Конструирование базисов протезов для нормализации речевой функции

Четкость произношения, членораз­дельность и свобода речевого акта игра­ют исключительно важную роль и явля­ются непременным условием эффектив­ного протезирования. Многие стомато­логи указывают на зависимость четкости речи от наличия зубов и состояния зубо-челюстной системы. Однако физиология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедической стомато­логии изучена крайне недостаточно, что затрудняет возможность научно обосно­ванного ортопедического лечения боль­ных, у которых нарушена речь вслед­ствие потери зубов. Ортопедическая сто­матология обладает широкими возмож­ностями для восстановления целостнос­ти зубных рядов. Однако, как показыва­ет опыт, стоматологи-ортопеды мало знакомы с физиологией речи, поэтому при протезировании весьма часты случаи ее неполноценного восстановления. По­вышение эффективности ортопедичес­кого лечения в плане восстановления ре­чи возможно лишь при условии, если конструирование протезов будет основа­но на всесторонних знаниях закономер­ностей артикуляции речи.

Поскольку акт речи весьма сложен и правильное произношение и словооб­разование в связи с протезированием за­висят не только от того, как поставлены

искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высо­ты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в сово­купности с другими факторами.

Вопросами восстановления речи зани­мались В.А.Богородицкий (1930), Л.В.Щср-ба(1931), Е.Д.Бондаренко(1958), К.В.Рут-ковский (1970), З.В.Лудилина (1974), Devin (1958), Swenson (1959), H.Fretz (1960), G.Lieb (1962) и др. С целью изуче­ния речи применяются различные мето­ды исследования: акустические, графи­ческие, спектрографические, соматичес­кие, аудиторские и др. Наиболее про­стым методом экспериментальной фоне­тики, приемлемым при протезировании, является метод палатографирования. Па-латография — это запись отпечатков кон­тактов языка с небом при произнесении определенных звуков. С этой целью из аэрофотопленки или целлулоидной пла­стинки штампуют базисную пластинку, которая покрывала бы все твердое небо. Покрытую красящим веществом плас­тинку вводят в полость рта и предлагают больному произносить определенные звуки — фонемы. При этом язык касает­ся различных участков неба, оставляя на нем след. После этого пластинку извле­кают из полости рта, стеклографом очер­чивают контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схе­мами артикуляции у дикторов с нормаль­ной речью, описанными в литературе В.А.Богородицким (1930) и Л.Г.Скалозу-бом (1963). З.Ф.Василевская (1971) на основании палатограмм и прослуши­вания произношения звуков «т», «д», «н» производила «правку протезов» на вос­ковых базисах и вывела средние палато-граммы зон артикуляции согласных зву­ков. Следует, однако, признать, что сама нормативность палатограмм весьма ус­ловна, так как нет точных критериев со-

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

 

ответствия нормативности палатограм-мы и акустического эффекта при фона­ции: сколько людей — столько и палато-грамм. Даже палатограммы одного звука у одного и того же человека могут разли­чаться в зависимости от интенсивности артикуляции, эмоциональной настроен­ности, толщины базиса, фиксации про­теза и т.д.

Таким образом, палатографирование, хотя и объективный, но все же вспомога­тельный метод оценки и контроля фоне­тической эффективности протезов, ко­торый в последние годы почти не приме­няют. В связи с этим представляют инте­рес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить по­становку искусственных зубных рядов.

Weir (1958) отмечает, что дефект в про­изнесении звуков «б», «п», «м» указывает на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмерное выдвижение вперед. Неразличимые зву­ки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком корот­ки или нижние высокие и излишне вы­двинуты вперед.

К.В.Рутковский (1970) рекомендует края протеза формировать с использова­нием речевого акта. У обследуемых на 1,5—2 мм укорачивают край протеза. После уточнения его размягченным вос­ковым валиком толщиной 2—3 мм боль­ному предлагали произносить речевые звуки в определенной последовательнос­ти. Для удобства наблюдения края проте­зов условно делили на 6 зон. Размягчен­ный восковой валик укрепляли на проте­зе горячим шпателем по зонам в порядке их расположения. Исследовали все глас­ные и согласные звуки русской речи. Та­ким путем были получены схемы форми­рующего воздействия артикуляции от­дельных фонем на отдельные зоны края протеза.

