Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность)

Нарушение внутрисердечной гемодинамики при этом пороке связано с неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы. Возникает обратный ток крови через не полностью закрытые створки митрального клапана из левого желудочка в левое предсердие во время систолы сердца.

Компенсация этого порока происходит за счет дилатации полости и гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия. Мощный левый желудочек достаточно длительное время способен удовлетворительно сохранять сократительную функцию. При снижении сократимости левых отделов сердца развивается венозный застой в малом круге кровообращения. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Китаева) – и уменьшение притока крови в легкие. Таким образом, уменьшается давление в легочных капиллярах и предотвращается пропотевание плазмы крови в просвет альвеол (развитие отека легких). Повышение давления в легочной артерии достаточно, чтобы вызвать гипертрофию правого желудочка, а затем при его дилатации и гипертрофию правого предсердия.

Клиническая картина митральной недостаточности зависит от стадии развития порока и его компенсации.

В стадии компенсации митральной недостаточности субъективных ощущений обычно нет. Порок выявляется случайно.

Жалобы у больных появляются при включении в компенсаторные процессы левого желудочка и левого предсердия их гипертрофии и тоногенной дилатации.

Характерны жалобы на ноющие, колющие или давящие боли в области сердца, сердцебиение и одышку, которые появляются или нарастают во время физической нагрузки, долго сохраняясь после ее прекращения. Иногда больные отмечают перебои в работе сердца, а при появлении застоя в малом круге кровообращения – кашель с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови.

При снижении сократительной функции правого желудочка и предсердия появляются жалобы на чувство тяжести, ноющие, тупые (распирающие) боли в правом подреберье, отеки на ногах.

При общем осмотре вначале патологических изменений нет.

При декомпенсации порока - вынужденное положение ортопноэ, акроцианоз, пастозность или отечность стоп и голеней.

Выявляется усиленная пульсация верхушечного толчка. Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий, резистентный. При ослаблении сократительной способности миокарда он имеет сниженную резистентность.

Смещены левая и верхняя границы относительной тупости сердца. 

Пульс и артериальное давление не изменяются.

Аускультация сердца: ослабление или полное исчезновение I тона на верхушке, там же – систолический шум, тесно связанный с I тоном. Тембр шума различный – иногда мягкий, дующий или резкий, грубый. Лучше всего шум выслушивается в горизонтальном положении больного, в положении на левом боку на выдохе после предварительной физической нагрузки. Систолический шум при митральной недостаточности хорошо приводится в подмышечную ямку, в точку Боткина-Эрба.

При повышении давления в легочной артерии выслушивается акцент и расщепление II тона над легочной артерией.

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка – отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрессия сегмента ST, зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL, V5–6. Признаки гипертрофии левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, двугорбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V5–6.

Эхокардиография: отсутствие систолического смыкания створок митрального клапана, гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия. На более поздних этапах присоединяются изменения правого желудочка и правого предсердия.