Пальпация печени. Методика выполнения. Диагностическое значение.

Пальпация печени ставит своей целью определение локализации ее нижнего края, его формы, консистенции и болезненности, а также установление характера поверхности пальпируемого органа.

Пальпация печени выполняется после перкуторного определения положения ее нижнего края по всем линиям.

Используется глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова.

Принцип пальпации печени по А.П. Образцову состоит в образовании из передней брюшной стенки на выдохе пальпирующими пальцами искусственного кармана, в который во время вдоха попадает печень своим передним краем. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, которые за время контакта с передним краем печени получают определенное тактильное ощущение.

Методика пальпации печени

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми ногами. Руки обычно располагаются вдоль туловища или укладываются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки в стороны на вдохе. Это способствует увеличению подвижности диафрагмы и печени в верхне-нижнем направлении, что важно для пальпации края печени на завершающем этапе пальпации.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного лицом к головному концу постели, причем стул должен быть примерно равной высоты с кроватью.

Первый момент – установка рук.

Применяются обе руки – бимануальная пальпация.

Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья со слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 3–5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени.

Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился спереди, т.е. на передней поверхности реберной дуги, а остальные пальцы (второй–пятый) располагались сзади. Этим мы стремимся ограничить подвижность грудной клетки во время вдоха при выполнении четвертого момента пальпации и усилить движение диафрагмы книзу.

Второй и третий моменты – образование искусственного кармана по В.П. Образцову.

Для этой цели необходимо на вдохе поверхностным движением оттянуть кожу вниз и образовать кожную складку. Затем на выдохе, когда наступает максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки, погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью.

Погружение пальпирующей руки вглубь живота для создания кармана осуществляется за одно дыхательное движение.

Четвертый момент – скольжение и пальпация нижнего края печени.

После погружения пальпирующей руки в брюшную полость и создания искусственного кармана по В.П. Образцову просят исследуемого медленно и глубоко вдохнуть.

Расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности увеличить свой объем за счет расширения правой половины грудной клетки, фиксированной левой рукой, оказывают давление на диафрагму и соответственно на печень. Печень, опускаясь вниз, доходит до препятствия, образованного исследующими пальцами. Под влиянием дальнейшего смещения вниз диафрагмы передний край печени скользит мимо пальпирующих пальцев, создавая тем самым момент пальпации.

Если ко времени окончания вдоха восприятия печеночного края получить не удалось, пальпацию печени следует повторить, переместив кончики пальцев правой руки вверх на 1–2 см. При повторном отрицательном результате пальпаторное исследование повторяют снова, устанавливая кончики пальцев каждый раз все выше. Неудачной в конечном итоге пальпация печени считается в том случае, когда правая рука в процессе исследования доходит до края реберной дуги. В этом случае ощупывание печени рекомендуется повторить с самого начала, установив кончики пальцев на 2–3 см ниже их первоначального местоположения.

Пальпацию печени легче проводить по правой окологрудинной линии, так как здесь нижний край печени располагается в нормальных условиях на 2 см ниже реберной дуги.

По правой срединно–ключичной линии он находится на уровне реберной дуги. Обнаружение печени ниже края реберной дуги указывает на увеличение или на опущение органа. В последнем случае соответственно смещена и верхняя граница печени, но обнаруживается это перкуторно.

Край неизмененной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный.

Значительное накопление жидкости в брюшной полости (асцит) нередко очень затрудняет проведение пальпации печени по В.П. Образцову. В этом случае можно попытаться обнаружить край печени при помощи толчкообразной пальпации. Для этой цели кончиками второго–пятого пальцев правой руки производят толчкообразные движения по передней брюшной стенке в глубь живота на уровне пупка между правыми срединно–ключичной и окологрудинной линиями. Не получив ответной реакции со стороны печени, исследование повторяют, передвигая пальпирующую руку снизу вверх по направлению к реберной дуге. Достигнув уровня печени, кончики пальцев наталкиваются на передний край, который отходит при толчке в глубину брюшной полости, а затем возвращается, слегка ударяя в ответ по концевым фалангам пальпирующей руки (симптом "плавающей льдинки"). В некоторых случаях толчкообразная пальпация дает положительный результат не в лежачем положении больного, а в стоячем. Это связано с тем, что размах колебательных движений печени в этом случае больше и ответная реакция со стороны увеличенной и уплотненной печени воспринимается более четко.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности исследуемого органа, так и физических свойств его нижнего края.

Новообразования печени приводят к общему, хотя и неравномерному, увеличению печени. Вначале появление отдельных узлов приводит к очаговому ее увеличению, как и при эхинококкозе. В этих случаях наблюдается бугристость ее поверхности, неровность и уплотнение ее переднего края.

 Небольшое уплотнение края печени определяется при острых и хронических гепатитах.

Развитие соединительной ткани в печени при циррозе способствует значительному уплотнению края печени.

Особенно резкая плотность (деревянная) отмечается при раковом и амилоидном перерождении печени. В последнем случае передний край обычно закругленный, как это бывает еще при жировом гепатозе.

Для цирроза характерен острый край печени.

Болезненность печени при пальпации появляется при застойных и воспалительных процессах в печени.

Уменьшенную печень обычно не удается пальпировать.

42. Перкуссия селезенки. Методика определения границ абсолютной тупости. Диагностическое значение.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом, передне–заднем направлении, следуя параллельно X ребру.