Правило золотого сечения и постановка зубов

Применение золотого сечения в стома­тологии было впервые упомянуто Лом-барди (Lombard) и разработано Левином (Levin). Сегодня несколько параметров, которые согласовываются с этим золотым сечением, могут являться элементами, которые оцениваются в структурной или биологической красоте стомато-лицевой композиции и могут рекомендоваться к применению при протезировании, в ча­стности полном съемном (рис. 8.20).

Используя штангенциркуль, который был настроен на постоянную «золотую» пропорцию между большими и меньши­ми частями, Левин заметил, что в эстети-

чески приятных расположениях зубов, во фронтальной проекции, ширина цен­трального резца находится в «золотой» пропорции с шириной бокового резца, который, в свою очередь, находится в «золотой» пропорции с видимой во фронтальной проекции частью клыка. Исходя из этих наблюдений, он разрабо­тал решетку для проверки адекватности данных формулировок. В этой решетке приводится широкий диапазон цент­ральных резцов с различной шириной (между 7 и 10 мм). Применение решетки оказывает значительную помощь зубно­му технику при эстетической постановке зубов относительно дуги альвеолярного гребня (табл. 8.1). Стоматологу-ортопеду решетка помогает в диалоге с пациентом на этапе проверки постановки зубов на восковом базисе и служит как пособие для наглядной оценки (см. рис. 8.21).

Стоматологическая, стомато-лицевая и лицевая композиции содержат множес-

Таблица 8.1 Решетка «золотых» пропорциональных соотношений между фронтальными зубами верхней челюсти в зоне улыбки, ограниченной тремя или четырьмя зубами (со ссылкой на найденную ширину верхнечелюстного центрального резца)

 

Ширина поло-	Половина шири-	Ширина цен-	Ширина поло-	Ширина поло-
вины переднего	ны улыбки	трального резца	вины улыбки	вины переднего
сегмента, демон-	(4 зуба)	верхней челюсти	(3 зуба)	сегмента, демон-
стрирующего				стрирующего
4 зуба				3 зуба

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

тво соотношений, которые могут быть качественно эстетически оценены в соот­ветствии с «золотой» пропорцией по их линейным и двусторонним значениям и по разнообразию геометрических форм. Тем не менее лицевые пропорции могут отличаться у разных людей.

Выравнивание по оси

Направление передних зубов по отно­шению к центральной вертикальной средней линии было определено наблю­дениями стоматологов и изучением множества моделей. В целом общепри­нято, что верхние передние зубы долж­ны представлять при восприятии анфас режущий наклон, который становится все больше выраженным по направле­нию от центральных резцов к клыкам (рис. 8.22). Боковые зубы, начиная от первого премоляра до первого или второго моляра, также выражают общий

Рис. 8.21. Применение ре­шетки золотого сечения для постановки фронтальных зубов.

медиальный наклон. При данной фрон­тальной проекции центральная верти­кальная средняя линия служит опорой для равновесия линий, материализую­щихся при восприятии наклона зубов. Если мы обратимся к наблюдениям ес­тественного расположения зубов, то за­метим широкий диапазон отклонений от стандартного осевого режущего на­клона. Небольшие осевые отклонения обычно подчеркивают своеобразие и усиливают индивидуальность, при усло­вии, что достигнуто равновесие или ба­ланс линий вокруг центральной точки опоры. Это правило является примером соотношения между привлекательным эффектом, который эти зубы могут про­извести при обнажении во время улыб­ки, и равновесием или балансом линий наклона зубов. Например, при желании произвести естественную, в то же время эстетическую постановку зубов, дис-

Рис. 8.22. Выравнивание по оси фронтальных зубов.

Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов

 

тально наклоненный боковой резец должен быть компенсирован легким увеличением медиального наклона клы­ка или премоляра на противоположной стороне. По принципу баланса, «вес» элемента, удаленного от точки опоры, возрастает по важности. Отклонения от равновесия выше определенного уровня неизменно расцениваются как непри­влекательные, должны быть замечены врачом на этапе проверки постановки зубов и соответствующе исправлены.

