Недостаточность трикуспидального клапана. Клиника, лабораторная и инструментальная диагностика.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (insufficientia valvulae tricuspidalis) - утолщение и сморщивание клапанных створок, утолщение и укорочение сухожильных нитей приводит к неполному закрытию клапаном правого предсердно-желудочкового отверстия во время систолы. Происходит обратный ток крови из правого желудочка в предсердие. Вначале правое предсердие гипертрофируется, вскоре происходит декомпенсация и дилатация правого предсердия. В период диастолы в правый желудочек попадает большее количество крови из предсердия, что в свою очередь приводит к гипертрофии желудочка, а затем к декомпенсации и дилатации правого желудочка. Правый желудочек не может откачивать всю кровь из большого круга кровообращения и возникает застой в большом круге кровообращения.

Органические пороки трехстворчатого клапана часто сочетаются с пороками митрального или аортального клапанов.

Причины абсолютной недостаточности трехстворчатого клапана – ревматический, инфекционный эндокардит (особенно у инъекционных наркоманов при внутривенном введении наркотиков).

Клиническая картина соответствует признакам правожелудочковой недостаточности. Характерны жалобы на тяжесть в области правого подреберья, диспепсические нарушения (тошнота, рвота), сонливость. Одышка при напряжении, слабость, сердцебиение, неопределенные боли в области сердца при движении.

Цианоз кожи особенно выражен на дистальных частях тела. Желтушный или оливковый оттенок кожи зависят от функционального нарушения печени вследствие длительного застоя и фиброза.

Венозный застой, особенно в венах шеи — самый заметный признак. Наблюдается выраженная систолическая пульсация яремных вен (положительный венный пульс).

Часто при увеличении живота вследствие асцита периферические отеки отсутствуют. Сердечный толчок - пульсация в нижней части грудины и пульсация гипертрофированного правого желудочка у мечевидного отростка. Определяется систолическое «кошачье мурлыканье» по правому краю грудины в четвертом-пятом межреберье.

Правая граница относительной сердечной тупости значительно смещена вправо, иногда до срединно-ключичной линии.

Первый тон на верхушке сердца ослаблен. Систолический шум мягкий, дующий слышен в нижней части грудины, усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Карвалло), проводится вдоль правого края грудины, в надчревную область, отличается непостоянством. Громкость II тона зависит от выраженности лёгочной гипертензии.

Венозное давление при трикуспидальной недостаточности всегда повышено.

Характерны значительное увеличение печени, пульсация в надчревной области, симптом "качелей" (пульсация печени в противофазе с пульсацией правого желудочка). Пальпаторно определяется пульсация печени. Значительное увеличение печени, рецидивирующее образование асцита при незначительных периферических отеках и отсутствии легочного застоя - основание предполагать органический порок трехстворчатого клапана.

ЭКГ: гипертрофия правого предсердия - увеличение зубца Р (Р – pulmonale) в отведениях II, aVF, V_1-3, правого желудочка – отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в III, аVF, V_1-2, глубокий зубец S в отведениях I, аVL, V_5-6, депрессия сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях III, аVF, V_1-2 и нарушение ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Эхокардиография: признаки уплотнения створок трехстворчатого клапана и обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие.

Хирургическое лечение недостаточности трехстворчатого клапана производится при тяжелых пороках. Протезирование трехстворчатого клапана производят редко. Обычно производят пластические операции на клапане - анулопластику (реконструкцию фиброзного кольца трёхстворчатого клапана).

Пациенты с органической недостаточностью трехстворчатого клапана умирают в более раннем возрасте, чем с другими приобретенными пороками сердца. Причины смерти - прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония.

126. Острый инфаркт миокарда. Клинические варианты заболевания. Лабораторная и инструментальная диагностика.

Инфаркт миокарда – это острый ишемический некроз сердечной мышцы вследствие несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда при длительном спазме коронарных артерий или их закупорке (тромбозе).

Различают крупноочаговый, трансмуральный (с зубцом Q, Q-myocardial infarction) и мелкоочаговый (без зубца Q, non-Q-myocardial infarction) инфаркт миокарда.

Локализация инфаркта миокарда: передняя, боковая, задняя стенка левого желудочка, межжелудочковая перегородка и сравнительно редко – правый желудочек.

Классификация клинических типов начала инфаркта миокарда (Тетельбаум, 1960):

1. Загрудинно-болевой (классический status anginosus) тип; 50%

2. Периферический тип; 25%

3. Абдоминальный тип; 5%

4. Церебральный тип; 10%

5. Безболевой тип; 10%

6. Аритмический тип.

7. Астматический тип.

8. Комбинированный тип

Формы периферического типа по локализации боли: леволопаточная, леворучная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная, гортанно-глоточная.

Абдоминальный тип по клиническим признакам похож: на острую брюшную катастрофу по типу прободной язвы, желудочного кровотечения, кишечной непроходимости; на картину воспалительного процесса в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит); заболевание пищевода.

 Церебральный тип - начало инфаркта миокарда в виде обморока, гипертонического криза, гемиплегии (инсульта), токсикоинфекции.

Безболевой тип - начало инфаркта миокарда тотальной сердечной недостаточности, коллапса.

Аритмический тип – при отсутствии болевого синдрома появляются преходящие аритмии.

Астматический тип – начало инфаркта миокарда с острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).