Мдк 02. 01. «соматические заболевания, отравления и беременность»

ГБПОУ  РД

«Дагестанский базовый медицинский колледж имени Р.П.Аскерханова»

КУРС ЛЕКЦИЙ

МДК 02.01. «СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОТРАВЛЕНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

ПМ 02

 («МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БЕРЕМЕННЫМ И ДЕТЯМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ОТРАВЛЕНИЯХ И ТРАВМАХ»)

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ: 31.02.02 «АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО»

(ТЕРАПИЯ)

 

 

Г.

Курс лекций профессионального модуля 02 разработан на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее – ФГОС) по профессиям начального профессионального образования (далее – НПО) специальность «акушерское дело» 31.02.02.

      

Организация-разработчик: ГБПОУ РД «Дагестанский базовый медицинский колледж имени Р.П.Аскерханова»

Разработчик: Гасанова А.А. преподаватель терапии ДБМК.

 

Курс лекций пересмотрен и утвержден Экспертным советом ГБПОУ РД «ДБМК»

Протокол № 10 от 05.04.2016 г.

В медицинской науке есть много проблем, для решения которых необходимы условия представителей нескольких специальностей, в первую очередь это касается проблемы экстрагенитальной патологии у беременных женщин. Чтобы решить вопрос о допустимости беременности с заболеваниями   сердца или сосудов кардиолог или терапевт должен хорошо знать физиологические изменения гемодинамики, обусловленные беременностью, особенности патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, особенности течения этих заболеваний при беременности и влияние их на беременность.

Совместно с акушером терапевт должен определить тактику ведения беременных с  экстрагенитальной патологией, должен уметь избрать эффективные, но в то же время безвредные для матери и плода методы обследования и лечения. Терапевт, кардиолог вместе с акушером-гинекологом должны помочь женщине, которой в связи   с тяжелым сердечно - сосудистым заболеванием нельзя иметь беременность, в выборе рационального способа контрацепции.

В связи с беременностью возникает много проблем, и акушерка, ведя сестринский процесс, должна выявить их и решать вместе с беременной, мужем, семьей беременной, родственниками.

Акушерка, выявляя проблемы, ставит перед собой цели, намечает план действий и обязательно следит за результатом. Для планирования и осуществления ухода за беременными, роженицами и родильницами в своей практике акушерка пользуется моделями В.Хендерсен, основной идеей которой является сестринская помощь при нарушении 14 фундаментальных потребностей человека. Участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода является необходимым условием модели; модель Д.Орэм – недостаточность самоухода. Цель модели - обеспечить самоуход. Три системы помощи: полностью компенсирующая, частично компенсирующая, консультативная (обучающая). Оценка качества ухода – возможность пациента/семьи осуществлять самоуход.

Модель М.Аллен – поиск и накопление информации о сохранении и укреплении здоровья. Объект модели – семья, личность. Четыре основополагающих понятия теории М. Аллен: здоровье, семья/личность, окружающая среда, сестринское дело.

 

 

Тема№3 Дополнительные методы обследования пациентов

 

Лабораторные исследования – одна из важнейших частей комплексного обследования больного, оказывают неоценимую помощь в постановке диагноза и имеют решающее значение.  

К лабораторным исследованиям относятся:

- исследование мокроты;

- исследование крови;

- исследование мочи;

- исследование желудочного содержимого;

- исследование дуоденального содержимого;

- исследование кала.

Функциональная диагностика

Пневмотахометрия – измерение «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе, помогает оценить проходимость бронхиальных воздухоносных путей.

Пневмотахография – изменение объёмов скорости и давления, возникающих при дыхании в любой точке воздушного потока при вдохе и выдохе.

 

Органов пищеварения

 

При беременности

Нередко в начале беременности изменяется аппетит, появляется тошнота, рвота, извращение вкуса. После 3-х месяцев беременности все эти явления обычно проходят. В конце беременности может быть запор, поскольку кишечник отодвигается кверху, и смещается в сторону беременной маткой.

