Осмотр и пальпация периферических вен (яремные, вены передней брюшной стенки, вены верхних и нижних конечностей). Методика исследования венного пульса. Диагностическое значение.

У здорового человека небольшая пульсация яремных вен может быть видна, только когда он находится в горизонтальном положнии, ввертикальном положении она исчезает. Лучше всего пульсация видна при расслаблении мышц шеи и направлении света по касательной к поверхно­сти кожи.

Отрицательный венный пульс - наблюдается на шее, когда во время систолического расширения артерий яремные вены спадаются.Деятельность сердца вызывает ритмичное замедление тока крови в яремной вене во время систолы предсердий и ускорение его во время диа­

столы предсердий, совпадающей с систолой желудочков. Замедление тока

ведет к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение - к их спадению.Наблюдается отрицательный венный пульс яремных вен при аортальной недостаточности, при тиреотоксикозе, вследствие изменения кровенаполнения артерий при резких перепадах артериального давления.

Положительный венный пульс - вены расширяются одновременно с появлением артериальной пульсовой волны. Выявляется он на яремных венах при недостаточности трехстворчатого клапана. При этом пороке в систолу желудочков обратная волна крови из правого желудочка в правое предсердие задерживает отток крови из вен в предсердия.

Местный венозный застой вызывается сдавливанием вены снаружи (опухолью, рубцами), или ее закупоркой изнутри (тромбом). При этом имеет место расширение венозных коллатералей, а в той области, из которой по соответствующей вене оттекает кровь, - появление отечности.При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются

вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища. Набухание и расширение шейных вен в вертикальном положении пациента наблюдается при слипчивом перикардите, эмфиземе легких, пневмоторак­се, сдавлении верхней полой вены опухолью средостения или аневризмой аорты, тромбозе верхней полой вены.

31. Артериальное давление. Правила измерения артериального давления по рекомендациям ВОЗ. Категории нормального артериального давления. Диагностическое значение.

производится с использованием сфигмоманометра аускультативным методом Н.С.Короткова.

Исследование проводится на плечевой и бедренной артериях. Измерение давления на височной артерии производится для выявления изолированной гипертензии сосудов головного мозга. На бедренной артерии давление измеряется для выявления коарктации аорты.

 

Основные правила техники измерения артериального давления

- для измерения следует использовать откалиброванный прибор, производить его метрологический контроль не реже, чем раз в полгода;

- в течение 1 часа перед измерением артериального давления пациент не должен курить и употреблять коф е;

- измерение артериального давления выполняется не менее 2 раз с интервалом не менее минуты. При различии более 5мм рт.ст.и или выраженной аритмии необходимо дополнительное измерение артериального давления. Оценивают среднее значение двух измерений

- при первом посещении измерение артериального давления производится на обеих руках, различие при этом должно составлять не более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному давлению и эту руку следует использовать для последующих измерений артериального давления;

 

измерение производится в спокойных условиях после не менее 5 минут отдыха, пациент сидит на стуле, опираясь на спину, не перекрещивая ноги;

- размер манжеты должен соответствовать размеру плеча: охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины. Для руки окружностью более 50 см и детской руки нужны специальные манжеты;

- середина манжеты должна находиться над плечевой артерией и нижний край ее - на 2,5 см выше локтевой ямки, плотность наложения манжеты - между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец;

- рука лежит в расслабленном состоянии на столе, так что середина манжеты должна находиться на уровне четвертого межреберья в положении сидя  (на уровне средней подмышечной линии в положении лежа);

- воронка стетоскопа должна плотно, но не сдавливая, прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (медиальный край локтевой ямки) и не должна касаться манжеты и трубок;

- нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание – медленным (2мм рт.ст. в 1 секунду);

- у пожилых людей и больных сахарным диабетом необходимо измерять артериальное давление в положении лежа и стоя, так как у них высока вероятность ортостатической гипотонии.

 

Измерение артериального давления по методу Короткова Н.С.