Расположение зубов

Выбор правильного расположения пе­редних зубов для выполнения эстетичес­ких, фонетических и функциональных требований представляет некоторые сложности, которые повышаются с уров­нем резорбции альвеолярного гребня, и создает некоторые проблемы даже для опытных клиницистов.

Расположение зубов обычно находит­ся тремя различными методами: эмпи­рическим, фонетическим и в соответ­ствии с анатомическими ориентирами. Эмпирический подход может быть отме­чен как наиболее часто используемый. Большинство врачей просто передают наряд в лабораторию без какой-либо особенной информации, за исключени­ем руководства по цвету, ожидая адек­ватного расположения искусственных зубов на существующем гребне в соот­ветствии со стоматологическими прин-

ципами и игнорируя принципы естест­венные.

Другая группа специалистов при по­пытке определить исходное расположе­ние передних зубов на альвеолярном гребне полагается на анатомические ориентиры. Они берут за основу положе­ние резцового сосочка, допуская, что это может быть надежным ориентиром, по­тому что на его позицию, по наблюдени­ям многих ученых, мало влияет ре­зорбция кости.

Было доказано, что линия, проведен­ная от кончика клыков, неизменно де­лит пополам середину резцового сосочка в 92% случаев и что расстояние от сере­дины резцового сосочка до внешней губ­ной поверхности центрального резца со­ставляет is среднем 10,2 мм. Ортман (Ortman) и другие установили, что от задней границы резцового сосочка это расстояние составляет в среднем 12,4 мм со стандартным отклонением 3,8 мм (рис. 8.23).

Однако при использовании анатоми­ческих ориентиров для определения пер­воначального расположения зубов, врач-ортопед должен быть готов приспосо­биться к требованиям, наложенным эс­тетической переоценкой.

Индивидуальные различия в форме альвеолярной дуги усреднен но были клас­сифицированы как квадратная, яйцевид­ная и коническая, включая множество комбинаций, созданных природой. Ста-

 

 

10,2 мм 1 /ЛА ю (г> Г \ j
~ f~jT~~СРС line (V) ГЦ
\^J	ч_Ь/

Рис. 8.23. Ориентировка постановки фронтальных зубов по резцовому сосочку.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

тистические исследования моделей челю­стей показали, что 2/3 из них могут быть расценены как квадратные, за ними сле­довали коническая и яйцевидная формы. В идеале каждый тип формы дуги предпо­лагает определенный тип положения зу­бов. Это подразумевает, что передние зу­бы должны располагаться в соответствии с уровнем допустимого отклонения, допу­скаемым формой дуги, для обеспечения интеграции в стоматологическую лице­вую композицию.

 

В квадратной стоматологической дуге верхнечелюстные резцы занимают пози­цию почти на одной линии с клыками. Четыре резца верхней челюсти обычно располагаются без разворота или захож­дения друг на друга. Такое расположение зубов обеспечивает прекрасное отраже-

ние света, и стоматологическая дуга смотрится шире и светлее (рис. 8.24).

В дуге яйцевидного типа центральные резцы могут быть расположены вдоль или поперек изгиба дуги, в то время как боковые резцы и клыки чаще выровнены вдоль по ее изгибу, их поворот встречает­ся редко (рис. 8.25).

 

Конический тип формы дуги характе­ризуется огромным разнообразием рас­положения зубов, от центральных рез­цов, которые в основном располагаются в V-образной форме, до других передних зубов, которые выражают визуально за­метные повороты или заходят друг на друга (рис. 8.26).

При постановке фронтальных зубов на базисе съемного протеза следует всегда учитывать, что идеальное расположение

Рис. 8.25. Яйцевидная альвеолярная дуга.

Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов

 

 

Рис. 8.26. Коническая альвеолярная дуга.