Печень выполняет повышенную функцию в связи с обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, которые наступают в организм матери.

Желудок

Расспрос. Тщательно собранные жалобы с детализацией каждой из них значительно облегчают процесс диагностики заболеваний системы пищеварения. Важные симптомы: нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боль в подложечной области, кровотечение. Все эти симптомы, кроме боли и кровотечения, объединяются в группу симптомов, так называемых диспепсических (диспепсический синдром).

Анамнез. Необходимо выяснить характер питания пациента. Нерегулярное питание – одна из причин заболевания желудка. Имеет значение информация об условиях труда, профессиональных вредностях, вредных привычках(алкоголизм, курение, наркомания). Анамнестическое изучение наследственности помогает предположении диагноза. Особенно важно выяснить онкологические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у близких родственников.

Осмотр. При общем осмотре обращается внимание на значительное, вплоть до кахексии, исхудание, которое встречается при раке желудка. Обращается внимание на внешние признаки: серо – бледный цвет лица, «обречённый» взгляд, исхудание. О таком виде пациента говорят как об онкологическом. При осмотре полости рта обращают внимание на наличие кариозных зубов, на отсутствие зубов, что препятствует тщательному пережёвыванию пищи. Много информации можно получить, осматривая язык. При язвенной болезни – чистый и влажный, при остром гастрите – обложенный серо – белым налётом, плохо пахнущим; при остром животе, перитоните – сухой язык; при раке желудка, хроническом гастрите с секреторной недостаточностью – язык атрофический со сглаженными сосочками.

При осмотре живота у истощённых людей можно увидеть контуры и перистальтику желудка. Иногда у сильно истощённых людей можно увидеть опухоль желудка.

Пальпация. Начинают пальпацию с поверхностной, ориентировочной пальпации, с помощью которой определяют болезненность в эпигастральной области, раздражение брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга), расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии, наличие мышечной защиты, напряжение брюшной стенки желудка. Глубокая пальпация проводится по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско. Пальпация желудка позволяет обнаружить опухоли привратника, большой и малой кривизны и передней стенки живота.

Перкуссия. Перкуторно над желудком определяют тимпанический звук, который по тембру несколько отличается от тимпанита над кишечником. Шум плеска – результат использования своеобразного способа перкуссии. У здоровых людей шум плеска слышится только после еды. Если он слышится через 7-8 часов после последнего приёма пищи, то это указывает на опущение желудка при стенозе привратника.

Аускультация практического значения не имеет. Могут быть слышны перистальтические шумы.

Кишечник

Расспрос. Основные жалобы при заболеваниях кишечника: боли в животе(характер, локализация, периодичность, связь с едой и др.), метеоризм, урчание, понос(характер стула), запор, кишечное кровотечение и т.д.

Анамнез. Необходимо тщательно расспросить пациента о характере его питания с раннего детства до настоящего заболевания, об интоксикациях, аллергических реакциях, переносимости продуктов питания, соблюдаются ли часы приёма пищи, употребляет ли алкоголь, курит ли, принимал ли длительно антибиотики, препараты железа, дигиталис.

Осмотр. При длительно существующем нарушении всасывания питательных веществ (хронический энтерит) наблюдается исхудания вплоть до полного истощения (кахексия).

Сухость, бледность кожи и слизистых оболочек появляются вследствие нарушения всасывания железа и развития анемии. Трещины губ (заеды) - признак гиповитаминоза при нарушении всасывания витаминов.  Язык может быть малиновым со сглаженными сосочками (дефицит витамина В₁₂).

Дёсны могут быть рыхлыми, кровоточащими (дефицит витамина С).

При осмотре живота обращается внимания на его конфигурацию. Обнаруженные на коже передней стенки живота рубцы помогают установить причину заболевания.  

Пальпация. Пальпация является важнейшим методом диагностики заболеваний кишечника. Начинается пальпация с поверхностной ориентировочной пальпации, с помощью которой определяют раздражение брюшины (симптом Щёткина), грыжевые выпячивания, расхождение мышц живота и т.д., затем проводится глубокая скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско.

