Пальпация почек и мочеточниковых точек. Методика пальпации. Диагностическое значение. Аускультация почечных артерий. Диагностическое значение.

Ощупывание передней поверхности живота и поясничной области в ряде случаев дает возможность определить наличие болевых точек, связанных с поражением почек и мочевыделительных путей – мочеточниковые точки

3 пары передних мочеточниковых точек:

● подреберные – у переднего конца X ребра,

● верхние мочеточниковые – у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка

● средние мочеточниковые – на месте пересечения l.biiliaca с вертикальными линиями, проведенными через spina ossis pubis.

2 пары задних мочеточниковых точек:

● реберно–позвоночниковые – в углу, образованном нижнем краем XII ребра и позвоночником,

● реберно–поясничные – на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра.

 Давление в этих точках, в норме обычно безболезненное, становится резко чувствительным при пиелонефрите, паранефрите, мочекаменной болезни, опухолевом и туберкулезном поражении почек.

1. Пальпация почек  проводится методом глубокой скользящей методической пальпации В.П. Образцова. В норме почки не пальпируются. Почки пальпируются при их опущении или увеличении.

Пальпация почек должна производиться в вертикальном (по С.П.Боткину) и горизонтальном (по В.П.Образцову) положениях исследуемого. Пальпация почек в вертикальном положении больного особенно ценна для выявления нефроптоза (опущение почки ), особенно в случаях небольшого их смещения. В лежачем положении почка возвращается в свое ложе и никакие глубокие дыхательные движения диафрагмы не в состоянии заставить ее сместиться вниз настолько, чтобы она стала доступной пальпации.

Первый момент пальпации – установка рук. Ощупывание почек в горизонтальном положении исследуемого, так же как и в вертикальном положении, производится двумя руками, т.е. бимануально. Левую руку при этом подводят снизу под поясницу, а правую укладывают на область соответствующего фланка таким образом, чтобы кончики согнутых пальцев находились на 3-5 см ниже края реберной дуги. Направление левой руки при пальпации почек горизонтальное, правой – почти вертикальное, с небольшим разворотом тыла кисти кнаружи. Это объясняется несколько косым положением почек, нижние полюса которых дальше отстоят от позвоночника, нежели верхние.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки кверху.

Третий момент – постепенное погружение правой руки вглубь живота на выдохе, когда наступает максимальное расслабление мышц брюшного пресса. Достигнуть задней брюшной стенки кончиками пальцев обычно удается за 2–3 выдоха. Левая рука при этом активно помогает правой, поднимая кпереди поясничную область и приближая почку к пальцам пальпирующей руки.

Четвертый момент – ощупывание почки. При сближении обеих рук больного просят сделать глубокий вдох, во время которого почка опускается вниз и подходит под пальцы правой руки. После этого кончики пальцев начинают скользить сверху вниз, производя оценку основных физических свойств пальпируемого органа. Во время выдоха, используя расслабление мускулатуры передней брюшной стенки, правую руку погружают в глубь живота и чуть кверху, т.е. навстречу левой руке, стремясь сблизить обе руки насколько это представляется возможным. Дойдя до задней брюшной стенки, правой рукой совершают небольшое скользящее движение книзу. Иногда прощупывание почки представляется возможным только благодаря применению особого способа – баллотирования: к вышеописанным приемам обычного бимануального исследования добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой руки навстречу правой и наоборот. При значительном увеличении почки или ее опущении мы сразу же наталкиваемся на нее, а в момент движения правой рукой вниз соскальзываем с ее нижнего полюса. В начальных стадиях заболевания пальпация на глубоком выдохе получается отрицательной, т.е. мы ничего не ощущаем, но зато на вдохе нижний полюс достигает места соприкосновения обеих рук исследующего, и кончики пальцев правой руки получают четкое пальпаторное ощущение от этого полюса. Для лучшего ощупывания почек в вертикальном положении больного можно чуть-чуть наклонить его туловище вперед.