Субъективное Исследование пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Жалобы. Анамнез заболевания, жизни. Диагностическое значение.

Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры. Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания сопровождаются болями, уточнение и характер болей способствует постановке диагноза. Острые, сильные боли характерны для обострения или острого хронического холецистита и ЖКБ. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то более вероятна возможность ЖКБ, если на фоне какойлибо инфекции (грипп, ангина) – то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация по всему подреберью – о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и ЖКБ более характерна приступообразная боль, тогда как для остальных заболеваний – постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию. Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке боли более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину – в область лопатки (рис. 3). Иррадиация не специфична и не может служить методом дифференциации заболеваний печени между собой. Боль при заболевании печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а при заболевании желчных путей – воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря или его протоков либо их спазмом.

Желтуха – нередкая жалоба больных, может возникнуть при всех вышеуказанных заболеваниях. Наиболее часто наблюдается при остром вирусном гепатите, затем при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при ЖКБ, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей. Нередко встречается при билиарном или холестатическом гепатите или циррозе печени когда имеется обширное воспаление внутрипеченочных ходов. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о ЖКБ или холецистите. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного здоровья, тогда как при хронических гепатитах - на фоне болей и других признаков гепатита и может повторяться неоднократно. Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите – это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина. Кроме того больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и приводит к желтухе. При механической желтухе затруднен отток желчи, вследствие этого резко повышается резко повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, билирубин ретроградно – из желчных путей в синусоиды – попадает в кровь и появляется желтуха. При хронической гепатитах и циррозе имеют место смешанные факторы – гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных путях с явлениями застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь.      Кожный зуд – нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению.

Увеличение живота – может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и появления асцита. Портальная гипертония может иметь и другой генез – сдавление воротной вены опухолью или другим образованием еще до входа в печень (подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок).

Желудочно-кишечный дискомфорт – потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и др. Это - чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какоголибо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер, - это нередко признак начинающегося цирроза печени, возможного скорого появления асцита.

Истощение – нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов обмена в главнейшей железе пищеварительного тракта.

Повышение температуры – больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (биллиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации. Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера – слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др.

Anamnesis morbi При выяснении истории развития настоящего заболевания можно уточнить картину начала болезни: когда заболел, с чего началось заболевание - с болей с последующим развитием желтухи(механическая желтуха) или с появления темной мочи, недомогания, а затем развилась желтуха (вирусный гепатит); не повторялась ли желтуха несколько раз (механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). Очень важен вопрос о том, не перенес ли больной в прошлом желтуху. Иногда последняя протекает в легкой форме, и только настойчивый опрос с привлечением родственников может уточнить ответ. Подробно следует выяснить сведения о проводившемся лечении, переносимости лекарств, собрать аллергологический анамнез.

Anamnesis vitae История жизни должна изучаться с точки зрения выявления факторов риска и причин, которые могли бы привести к заболеванию печени или желчных путей. Очень важным фактором риска является алкоголизм. Длительный алкоголизм является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени; кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, развитию циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об алкоголизме – очень щепетильный момент. При расспросе в палате, в присутствии больных, опрашиваемый нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в соответствующей обстановке можно получить точны данные. Нужно выяснить, сколько алкоголя употребляет больной, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко ценные данные можно получить от родственников больного. Большое внимание должно быть уделено выявлению характера питания больного. Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате неполноценного, несбалансированного питания. Преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). Неполноценность питания играет роль также в развитии алкогольного гепатита. Следует уточнить наличие ожирения: холециститы чаще следует ожидать у полных людей, а желчнокаменную болезнь – у любящих жирную, преимущественно мясную пищу. Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами). Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что холециститы, ЖКБ чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. Здесь играют роль выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и ЖКБ у родителей (предрасположение к ЖКБ)