Перкуссия. Над кишечникомопределяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация. Аускультация даёт возможность исследовать двигательную функцию кишечника. При механической непроходимости кишечника перистальтика звонкая, а при прободении язвы с вторичным параличом кишечника в животе наступает так называемая «гробовая тишина». При фибринозном перитоните можно услышать шум трения брюшины.

Поджелудочная железа

Расспрос. Выявляются жалобы. К основным жалобам пациентов с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся: боли (характер, связь с приёмом пищи, иррадиация); тошнота, рвота, общая слабость, желтуха, диспепсические явления, жажда, обмороки, головокружения, исхудание.

Анамнез. Расспрашивая пациента, особое внимание уделяют характеру питания пациента, выявляя злоупотребление жирной пищей, нарушение кратности приёма пищи. Не меньшее значение имеет выявление алкоголизма, наркомании. Выясняется перенесенный холецистит, который часто осложняется реактивным панкреатитом.

Осмотр. Общим осмотром выявляется исхудание, иногда доходящее до истощения, желтуха со следами расчёсов и геморрагий, бледность кожи с участками цианоза (мраморный вид) при остром панкреатите, сухость и снижение тургора кожи при хроническом панкреатите. Язык при остром панкреатите обычно сухой, обложен, с отпечатками зубов по краям, также наблюдается вздутие живота (метеоризм).

Пальпация. При поверхностной пальпации пациента с острым панкреатитом отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области, иногда в области левого подреберья. Может быть положительным симптом Щёткина. У многих больных можно выявить зоны кожной гиперальгезии в сегменте Д VII-X.

Глубокая пальпация поджелудочной железы очень сложна. Прощупывание проводят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка.

Перкуссия. Над областью поджелудочной железы можно выявить притуплённо-тимпанический звук или тупой в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при кистах или опухолях.

Расспрос

Нередко основными жалобами больных является общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения. Повышение температуры может быть при гемолитических анемиях вследствие пирогенного воздействия продуктов распада продуктов эритроцитов, а также при лейкозах, особенно при лейкемических формах. Нередко присоединяются септические осложнения в виде некротических ангин, гингивитов, стоматитов. Для лимфогранулематоза характерна волнообразная лихорадка, с постепенными на протяжении 8-15 дней подъёмами, а затем падениями температуры. Типичным для заболеваний крови является геморрагический синдром, который характеризуется наклонностью к носовым, желудочно-кишечным, почечным, маточным кровотечениям, а также появлением геморрагических высыпаний на коже в виде мелкоточечных элементов - петехий и синяков (экхимозов). Кожный зуд может предшествовать появлению развёрнутых клинических симптомов, что особенно характерно для лимфогранулематоза, гематосарком, эритремии.

Боли в костях, главным образом в плоских, типичны для острого лейкоза. Боли в костях и патологические переломы характерны для миеломной болезни.

Ряд симптомов связан с увеличением печени и селезёнки. Беспокоят боли в правом или левом подреберье. Боли могут быть тупые, сильные острые боли возникают при инфаркте селезёнки, при её разрыве, при перисплените.

При анемиях, в частности железодефицитных и хлорозе, возникают извращения вкуса: больные едят мел, глину, землю (геофагия). Могут быть нарушения обоняния: больные любят вдыхать пары бензина, эфира и других пахучих веществ.

Больной может заметить увеличение лимфоузлов и с этой жалобой обратиться к врачу. Чувство жжения в кончике языка и по его краям наступает периодически и нередко достигает такой степени, что затрудняются приёмы острой и горячей пищи. Эти ощущения связаны с воспалительными изменениями в слизистой оболочке языка (гунтеровский глоссит), что является типичным признаком В-12-фолиево-дефицитной анемии.