Правильное построение базиса проте­за — одна из основных проблем фонети-

ческого аспекта протезирования. Так, А.Э.Рофе (1961) указывает, что базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пласти­ночного протеза он рекомендует делать толщиной 0,6 мм (толщина бюгельного воска), указывая, что это не отражается на прочности протеза.

K.Haake(1958), E.Pound (1962), P.Klein (1965) считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут иг­рать важную роль is обеспечении четкос­ти произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить попереч­ные небные складки, сосочек и т.д.

Касаясь деталей моделирования искус­ственного неба, R.Devin (I960) указывал, что наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

При изготовлении пластиночных про­тезов значительно чаще других происхо­дит нарушение произнесения звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» являются основ­ными фонетическими пробами, в соот­ветствии с которыми уточняют поста­новку передних зубов. Н.В.Калинина (1979) указывает, что щелевые передне­язычные твердые звуки «с» и «з» произ­носят следующим образом: кончик язы­ка упирается в нижние зубы, а слегка за­ворачивающиеся вверх края языка при­жимаются к язычной поверхности пре-моляров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме желобка.

Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между перед­ними зубами, образуя резкий шум, напо­минающий свист. От степени узости ще­ли зависит четкость, чистота согласных звуков «с» и «з». Если щель сделать не­сколько шире, то согласный звук «с» по­лучится менее отчетливый, со свистя-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

щим шумом. Фонемы «с» и «з» произно­сят при поднятом мягком небе, которое закрывает доступ воздуха в носовую по­лость. Щелевые переднеязычные мягкие звуки «с» и «з» произносят при дополни­тельном подъеме средней части языка к твердому небу, причем щель становит­ся несколько шире, вследствие чего мяг­кие звуки «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости.

Данные литературы и результаты соб­ственных наблюдений позволяют счи­тать, что основным условием конструи­рования искусственных зубных рядов яв­ляется создание оптимального орального и вестибулярного пространства, по­скольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фона­ции необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным об­разом передних. Форма зубной дуги оп­ределяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. В связи с атрофией верхней челюсти и уменьшением альвеолярной дуги в большинстве случаев желательно по возможности расширить зубную дугу. Иногда приходится уменьшать размеры язычной поверхности премоляров и мо­ляров, придавать им на этих участках во­гнутый профиль.

Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естествен­ных зубов: иметь выраженный зубной бугорок, а у шейки — умеренно выра­женный десневой валик. Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканя­ми и быть достаточно тонким. Необхо­димо строго следить за тем, чтобы зуб­ные дуги не были сужены, а небная пла­стинка — утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способнос­ти полости рта, что отрицательно сказы-

вается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р», «л», «с», «з», «ц», «ч». Для произнесения фо­нем «л», «т», «д», «с», «з» особенно важ­но оптимальное медиодистальное поло­жение фронтальных зубов, для «ф», «в», кроме того, их вертикальное взаиморас­положение. Объем и рельеф ретраинци-зивного участка функционально важны для произнесения всех согласных зву­ков. Конструирование протезов с ис­пользованием фонетических проб мож­но отнести к наиболее современному функциональному методу моделирова­ния протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуаль­ного протезирования.

МОДЕЛИРОВКА БАЗИСА ПРОТЕЗА

После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции проте­зов поступают в зуботехническую лабо­раторию для окончательного моделиро­вания восковых базисов и замены их на пластмассовые.

Посмотрев на разрез челюстно-лице-вой области по фронтальной плоскости в области первых моляров, нужно обра­тить внимание на пространства в полос­ти рта, где обычно располагаются зубные протезы. Альвеолярные отростки верх­ней и нижней челюстей на разрезе имеют V-образную форму и обращены друг к другу острыми краями. Слизистая обо­лочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвео­лярных отростков, но, судя по рисунку, неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, а также дна полости рта между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка име­ется щелевидное пространство.

Язык выходит на вершины альвеоляр­ных отростков и почти соприкасается со слизистой оболочкой щек. Он является мощным мышечным органом, принима­ющим активное участие в актах жевания,

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

 

глотания и образования речи, поэтому конструирование искусственных зубных рядов и базисов протезов необходимо проводить в соответствии с функцио­нальными особенностями движений и формы языка. Зубная дуга ни в коем случае не должна быть зауженной, а ба­зис нижнего протеза необходимо смоде­лировать таким образом, чтобы он имел вогнутую поверхность и с язычной, и со щечной стороны, как показано на рисун­ке 7.33. При таком моделировании бази­са нижнего протеза язык с одной сторо­ны, а щека с другой как бы укладывают­ся на базис протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значительной ме­ре будет препятствовать проникновению воздуха под протезный базис, в результа­те чего функциональное присасывание последнего улучшается.

