. В этом смысле от понятия «невроз» следует отличать термин «невротический уровень расстройств», указывающий на мягкие проявления болезни вне зависимости от ее природы (см. раздел 7.3).

Течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдают полное выздоровление. Однако нередко лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы поведения больных становятся привычными, меняется стиль жизни. Больные сживаются с неврозом, подстраивают свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоровления не наступает. Подобное хроническое болезненное состояние обозначают как невротическое развитие личности (см. раздел 3.4).

Поскольку соматовегетативные расстройства - почти обязательное проявление любого невроза, в прошлом предлагали выделять неврозы по органу, нарушения которого возникают: «кардионевроз», «ангионевроз», «невроз желудка», «невроз кишечника». Современные представления о патогенезе неврозов и клиническая практика показывают бессмысленность таких терминов, поскольку болезнь обусловлена в первую очередь психической дисфункцией, при этом собственно в органах очевидной патологии не находят.

В отечественной психиатрии обычно выделяют три варианта невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность состоянием своего здоровья свойственны больным с любым типом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматических расстройств принципиально различается при разных вариантах неврозов. Так, при истерии соматические расстройства формируются по механизму конверсии (подмена в сознании непереносимого психического переживания на телесное страдание). При обсессивно-фобическом неврозе жалобы больных отражают их страх и тревожные опасения. При неврастении соматические жалобы связаны с состоянием усталости и истощения. Также ограниченно применяют диагноз «депрессивный невроз», поскольку снижение настроения - важный симптом любого невроза, однако оно никогда на бывает столь выраженным, как при МДП.