Анамнез жизни

Следует выяснить из анамнеза жизни больного, не встречался ли больной с профессиональными вредностями: работа с бензолом, солями ртути, свинцом, фосфором, что может вызвать агранулоцитоз; Выяснить наличие лучевых воздействий (острый лейкоз, хронический миелолейкоз). Некоторые заболевания крови типа гемофилии и гемолитической анемии могут передаваться по наследству, В развитии анемии играют роль кровотечения, хронические заболевания внутренних органов. Приём лекарственных препаратов, в частности левомицетина, пирамидона и бутадиона может способствовать развитию агранулоцитоза.

Осмотр больного

Состояние больного может быть разной степени тяжести, хотя, как правило, при выраженной стадии патологического процесса оно оценивается как тяжёлое. Нарушение сознания может быть кратковременным в виде обморока, в результате, например, острой кровопотери. Стойкое нарушение мозгового кровообращения отмечается при кровоизлияниях в мозг при гемофилии, геморрагических диатезах. В терминальной стадии заболеваний, в частности лейкозов, имеет место потеря сознания.

При осмотре можно выявить изменение окраски кожных покровов и слизистых, что типично для анемий. При остром малокровии вследствие кровопотери бледность кожи развивается быстро. При хлорозе наблюдается бледность кожи с зеленоватым оттенком. При гемолитической анемии отмечается желтушный оттенок кожи, также как и при В-12-фолиево-дефицитной анемии. При эритремии кожа приобретает вишнёво-красный оттенок за счёт увеличения содержания эритроцитов и гемоглобина.

При наличии геморрагического синдрома на коже при осмотре можно отметить появление мелкоточечных кровоизлияний - петехий. В отличие от розеол - пятен розового цвета, круглых, 2-3 мм в диаметре - петехии не исчезают от давления пальцем или от растяжений кожи. Значительно чаще образуются более крупные кровоизлияния в кожу в виде пятен различной величины и формы, имеющих различную (в зависимости от давности) окраску - багрово-красную, синюю, жёлтую, зелёную. Геморрагии чаще появляются на нижних конечностях, но могут располагаться и на верхних конечностях, грудь, живот и спину. На лице, ладонях и подошвах они отмечаются редко. При обилии геморрагий, например, при болезни Верльгофа кожа приобретает характерный пятнистый вид - "шкура леопарда". Образование гематом и кровоизлияний в суставы, особенно в коленные, локтевые, тазобедренные типично для гемофилии. 

При дефиците железа у больных отмечаются изменения волос, ногтей. Так, характерен симптом койлонихии - вогнутые ногти. Ногти бывают ломкими, покрываются продольными и поперечными трещинами и часто уплощаются. Кроме того, на коже могут быть различные высыпания, а также специфические лейкемические инфильтраты кожи - лейкемиды.

Пальпация позволяет обнаружить увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. При описании лимфоузлов надо отмечать их плотность (консистенцию), размеры в см, спаянность между собой и окружающими тканями, болезненность при пальпации. Их увеличение типично для хронического лимфолейкоза, при этом пальпируются все группы лимфоузлов, они сохраняют свою округлую форму, не срастаются между собой и с окружающими тканями, подвижные, гладкие, эластичной, мягкой консистенции, безболезненны.

Увеличение печени и селезёнки характерно для многих заболеваний крови, но особенно огромных размеров они достигают при хроническом миелолейкозе. Иногда увеличение этих органов достигает таких размеров, что при осмотре определяется выпячивание в области правого или левого подреберья (гепатоспленомегалия).

Щитовидная железа

Нормальный рост и развитие, физическое и психическое здоровье человека невозможно без правильного функционирования щитовидной железы. Её функции многообразны: стимуляция тканевого дыхания, повышение обмена веществ, длительная тоническая стимуляция симпато-адреналовой системы, регуляция процессов теплообразования, роста и дифференцировки клеток и тканей.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают: повышенную функцию - гиперфункцию щитовидной железы - тиреотоксикоз; нормальную функцию - эутиреоз и пониженную функцию - гипотиреоз.

Основной из жалоб больного может быть жалоба на увеличение окружности шеи, что называется зобом (struma). При пальпации и осмотре можно установить степень увеличения щитовидной железы.