зубов по дуге конической формы без за­хождения друг на друга или поворотов будет выглядеть неестественным, точно так же, как и неправильно расположен­ные зубы на дуге яйцевидного типа. Не­обходимо подчеркнуть, что красота сто-мато-лицевой композиции полностью независима от типа формы дуги. По дан­ным социологического опроса, общество предпочитают дугу яйцевидного типа в качестве идеальной, особенно для жен­щин. Выравнивание по этому типу двух других дуг при полном съемном протези­ровании может применяться только в разумных пределах, учитывая механиз­мы стабильности протеза и нагружения протезного ложа.

Более разумно следовать принципам динамической симметрии, согласно ко­торым фронтальные зубы должны сохра­нять некоторую неравномерность, кото­рую можно наблюдать в природе. Эту ре­комендацию легче соблюдать путем рас­положения зубов в соответствии с фор­мой дуги, которая обеспечивает скорее естественное разнообразие, чем путем неподходящего поворота зуба или непра­вильного положения.

Эффект градации

Когда две подобные структуры распо­ложены на разных расстояниях от на­блюдателя, ближайшая будет казаться

большей. Необходимо ввести и выров­нять другие подобные структуры между этими двумя, и будет наблюдаться про­грессирующее уменьшение в размере от ближнего к дальнему элементу. Этот фе­номен последовательности «спереди на­зад» называется градацией (см. рис. 8.27).

Чтобы при постановке зубов ввести оттенок индивидуального чувства и эмо­циональности, которые передаются че­ловеком во время улыбки, обычно анфас, требуется знание и управление принци­пом градации. Он включает в себя вос­приятие прогрессирующего уменьшения размера, начиная от центрального резца до наиболее удаленного моляра.

Предпосылкой последовательности «спереди назад» является выравнивание по контуру щечной поверхности, режу­щей трети, медиальной трети, десневой трети, точно так же, как и выравнивание режущего и мезиобуккального наклонов.

Наличие неправильно расположенных зубов, разницы в длине зубов, десневой дисгармонии создает проблемы по отно­шению к эффекту градации. Эти элемен­ты воспринимаются и создают негатив­ный эффект, в зависимости от уровня от­клонения, который рассматривался бы как естественная последовательность «спереди назад».

Для контроля правильной эстетиче­ской моделировки зубных рядов на эта-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

 

Рис. 8.27. Эффект градации.

пе постановки необходимо обратить внимание на наличие щечного коридора или негативного бокового пространства между щечной поверхностью боковых зубов и углами рта (рис. 8.28). Оно по­могает достичь эффекта градации при прогрессирующе изменяющемся осве­щении зубов. В то время как щечный коридор уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глуби­ны. Необходимо также уделить внима­ние изменению теней, которое сопо­ставляется с прогрессирующим измене­нием освещения, чтобы они не создава­ли конфликт при эффекте градации (рис. 8.29).

Фронтальная эстетическая зона фик­сируется в соответствии с наиболее выде­ляющимся зубом, который подчеркивает угол рта. Это может быть клык или пер­вый премоляр. Такой зуб называется «ключевым» (рис. 8.30). Восприятие по­следовательности «спереди назад» опре-

деляется формой дуги и ключевым зу­бом, которые определяют ее естествен­ный переход.

При искусственном, впрочем так же, как и при естественном, расположении зубов восприятие этого переходного эле­мента является важным фактором в гар­монии стоматологической лицевой ком­позиции. Если этого восприятия не про­исходит, что является обычной ошибкой в стоматологии, уничтожается эффект градации и неизменно создает тусклую или странную стоматологическую лице­вую композицию (рис. 8.31).

Манипуляции с ключевым элементом, эффектом градации и щечным коридо­ром являются важным фактором, позво­ляющим оптимизировать эстетическую реабилитацию пациента.

Форма зубов

В 1914 г. Уильямсом (Williams) разно­образие форм контуров зубов было клас-

Рис. 8.28. Щечный коридор.

Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов

 

 

Ним

I'm-. 8.29. Виды постановки зубов, влияющие на щечный коридор.

 

 

Рис. 8.30. Выделение «ключевого» зуба.

 

 

Рис. 8.31. Странная лицевая композиция от неправильной постановки зубов.