Конструирование съемных пласти­ночных протезов в соответствии с пра­вилом расположения зубных дуг и оп­тимально смоделированного протеза в пределах нейтральной мышечной зо­ны призвано наиболее полно удовлет­ворить все требования, предъявляемые к протезам.

В 1923 г. Fry ввел термин «зона мы­шечного равновесия», который обозна­чает пространство между мышцами губ и щек с одной стороны и языком с дру­гой. Согласно принципу конструирова­ния протезов зубы и базис протеза долж­ны быть расположены в пределах этой зоны. В исследованиях А.П.Воронова (1963) было установлено, что после поте­ри зубов пространства преддверия и по­лости рта имеют характерную форму — две сферические поверхности, обращен­ные выпуклостями друг к другу. Если формы вестибулярной и оральной по­верхностей базисов протезов на верх­нюю и особенно нижнюю челюсть будут соответствовать естественным формам этих пространств, то в этих случаях про­тез будет как бы целиком заполнять это

Рис. 7.33. Форма базисов протезов.

пространство, а мягкие ткани — замы­кать клапан.

Края протезов необходимо моделиро­вать объемными. Степень объемности определяется шириной углубления на модели, полученной по оттиску. Зубы должны быть полностью освобождены от воска и касаться базиса только предна­значенными для этого площадками. Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть тонкой, не толще 1 мм. На прочности протеза это не отра­жается. На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать попереч­ные небные валики. С этой целью могут быть применены четыре способа:

1) с помощью имеющегося у техника стандартного гипсового или пластмассо­вого контрштампа отдавливают ораль­ную поверхность воскового базиса;

2) после постановки зубов вырезают небную поверхность воскового базиса и гипсом или силиконом (плотная масса) получают оттиск этой поверхности моде­ли, укладывают размягченную пластинку воска, соединяют ее края с остальной восковой композицией, а сверху отжи­мают полученным контрштампом;

3) паковка прямым способом при по­мощи кюветы Харченко;

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 7.34. Эластичная базис­ная пластмасса от экватора бугра до переходной складки.

4) применяя специальные восковые заготовки небной поверхности, на кото­рых уже имеются поперечные небные ва­лики.

Поданным некоторых ученых, паци­енты при наличии небных валиков луч­ше ощущают вкус пищи, особенно сладкой.

В тех случаях, когда на челюстях име­ются экзостозы, острые костные высту­пы, на модели они изолируются по типу торуса. Кроме того, в области экзостоза техник должен моделировать базис тол­стым, чтобы в дальнейшем можно было производить коррекцию. Если больной ощущает губой этот бугорок, после про­веденных коррекций врач может его со-шлифовать и заполировать сам.

При наличии сильно выраженных буг­ров верхней челюсти техник с одной сто­роны моделирует край протеза по обыч­ной методике, а с другой — только до эк­ватора бугра, пользуясь при этом паралле-лометром. В тех лабораториях, где имеют­ся мягкие подкладки, протез до экватора бугров делается из базисной пластмассы, а дальше из эластичной от экватора бугра до переходной складки (рис. 7.34).

В связи с тем, что слизистая оболочка полости рта не имеет такой гладкой по­верхности, как полированные базисы протезов, некоторые больные ощущают

дискомфорт при пользовании ими. Для того чтобы поверхность базисов больше соответствовала слизистой обо­лочке в этом отношении, необходимо слегка разогреть восковой базис пламе­нем паяльно-плавильного аппарата и об­работать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой обработки на базисе протеза появляются углубле­ния и неровности, имитирующие естест­венную слизистую оболочку.

Кроме того, после моделировки вос­ковых базисов берут тонкую лопаточку (2—3 мм в диаметре) и соскабливают воск с вестибулярной поверхности протезов, создавая шероховатость. Эту шерохова­тость можно создавать и уже на готовых протезах, точно так же действуя, но уже не лопаткой, а тонкой фрезой с закруг­ленным концом.

Базисы пластиночных съемных проте­зов закрывают значительную часть сли­зистой оболочки полости рта, в результа­те чего уменьшается рецепторное поле. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании проте­зами нарушаются вкусовые и темпера­турные ощущения. В последующем эти указанные нарушения частично устраня­ются благодаря коррелятивной деятель-

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

 

 

Рис. 7.35. Металлическая сетка для базиса на верхнюю челюсть.