Различают:

диффузный зоб - равномерное увеличение обеих или одной доли железы;

узловой - единичные или множественные узлы;

смешанный - диффузное или узловое увеличение железы.

Различают 6 степеней увеличения железы:

0 - щитовидная железа не пальпируется и не видна при акте глотания;

1 степень - отчётливо пальпируется увеличенный перешеек щитовидной железы;

2 степень - щитовидная железа заметна при акте глотания, кроме перешейка пальпируются обе доли;

3 степень - так называемая "толстая шея", когда щитовидная железа видна при осмотре передней поверхности шеи, без акта глотания и пальпации;

4 степень - выраженный зоб, резко меняющий конфигурацию шеи, виден при осмотре задней поверхности шеи;

5 степень - зоб огромных размеров, чаще всего узловой, иногда висячий.

От других опухолевых образований на шее увеличение щитовидной железы можно отличить простым приёмом: при глотании щитовидная железа, которая фиксирована на трахее, движется. Надо помнить, что зоб может располагаться и загрудинно, при этом он не изменяет конфигурацию шеи.

При нарушении функции щитовидной железы у больных отмечается значительное число жалоб. При повышенной функции развивается заболевание, обусловленное гиперпродукцией тиреоидных гормонов - диффузный токсический зоб. 

У больных наблюдается повышение основного обмена и похудание, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи. Потливость и непереносимость тепла отражают повышенное теплообразование.

Больные жалуются на слабость, раздражительность, неустойчивое настроение, беспокойство, частый необоснованный плач, бессонницу, повышенную потливость, дрожание рук, чувство давления, боль и двоение в глазах, раздражение глаз, ощущение неловкости в области шеи, постоянные сердцебиения, перебои в области сердца.

При осмотре больных обращает на себя внимание испуганное, гневное выражение лица, усиленный блеск глаз, широко раскрытые глазные щели (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки и появление полоски склеры при фиксации взгляда на медленно перемещающийся вниз предмет. Нередко встречается слабость конвергенции - симптом Мебиуса.

Кожа влажная, эластичная, тёплая, гиперемирована. Отмечаются тонкие, шелковистые волосы.

Характерными являются мелкоразмашистый, симметричный тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), языка, закрытых век, гиперкинезы. Больные мнительны, неуживчивы в коллективе. При тяжёлом течении заболевания развивается сердечная недостаточность, нарушение функции печени, значительное поражение нервной системы.

Гипотиреоз - это заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном гипотиреозе патологический процесс локализуется в щитовидной железе, тяжёлая его форма называется микседемой, при вторичном - в гипофизе (уменьшение секреции ТТГ).

При пальпации щитовидной железы определяют её форму, размер, консистенцию, подвижность, отношение к окружающим тканям и органам шеи, пульсацию. Больного лучше обследовать в положении стоя или сидя, с несколько опущенным подбородком, вследствие чего расслабляются мышцы, прикрывающие щитовидную железу, и она становится более доступной для пальпации. Четыре согнутых пальца обеих рук помещают на заднюю поверхность грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а большой палец - на передние края этих мышц. Больному предлагают сделать глотательное движение, во время которого щитовидная железа проходит под пальцами исследующего. Затем пальпируют доли железы. Зоб, расположенный загрудинно, определяют перкуторно.

Сахарный диабет

Сахарный диабет - это заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина в связи со снижением функции бета-клеток островков Лангерганса и нарушением всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводного.

Различают инсулинозависимый сахарный диабет - диабет 1 типа и инсулинонезависимый сахарный диабет - диабет 2 типа.

Основные жалобы больных сахарным диабетом включают сухость в полости рта, повышенную жажду, увеличение суточного количества выделяемой мочи, повышенный аппетит. Нередко этим симптомам предшествует появление так называемых малых симптомов. Больных беспокоит кожный зуд, а также зуд в области половых органов. Наблюдаются абсцессы, фурункулы, медленно заживают раны, выпадают зубы, ломаются ногти. Зуд кожи объясняют воздействием глюкозы на нервные окончания.