146 Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

сифицировано как квадратная, яйцеоб­разная, коническая и смешанная. Уиль­яме также установил соотношение, кото­рое, предположительно, существует меж­ду контуром лица и контуром верхнече­люстного резца. В дальнейшем была раз­вита теория о гармоничном взаимоотно­шении между формой лица, формой сто­матологической дуги и формой зубов, или триада Нельсона (Nelson), которая поддерживается многими ортопедами. Это утверждение было принято боль­шинством стоматологов, хотя до сих пор подвергается критике различными ис­следователями (рис. 8.32).

Некоторые ученые, вслед за Уильям-сом, попытались продемонстрировать существование числовых соотношений между следующими стоматологическими и лицевыми элементами:

• ширина скуловой кости и ширина центрального резца верхней челюс­ти;

• длина черепа и длина резца верхней челюсти;

• окружность черепа и ширина верх­нечелюстных резцов;

• ширина носа и ширина верхнечелю­стных резцов и др.

Не отрицая соотношений между неко­торыми из вышеназванных факторов, которые заслуживают внимания, напри­мер соотношение нос—зубы, необходимо еще раз указать, что они вводят элемен-

ты числовой квантификации, которые не сочетаются с элементами эстетической интерпретации.

Топографическая интеграция эмбрио-генного процесса, которая лежит в осно­вании конституции лица, может влиять и создавать аналогии в специфическом расположении и соотношении костей и зубов.

Исходя из этого, эстетическая поста­новка фронтальной группы зубов полно­го съемного протеза должна логически развивать гармонические взаимоотно­шения, как морфо-психологические, так и эстетические, между всеми элементами стоматологической, стомато-лицевой и лицевой композиций.

Рассматривая морфо-психологичес-кое равновесие и эстетическую гармо­нию, которые нижняя треть лица должна (стомато-лицевая композиция) отра­жать, установили, что они зависят не от контура зубов, а от особенностей их рас­положения, которое обеспечило бы гар­моничные соотношения с различными формами губ.

Сохранение особенностей строения губ требует постоянного стимулирования со стороны зубов. Таким образом, поста­новка зубов верхней челюсти, на кото­рую влияет форма дуги альвеолярного гребня, должна учитывать необходимую стимуляцию структуры губы-антагонис­та и точно подобранное выступание спе-

 

 

 

■ шз

шп

Рис. 8.32. Форма, размеры и пропорции резцов в зависи­мости от типа лица.

Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов

 

цифического зуба или всего переднего сегмента.

Существует тесная взаимосвязь между особенностями слизистого покрова губ, толщиной их соединительных тканей, частотой и характером контактов с режу­щим краем зубов. Повторяющиеся и ло­кализованные контакты стимулируют подлежащие ткани, вызывая формирова­ние губных округлых выступов, посколь­ку толстая и чувственная нижняя губа требует постоянной стимуляции режу­щими краями резцов с оральной сторо­ны. Губы и поддерживающая их мимиче­ская мускулатура, необходимые элемен­ты эстетической оценки нижней трети лица, всегда являлись вопросом диспута о возможности применения определен­ного контура зубов. Эти особенности, определяемые анализом анатомических ориентиров, формой дуги альвеолярного

гребня и строением губ, будут предпола­гать характер постановки и втягивания или выдвижения вперед всего переднего сегмента и отдельных зубов.

В настоящее время информации, ка­сающейся определения индивидуально­го контура зубов, не существует. Следо­вательно, в отсутствие такой документа­ции, как ранее изготовленные и сохра­ненные модели или фотографии, форма зубов, в особенности верхнечелюстных центральных резцов, не подчиняется строгим правилам, а должна выбираться, оцениваться и корректироваться в соот­ветствии с ее интеграцией в лицевую композицию.

Четыре лица, изображенные на рисун­ке 8.33, можно различить только по осо­бенностям строения губ, которые созда­ют разницу в их морфо-психологической интерпретации. В соответствии с концеп-

 

 

Рис. 8.33. Лица, различающиеся по строению губ.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

циями, разработанными в стоматологии, каждый из этих индивидуумов должен получить при протезировании один и тот же контур зубов. Хотя тщательное иссле­дование подчеркивает факт, что адекват­ное расположение зубов может быть клю­чевым моментом для создания гармонич­ной стомато-лицевой композиции.