Перед измерением артериального давления в плечевой артерии следует установить максимальное давление накачивания воздуха в манжете пальпаторным методом. Это особенно важно при очень высоком артериальном давлении, так как в этом случае может наблюдаться аускультативный провал (исчезновение тонов на период до 40 мм рт.ст.). Определив пульс на лучевой артерии, производят быстрое нагнетание воздуха в манжетку до 60 мм рт.ст., затем медленное - на каждые 10 мм рт.ст. до исчезновения пульса. Скачивается воздух медленно до появления пульса на лучевой артерии. Значения исчезновения и появления пульса находятся в пределах 10 мм рт.ст. друг от друга.

  При измерении артериального давления нагнетание воздуха в манжетку производится до цифр, при которых исчез пульс плюс 30-40 мм рт.ст.

воздух из манжетки медленно выпускается и отмечается появление тонов, определяемых при помощи стетофонендоскопа над областью локтевой ямки.  Это первая фаза тонов по Короткову и начало этой фазы соответствует систолическому артериальному давлению.

Дальнейшее скачивание воздуха из манжетки уменьшает ее давление на плечевую артерию, просвет которой постепенно увеличивается. Аускультативно это проявляется появлением шума и обозначается как II фаза шумов по Короткову.

По мере выхода воздуха из манжетки просвет плечевой артерии больше увеличивается, и в это время шумы сменяются тонами, вначале более громкими (III фаза громких тонов по Короткову), затем более тихими (IV фаза тихих тонов по Короткову).

Когда плечевая артерия полностью освобождается от давления манжеты при выходе из нее воздуха, тоны пропадают, что соответствует диастолическому давлению. Исчезновение тонов трактуется как V фаза по Короткову.

Феномен «бесконечного тона» - продолжение тонов до нуля, регистрируется у пациентов с большим сердечным выбросом (у беременных, при лихорадке, анемии, аортальной недостаточности). В этом случае значению диастолического давления соответствует начало IV фазы Короткова.

Пульсовое давление - разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме равно 40 – 50 мм рт.ст.

Увеличение наблюдается при

● недостаточности клапанов аорты,

● атеросклерозе аорты

● гипертиреозе

Уменьшение за счет снижения систолического при неизменном диастолическом

● обусловлено ослаблением сократимости желудочков

Повышение диастолического давления, приводящее к уменьшению пульсового, свидетельствует о повышении тонуса артериол.

У пожилых (после 80 лет - 26% случаев) возможен феномен псевдогипертонии – завышение цифр артериального давления из-за утолщения и кальцификации плечевых артерий. При этом могут наблюдаться симптомы гипотонии на фоне антигипертензивной терапии и давление на ногах ниже давления на руках.

Для определения псевдогипертонии у пожилых людей используют прием Ослера. Проба считается положительной, если после накачивания манжеты выше предполагаемого значения систолического артериального давления пульс на лучевой артерии все еще пальпируется. Следует произвести измерение систолического артериального давления пальпаторным методом.

Артериальное давление на бедре определяется аналогично измерению на плече. Пациент находится в положении лежа на животе. Манжета накладывается на бедро, выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Артериальное давление, измеренное на бедре, должно быть выше давления, измеренного на плече. Соотношение изменяется при коарктации аорты.

категории артериального давления:

1. Нормальное от 100/60 мм рт.ст. до 139/89 мм рт.ст.:

● оптимальное – от 100/60 мм рт.ст. до 120/80 мм рт.ст.,

● нормальное – от 121/81 мм рт.ст. до 129/84 мм рт.ст.,

● высокое нормальное – от 130/85 мм рт.ст. до 139/89 мм рт.ст.

2. Артериальная гипертония:

● I степень – от 140/90 мм рт.ст. до 159/99 мм рт.ст

● II степень – от 160/100 мм рт.ст.до 179/109мм рт.ст.

● III степень – от 180/110 мм рт.ст.

3. Артериальная гипотония - приартериальном давлении ниже 100/60 мм рт.ст.

  «изолированная офисная» артериальная гипертония (на приеме у врача артериальное давление всегда повышено, а вне клиники артериальное давление в течение суток нормальное)

«Эффект белого халата» (повышение артериального давления при офисном измерении у лиц как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертонией)

При выявлении офисной артериальной гипертонии больному целесообразно произвести суточное мониторирование артериального давления. Это также показано при необычной вариабельности артериального давления во время одного или нескольких посещений врача, при наличии симптомов гипотонии и при резистентности артериальной гипертонии к медикаментозной терапии.