У больного определяется сухая кожа, румянец на щеках, на лбу. Отмечается нарушение жирового обмена, повышается содержание холестерина в крови. Выявляются поражения сосудов в виде микроангиопатии, что в последующем приводит к развитию язв и гангрены конечности. Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете развивается быстрее и протекает тяжелее, часто возникают инфаркты миокарда. Вовлечение в процесс сосудов головного мозга обуславливает развитие нарушения мозгового кровообращения и тромбоз.

Дегенеративные изменения печёночных клеток вызывает появление диабетической гепатопатии. В почках отмечается картина диабетической нефропатии, ведущей в тяжёлых случаях к развитию нефросклероза.

При поражении сосудов сетчатки глаза развивается диабетическая ретинопатия.

В анализе крови отмечается гипергликемия, в моче - глюкозурия, при декомпенсации в моче появляется ацетон. При сахарном диабете возможно возникновение гиперкетонемической комы, что связано с накоплением в крови ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислоты.

 

Классификация

- инфекционный (вирусный, бактериальный, микоплазменный)

- неинфекционный (химический, токсический, физический, пылевой, холодовой, тепловой)

- смешанный.

 

Этиология

Переохлаждение, ОРВИ, злоупотребление алкоголем, курение, наличие очагов хронической инфекции (ринит, синусит, тонзиллит), гипо и авитаминоз, снижение иммунитета и т.д.

Клиника

Синдром общей интоксикации (слабость, мышечные боли, озноб, субфебрильная, иногда фебрильная t⁰, возможно течение болезни с нормальной  t⁰). Начало острое, иногда предшествует насморк, першение в горле, охриплость голоса. Характерный симптом – кашель, сначала сухой, грубый, болезненный, затем влажный с выделением небольшого количества, слизистой слизисто-гнойной мокроты. Иногда появляется боль в грудной клетке, из-за напряжения грудных мышц при кашле. При вовлечении в воспалительный процесс бронхиол присоединяется одышка. Постепенно количество мокроты увеличивается, она легко откашливается, общее состояние улучшается.

Объективно: аускультативно жестковатое дыхание, сухие свистящие хрипы исчезающие после откашливания мокроты.

Лабораторно: в крови лейкоцитоз до 12х10⁹/ л, увеличение  СОЭ.

Рентгенологически: значительных изменений нет, иногда усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

Этиология

Воздействие пыли, дыма, химических веществ, патогенных микроорганизмов, бактерий, вирусов, грибов и т.д., курение, недолеченный острый бронхит, очаги хронической инфекции, переохлаждение и др.

Клиника

Кашель с выделением мокроты и одышка (степень выраженности зависит от вида бронхита). В легких - дыхание жесткое с затрудненным выдохом, свистящие хрипы, грудная клетка бочкообразная (при присоединении эмфиземы), перкуторно - коробочный звук.

 

Классификация

По этиологии:

- бактериальные

- вирусные

- микоплазменные

- грибковые

- вызванные физическими или химическими факторами

- неясной этиологии.

 

По клиническим проявлениям

- крупозная

- очаговая

- интерстициальная

 

По локализации

- правого легкого

- левого легкого

- двухсторонняя

По степени тяжести

- легкая

- средней тяжести

- тяжелая

- крайне тяжелая

 

Очаговая пневмония

В воспалительный процесс вовлечены отдельные участки легкого (сегмент, долька или синус). Часто очаговая пневмония начинается с поражения бронхов.

Этиология: вирусы, бактерии, чаще пневмококки.  

Предрасполагающие факторы: хронические заболевания в анамнезе, длительный послеоперационный период, аспирация в дыхательные пути инородных тел, переохлаждение.

Клиника

Начало стертое, затем остро поднимается температура до 38-39⁰ С, появляется сухой кашель или влажный с небольшим количеством мокроты.

Объективно:

Перкуторно - ослабление перкуторного звука над очагом воспаления.