Размер зубов

Проблеме определения исходной длины коронковой части центрального резца, на которую можно было бы ори­ентироваться при выборе размера об­щего гарнитура зубов, было посвящено довольно много исследований. W.F.Tur-byfill, J.Dourdakis указывают, что суще­ствует постоянное расстояние между границей переходной складки и режу­щим краем центрального резца верхней челюсти, составляющее 22 мм. Это на­блюдение позволяет также определить правильное его расположение в верти­кальной плоскости (рис. 8.34).

Т.Манштайн предлагает расстояние от центра резцового сосочка до перпенди­куляра, опущенного к отрезку, соединя­ющему слепые ямки, делить на 3 и таким образом вычислять исходную длину верхнего центрального резца. С нашей точки зрения, это не всегда так.

Различные исследования медиодис-тальных размеров верхних резцов пока­зали похожие результаты. Было обнару-

жено, что средний диаметр центрального верхнего резца был больше у мужчин, чем у женщин, точно так же, как у черно­кожих больше, чем у белых.

Естественно, что уменьшение шири­ны зубов является еще одним фактором восприятия старения лица. Тем не менее многие специалисты и значительная часть фирм-производителей гарнитуров искусственных зубов поддерживают жесткие правила, не расположенные к изменениям, и игнорируют постоян­ную эволюцию стандартов жизни и уро­вень медицинской помощи. Что более важно, индивидуальное желание паци­ента поддерживать моложавую внеш­ность, ища здоровья психологического и повышения качества жизни, не прини­мается ими во внимание.

Цвет зубов

Цветовая гамма искусственных зубов полного съемного протеза также является одним из определяющих критериев эсте­тичности. Однако несмотря на то, что фир­мами-производителями предлагается до­статочное многообразие цветовых оттен­ков гарнитуров зубов, небольшие отличия в оттенках внутри одного гарнитура или воспроизведение на некоторых зубах мело-видного пятна или трещины вообще пред­ставляется большой редкостью (рис. 8.35).

В связи с таким положением, некото­рыми практиками была предложена

 

22,

 

L резца=Г\1:4

 

Рис. 8.34. Соотношение рас­стояния между переходной складкой и режущим краем центрального резца верхней челюсти.

Глава 8. Эстетические аспекты изготовления полных съемных протезов

 

Рис. 8.35. Цвет зубов.

 

 

к

 

 

 

Рис. 8.36. «Макияж» зубов.

и достаточно успешно апробирована технология, названная «макияж гарни­турных зубов». Если проблему тонально­го отличия клыков можно решить, взяв аналогичные от другого, более желтого по тону гарнитура, то дополнительно индивидуализировать остальные зубы для их более гармоничной интеграции в полость рта в случае полной адентии только одной из челюстей или по ряду других эстетических показаний возмож­но только с помощью дополнительной технологии. Выпускающиеся многими фирмами красители для керамических и композитных материалов позволяют с успехом применять их для индивидуа­лизации стандартных гарнитуров зубов и повышения эстетического эффекта протезирования полными съемными протезами (рис. 8.36).

Эстетика базиса (тела) протеза

Десна, образующая статическую рам­ку для зубов, при нормальных физиоло-

гических условиях имеет бледный отте­нок и простирается примерно до цемент-но-эмалевого соединения.

Воспроизведение эстетики десны в съемных конструкциях имеет свои тен­денции и подразделяется на воспроизве­дение цвета и формы (наружных конту­ров). На сегодняшний день существует до­статочное количество исследований, каса­ющихся внутри- и межрасовых различий цветовой гаммы десневых тканей. Многи­ми фирмами-производителями предлага­ется до 20 различных оттенков базисных пластмасс, имитирующих кроме этого за счет специального наполнителя подсли-зистую капиллярную сеть (см. рис. 8.37).

