Тема №4 Методы обследования при заболеваниях органов дыхания

 

 Физиологические изменения в дыхательной системе при беременности

Во время беременности органы дыхания выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. Значительные трудности в работе сердца и легких объясняются относительно высоким стоянием диафрагмы, которая оттесняется вверх беременной маткой и кишечником. В конце беременности даже у совершенно здоровой женщины может наблюдаться небольшая одышка.

Обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания начинают с расспроса, выявления жалоб. К основным жалобам, характерным для заболеваний органов дыхания, относятся: боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, одышка, удушье. Нередко наблюдаются общие с другими заболеваниями симптомы: лихорадка, слабость, утомляемость, сниженный аппетит. После выявления жалоб переходят анамнезу болезни и жизни пациента.

Имеет значение выяснение условий возникновения болезни. Острое начало наблюдается при острой пневмонии и остром бронхите. Плеврит развивается постепенно. Незаметное начало и длительное течение с прогрессированием характерно для туберкулёза. Начало многих острых заболеваний (бронхит, пневмония) связано с переохлаждением. Выяснение эпидемиологической окружающей пациента обстановки помогает решать этиологию заболевания (например, эпидемия гриппа). Обращается внимание на социально-бытовые проблемы пациента. Неблагоприятные условия жизни способствует развитию туберкулёза и других хронических заболеваний. Условия труда иногда играют значительную роль в этиологию заболевания: сквозняки, холод, пыль. Тщательно выясняется перенесенные заболевания, с которыми можно увязать настоящее состояние. Особое внимание надо уделить повторным пневмониям, туберкулёзу.

Далее переходят к осмотру пациента. Осмотр грудной клетки необходимо проводить последовательно. Вначале оценивается форма грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, характеризуются тип дыхания, его ритм, глубина. Грудная клетка по форме бывает нормальной или патологической.

Нормальные формы грудной клетки:

1. нормостеническая(коническая) грудная клетка наблюдается у лиц нормостенической конституции

2. гиперстеническая грудная клетка – у лиц гиперстенического телосложения

3. астеническая грудная клетка – у лиц с астеническим телосложением.

Патологические формы грудной клетки:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка – одинаковые переднезадний и боковые размеры, выбухание её в заднебоковых размерах, расширенные межрёберные промежутки. Развивается такая форма при хронической эмфиземе лёгких.

2. Паралитическая грудная клетка - похожа на астеническую. Встречается у сильно истощённых людей при хроническом туберкулёзе лёгких, фиброзе и циррозе лёгких. Обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, ассиметричное расположение ключиц, асинхронное движение несимметрично расположенных лопаток.

   Пальпацию необходимо проводить двумя руками, положив ладонные поверхности пальцев и ладони на симметричные участки половин грудной клетки. Так можно определить отставание одной половины грудной клетки в дыхании, ширину эпигастрального угла, установить локализацию боли и плошать её распространения. Пальпация применяется для определения проводимости голоса на поверхность грудной клетки или голосового дрожания. С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки пациента и просят его громко произнести несколько слов с буквой «р»: «раз, три», «тридцать три», «сорок три» и др. В физиологических условиях на симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой. При некоторых патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным – при уплотнении доли лёгкого. А ослабление голосового дрожания наблюдается при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. Пальпация позволяет определить шум трения плевры в конечной стадии экссудативного плеврита, также пальпаторно можно определить хрусть при смещении отростков рёбер при их переломе, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе. Затем переходят к перкуссии.

При обследовании лёгких применяются все известные способы перкуссии: опосредованная (посредственная) и непосредственная, сравнительная и топографическая, громкая и тихая. Обследование начинается со сравнительной перкуссии – сравнивается перкуторный звук над верхушками лёгких спереди и сзади. Топографическая перкуссия применяется для определения верхних и нижних границ лёгких и подвижности лёгочных краёв.

Верхние границы лёгких спереди (высота стояния верхушек). Нормальное расположение верхушек лёгких – на 3-4 см выше ключицы.

Верхние границы сзади всегда определяют по отношению их положения к YII шейному позвонку. В норме граница лёгких (верхушек) сзади находится примерно на уровне YII шейного позвонка.

Нижние границы лёгких определяются методом перкуссии сверху вниз по ориентировочным линиям грудной клетки.

Подвижность нижнего края лёгких. Исследование нижних границ производится в фазе глубокого вдоха и глубокого выдоха. Справа подвижность определяется по среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям, а слева – по средней подмышечной и лопаточной.

Далее переходят к аускультации органов дыхания. Аускультация лёгких выполняется по определённому плану: фонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. При аускультации вначале анализируются дыхательные шумы во время вдоха и выдоха. Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами. К ним относятся: везикулярное (альвеолярное), которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинго-трахеальное), которое выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве. В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, поэтому на вдохе и выдохе могут прослушиваться дополнительные или побочные дыхательные шумы. К ним относятся - хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы возникают при развитии патологического процесса в трахеи, бронхах или в образовавшейся полости лёгкого. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы имеют различные происхождения. Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов. Выслушиваются сухие хрипы в фазе вдоха и выдоха. Они могут быть по тембру высокими (свистящие) и низкими (жужжащие).

Влажные хрипы возникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отёчная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, зависящего от калибра бронхов. Хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитация возникает в альвеолах. Она появляется только на высоте вдоха в виде потрескивания и напоминая звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом.

Шум трения плевры. Листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку». При различных патологических условиях листки плевры становятся шероховатыми и трут друг о друга, создавая шум, похожий на хрусть снега под ногами.

Также в лёгких выслушиваются: патологическое бронхиальное дыхание, амфорическое дыхание, металлическое дыхание, стенотическое дыхание и везикулярно-бронхиальное дыхание.

Затем проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ мокроты, биохимическое исследование крови, анализ мокроты по определению чувствительности к антибиотикам, бактериологический анализ мокроты, цитологическое исследование мокроты, экссудата.