Аускультативно: в легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. 

В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при вирусной пневмонии лейкопения.

Рентгенологически – выявляются очаги затемнения.

Крупозная пневмония

 При крупозной пневмонии воспалительный процесс поражает всю долю или значительную часть доли легкого, характеризуется стадийностью и тяжелым клиническим течением.

Этиология: пневмококки, реже стрептококки, стафилококки.

Клиника

Начало острое, с сильным ознобом, головной болью, лихорадкой до 39-40⁰С, болью в грудной клетке на стороне поражения, кашель вначале сухой, затем влажный с ржавой мокротой.

Объективно: состояние больного тяжелое, гиперемия лица на стороне поражения, на губах и крыльях носа герпетические высыпания.

Дыхание поверхностное, учащенное, отмечается тахикардия.

Над пораженным участком перкуторно - притупление легочного звука.

Аускультативно - в легких на фоне ослабленного дыхания влажные крепитирующие хрипы. 

В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Рентгенологически – однородная, средней интенсивности тень, занимающая долю легкого, через 2 недели определяется сетчатость и тяжистость легочной ткани. Полное исчезновение R – логических изменений наблюдается на 24-30 сутки от начала заболевания.

 

Профилактика

Полноценное питание, закаливание, борьба с вредными привычками, лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

 

Этиология

I. Внутренние факторы:

1. Дефекты иммунной, эндокринной, вегетативной нервной системы.

2. Нарушение реактивности бронхов.

3. Наследственность.

 

II. Внешние факторы:

1. Инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые аллергены).

2. Неинфекционные (пылевые, производственные, лекарственные, пищевые аллергены).

3. Механические и химические (древесные, металлические, силикатная пыль, пары кислот, щелочей).

4. Метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры колебания атмосферного давления, влажности воздуха).

5. Стрессы.

6. Физическая нагрузка.

 

    Клиника

Основным клиническим проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья, возникающие чаще ночью. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение, лицо принимает испуганное, страдальческое выражение. Особенно затруднен выдох, на расстоянии слышны свистящие хрипы.  Появляется надсадный кашель, мокрота во время приступа скудная, отделяется с трудом.

Перкуторно - с обеих сторон  выявляется коробочный звук.

Аускультативно - слышны обильные сухие свистящие хрипы, дыхание резко ослаблено.

Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Затяжные приступы удушья называются status asthmaticus. Прекращение приступа сопровождается выделением мокроты.    

Частота приступов и их выраженность бывает самой различной от редких до частых. Нередко приступы носят сезонный характер.

В крови определяется повышенное количество эозинофилов.

В мокроте обнаруживается множество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

Тема №11  Ревматизм

Ревматизм – это иммуно-воспалительное заболевание, при котором поражается соединительная ткань преимущественно в сосудах, в сердце и в суставах.

Эпидемиология ревматизма

Ревматизмом заболевают чаще всего лица детского и юношеского возраста. На возраст от 7 до 18 лет приходится около 65% случаев ревматизма. Среди заболевших женщин в 2 раза больше, чем мужчин.

В европейских странах с влажным климатом (Англия, Швеция) заболеваемость ревматизмом в 2-3 раза выше, чем в других странах.

 

Этиология

Возникновение ревматизма связано со стрептококковой инфекцией, вызванной  β-гемолитическим стрептококком. Вначале больной переносит стрептококковую инфекцию, например, тонзиллит, фарингит, ларингит, затем наступает период, примерно 1-2 нед, в течение которого в организме больного происходит иммунная перестройка. Стрептококки вырабатывают токсины, оказывающие кардиотоксическое действие, что приводит к повреждению мышечных волокон, в крови появляются аутоантитела к миокарду. Кроме того, при ревматизме поражаются нервная система, железы внутренней секреции, костно-мышечная система.

Формы ревматизма

1. Суставная

2. Кожная

3. Церебральная

4. Кардиальная.