ности рецепторов, не закрытых базисом протеза.

Восприятие холодного и горячего мо­жет быть в значительной степени сохра­нено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей тепло­проводностью. К таким материалам от­носятся сплавы благородных и неблаго­родных металлов.

В тех случаях, когда альвеолярный от­росток на верхней челюсти выступает вперед, и еще имеются хорошо выражен­ные бугры верхней челюсти, т.е. хорошие анатомические условия для фиксации верхнего протеза, и не нужно создавать функционального присасывания, можно применять металлические сетки (рис. 7.35). Сетки состоят из сталистого метал­ла белого и желтого цвета. Толщина прутка сетки 0,3—0,4 мм. Задний край ее (в области линии «А») завальцован тон­кой пластиночкой, чтобы не уколоть ко­рень языка.

Сетка плотно обжимается по модели, и протез изготавливается обычным спо­собом. При пользовании протезом с не­бом-сеткой она погружается (особенно при гипертрофированной или податли­вой слизистой оболочке) в слизистую оболочку и пациент ее почти не чувству­ет, зато хорошо различает вкусовые и температурные ощущения.

Металлические базисы (рис. 7.36) применяют и в тех случаях, когда у боль-

ных происходят частые поломки пласти­ночного протеза на верхней челюсти. Это наблюдается в тех случаях, когда на нижней челюсти сохранились естествен­ные зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощных жевательных мышцах, бруксизме, а так­же при аллергических реакциях, возни­кающих в ответ на применение базиса из пластмассы.

Рис. 7.36. Металлический базис на верхнюю челюсть.

Базисы из металла изготавливают методом литья обычно из кобальто-хромового сплава. Базисы, изготовлен­ные методом штамповки, неточны, по­этому в настоящее время эту методику не применяют. С помощью литья мож­но изготавливать базисы как на верх­нюю, так и на нижнюю челюсти, по­крывающие слизистую оболочку челю-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

Рис. 7.38. Протезы с пружинами для улучшения фиксации.

стей как с небной, так и с вестибуляр­ной стороны.

В настоящее время применяют метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная — из пласт­массы. Методика изготовления заключа­ется в следующем: модель из высоко­прочного гипса получают обычным спо­собом. На модели очерчивают границы будущего базиса, которые с вестибуляр­ной стороны перекрывают на 2—3 мм центр альвеолярного отростка и не дохо­дят до линий «А» на 3—4 мм. Необходимо помнить, что металлический базис проте­за нижней челюсти не должен доходить до обычной границы протеза на 3—4 мм на всем протяжении. После нанесения чертежа производят дублирование, т.е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм пламенем горелки и об­жимают на огнеупорной модели. Удалив излишки воска (по отмеченным грани­цам), создают захваты по периферичес­кому краю в виде ласточкиного хвоста и слегка отгибают их от модели.

Дополнительно над вершиной альвео­лярного отростка, отступя от центра I—2 мм в сторону языка или неба, моде­лируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в даль­нейшем будут способствовать укрепле­нию пластмассы. Для того чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ограничителя базиса бюгельных проте­зов. Затем устанавливают литникообра-зующие штифты и в специальной кювете заформовывают модель с восковой заго­товкой огнеупорной массой. После от­ливки базиса из кобальтохромового сплава и удаления литников его отделы­вают, шлифуют и полируют. Подготов­ленную таким образом металлическую небную пластинку устанавливают на

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

 

гипсовую модель и приступают к моде­лированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов.

После проверки конструкции протеза в полости рта с целью усиления заднего клапана по линии «А» укладывают раз­мягченную полоску воска и базис проте­за с усилием прижимают к заднему краю твердого неба. В дальнейшем эту воско­вую пластинку заменяют на пластмассо­вую, которая войдет в имеющиеся на этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. С целью предотвраще­ния смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели клеем.

Для усиленного замыкания клапана по линии «А» в Австралии применяют вмон­тированные в протез в этой области ша­рики диаметром 1,5 мм, которые погру­жаются в податливую слизистую оболоч­ку (рис. 7.37). Во Франции для этих целей на верхней челюсти за бугром монтирует­ся пружина, которая упирается в протез на нижней челюсти в области ретромо-лярного пространства (рис. 7.38). На наш взгляд, представленные приспособления не приносят желаемых результатов.