Что же касается наиболее эстетичного и естественного воспроизведения по­верхности искусственной десны на бази­се, то для достижения этой цели сущест­вует довольно много приемов. Осущест­вление имитации общего наружного ре­льефа десны достигается гравировкой по воску.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 8.37. Эстетика базиса протеза.

Для воспроизведения десневого вали­ка над шейкой зуба рекомендуется слег­ка поддеть с оральной стороны модели-ровочным шпателем и аккуратно, не раз­рушая воск, поочередно извлечь зубы фронтальной группы. Затем модель с восковым базисом необходимо подер­жать вертикально над пламенем горелки, чтобы края восковых лунок искусствен­ных зубов и межзубные сосочки слегка подплавились и сжались. Теперь остается только аккуратно вставить каждый зуб в соответствующую альвеолу. При этом мягкий воск в области шейки и межзуб­ных промежутков слегка деформируется, образуя маргинальный десневой валик и межзубный сосочек натурального вида. Эта процедура требует от зубного техни­ка достаточной осторожности, чтобы не передержать модель над горелкой и не допустить расплавления воска.

Натуральный эффект общей десне­вой поверхности на базисе достигается

после осуществления постановки зубов и гладкого оформления поверхности воска, при очень кратковременном вне­сении модели в пламя горелки и быст­ром последующем промакивании на­ружной поверхности воскового базиса пористой губкой. При этом на его по­верхности очень натурально воспроиз­водится эффект «апельсиновой кожу­ры».

После полимеризации и полировки по­верхность такого протеза выглядит прак­тически натурально, по сравнению с изго­товленной традиционным способом.

Аспекты воспроизведения маргиналь­ной десны и общей десневой поверхнос­ти при стоматологических вмешательст­вах играют важную роль в эстетичности достигаемых результатов и, несомненно, поднимают рейтинг специалиста-прак­тика, придерживающегося этих принци­пов, на более высокую профессиональ­ную ступень.

ГЛАВА 9. ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВ

Проверка конструкции съемных про­тезов — очень важный и ответственный момент, так как на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинических и лабораторных этапов из­готовления протезов и еще можно внести необходимые исправления.

До введения протезов в полость рта оценивают качество моделей. Обращают внимание на то, нет ли сколов, пор, сле­дов от технического шпателя, используе­мого при постановке зубов, хорошо ли отображена переходная складка. При на­личии дефектов необходимо вновь полу­чить оттиски и отлить новые модели.

Верхние передние зубы располагают та­ким образом, что их нижние 2/3 лежат кнаружи от середины альвеолярного греб­ня, а 1/3 — по его центру. Однако иногда это правило нарушается, и зубы могут быть расположены еще более кнаружи (за­падает верхняя губа, мало места для языка ит.д.). Верхние передние зубы должны пе­рекрывать нижние на 1—2 мм, но не более, так как большее перекрытие может отраз­иться на стабильности протезов. Если ус­ловия в полости рта вынуждают делать большое перекрытие, то на величину его делается щель между верхними и нижни­ми фронтальными зубами в горизонталь­ном направлении. Жевательные зубы должны иметь фиссурный контакт. Все зу­бы должны иметь по два антагониста, за исключением первых нижних резцов и вторых моляров на верхней челюсти. Жевательные зубы необходимо распола­гать посередине альвеолярного отростка

с соблюдением межальвеолярных линий (см. рис. 9.1). Учитывают выраженность сагиттальной и трансверзальной компен­саторных окклюзионных кривых.

Рассматривая постановку в окклюда-торе с тыльной поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугров жевательных зубов с внутренней стороны. Обращают внимание на моде­лировку воскового базиса, объемность его краев, плотность прилегания к мо­дели.

После тщательного изучения воско­вой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта и контролируют правильность расположения средней ли­нии между центральными резцами, кото­рая должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открывании рта должны быть видны лишь режущие края резцов, а при улыбке передние зубы про­сматриваются почти до шейки. Тип зубов должен соответствовать форме лица. Па­циентам предлагают произвести речевую пробу, при которой расстояние между пе­редними зубами верхней и нижней челю­стей должно быть приблизительно 5 мм.