Фазы ревматизма

I – активная фаза или ревматическая атака, при которой наблюдается ярко выраженные клинические проявления.

II – неактивная фаза или ремиссия, при которой наблюдаются остаточные явления ревматизма.

Суставная форма ревматизма

Обычно больной жалуется на недомогание, повышение температуры, одновременно появляются боли в крупных суставах: колен, голеностопных, плечевых, локтевых. Кожа в области поражения сустава гиперемирована, отечна, подвижность в нем ограничена. Очень характерна «летучесть» болей в суставах. Поражение суставов обычно симметричное.

Кожная форма ревматизма

При этой форме появляются ревматические узелки в коже и п/к клетчатке, кожа над ними синюшно-багрового цвета, на ощупь узелки плотной консистенции.

Профилактика ревматизма

Различают первичную и вторичную профилактику ревматизма.

Первичная профилактика – включает санацию хронических очагов инфекции: тонзиллита, синусита, отита, гайморита. Кроме того, необходимо полноценное лечение стрептококковых инфекций. Не менее важно для профилактики ревматизма рациональное питание, закаливание организма, создание благоприятных материально-бытовых условий жизни.

Вторичная профилактика – проводится с целью предупреждения повторения ревматической атаки и заключается в круглогодичной бициллинопрофилактике:

1. В течение 5 лет 1 раз в месяц вводят в/м 1500 000 ЕД бициллина-5.

2. Весной и осенью в течение 2-3 недель назначают больному противоревматические средства: индометацин, бруфен.

3. При обострении хронических очагов инфекции обязательно проводят лечение пенициллином в течение 10 дней.

4. Такое же лечение проводится в обязательном порядке до и после любых операций: например, при удалении миндалин (тонзилэктомия), зубов, аденоидов и др.

5. Все больные, перенесшие ревматическую атаку, обязательно берутся на «Д» учет и наблюдаются врачом – ревматологом в поликлинике по месту жительства.

6. В неактивную фазу ревматизма с целью оздоровления и предупреждения ревматической атаки применяют санаторно-курортное лечение.

 

Беременность и ревматизм

Первая атака ревматизма во время беременности наблюдается редко. Возвратный ревмокардит выявляется в 4% беременных и родильниц. Наличие активного ревматического процесса значительно ухудшает прогноз беременности и родов у женщин с пороками сердца. Материнская смертность при этом колеблется от 1,6 до 2,2%. В активной фазе ревматизма значительно чаще встречается такие осложнения как преждевременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит, а после оперативных вмешательств – плохое заживление раны, перитонит и т.д.

Наличие гипоксии у беременной, а также изменения в пациенте обусловленные обострением ревматизма иногда является основной причиной гипотрофии и внутриутробной смерти плода. Несколько чаще, чем обычно у новорожденных встречаются пороки развития. Профилактика обострения ревматизма у беременных заключается в санации острых и хронических очагов инфекции и предупреждение простудных заболеваний. Превентивная противоревматическая терапия у беременных и родильниц должна проводится после ангины и катара верхних дыхательных путей, при частых обострениях ревмокардитов в прошлом, выраженных клапанных пороках сердца, значительном ухудшении компенсации кровообращения во время беременности или после родов, до и после кесарева сечения или митральной комиссуротомии, после травматичных родов, при   присоединении послеродовых инфекций.

Профилактическое противоревматическое лечение состоит в назначении аспирина (после 10-12 недель беременности) по 2-2,5 г в сутки. Кроме того назначают бициллин-3 1 раз в неделю по 600 000 ЕД в сутки в течение 4-5 недель. Из гормональных препаратов можно рекомендовать преднизолон – в первой половине беременности до 20 мг, во второй половине до 30 мг в сутки (300-400 мг на курс лечения). После получения терапевтического эффекта дозы гормональных препаратов уменьшают.

 

 

Тема №12  Пороки сердца

Пороки сердца – это заболевания сердца, которые характеризуются анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращением межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца.

Пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные пороки образуются во внутриутробном периоде жизни в результате ненормального фор