Классификация стоматологических

имплантатов

/. По типам имплантации

Эндодонто-эндоссальная имплантация. Такая имплантация проводится при по­движных или значительно разрушенных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью импланта­тов в виде штифта.

Эндоссальная имплантация. Фиксация имплантата осуществляется за счет инте­грации в костную ткань «корневой» час­ти имплантата. Внутрикостная имплан­тация — наиболее распространенный эф­фективный вид имплантации. Любой внутри костный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки (к которой прилежит слизистая оболочка десны) и супраконструкции (головка, вы-

Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста...

 

ступающая в полость рта). Чаще всего эту деталь называют абатмент. Имплантаты могут быть разборными, т.е. с винтовой фиксацией головки к корневой части.

Субпериостальная имплантация. Под-надкостничные имплантаты представля­ют собой металлический каркас с высту­пающими в полость рта опорами, изго­товленный по описку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостни­цу. Субпериостальная имплантация, как правило, применяется при невозможно­сти провести внутрикостную импланта­цию из-за недостаточной высоты альве­олярной части челюсти.

Виутрислизистая имплантация. Внут-рислизистые имплантаты — грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые вхо­дят при его наложении в соответствую­щие углубления в слизистой оболочке. Эти углубления формируются хирурги­ческим путем.

Субслизистая имплантация. Предпола­гает введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита и соответствующего расположения в ба­зисе съемного протеза магнита противо­положного полюса.

Чрезкостная имплантация. Чрезкост-ные имплантаты применяются при рез­кой атрофии нижней челюсти; их внут-

рикостная часть проходит через толщу челюсти в межментальном отделе и за­крепляется на базальном крае челюсти.

2. По материалу имплантата
Биотолерантные: нержавеющая сталь,

хром-кобальтовый сплав.

Биоинертные: титан, цирконий, золо­то, корундовая керамика, стеклоутлерод, никелид титана.

Биоактивные: покрытия металличес­ких имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.

В настоящее время биотолсрантные материалы почти не применяются в им­плантологии, так как они окружаются в организме толстой фиброзной капсу­лой и не могут обеспечить долговремен­ный успех. Наиболее распространенным материалом стоматологических имплан­татов является титан.

3. По форме внутрикостного импланта­
та. Основные формы (рис. 11.11, 11.12):

• пластиночные;

• винтовые;

• цилиндрические;

• в форме натурального зуба;

• со ступенями;

• с кортикальными накладками;

• трубчатые и др.

При всем разнообразии форм имплан­татов (см. рис. 11.13) и их конструктив­ных особенностей большинство из них

 

 

 

Рис. 11.11. Внутрикостный пластиночный имплантат для нижней челюсти.

Рис. 11.12. Внутрикостный пластиночный имплантат для верхней челюсти.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

 

Рис. 11.13. Виды имплантатов.

имеют пористое покрытие с размерами пор 50—250 мкм. Общеизвестно по ре­зультатам экспериментальных исследо­ваний, что пористость способствует био­совместимости материала с пористой ко­стной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержа­нию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью. 4. По методике имплантации:

• одномоментная;

• двухмоментная;

• непосредственная;

• отдаленная.

В первом случае имплантат помещает­ся в сформированное костное ложе, го­ловка имплантата выступает в полость рта и протезирование начинается в пер­вые дни после операции. При двухмо-ментной методике в костное ложе поме­щается только корневая часть импланта­та и слизистая оболочка над ним ушива­ется. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата спу­стя 2—3 мес. с момента операции на ниж­ней челюсти и 4—6 мес. — на верхней.

Непосредственная имплантация про­водится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпаде­ния имплантата с размером лунки такая

имплантация эффективна при двухмо-ментной методике с предварительным «приживлением» корневой части. Отда­ленная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удале­ния зуба (в среднем через 9 мес). Ранняя имплантация в различные сроки после удаления зуба проводится редко, так как клинический опыт показывает менее на­дежные результаты при имплантации в лунку удаленного зуба.

В последнее время опубликованы ре­зультаты предимплантационной подго­товки резко атрофированной челюсти. Она заключается в пластике альвеоляр­ного отростка алло-, аутокостью или комбинированными трансплантатами с целью увеличения объема кости в мес­те предполагаемой имплантации. Изве­стны и другие операции по подготовке ложа имплантата, например, транспози­ция нижнечелюстного канала и сосудис­то-нервного пучка, синуслифтинг (пере­мещение дна верхнечелюстной пазухи). В некоторых случаях эти операции воз­можны с одновременной имплантацией стоматологического имплантата.

Показания и противопоказания к имплантации

Первоочередной задачей при частич­ном отсутствии зубов является определе­ние необходимости и возможности ис­пользования внутрикостных импланта­тов при выборе ортопедического метода стоматологического лечения пациентов.

В настоящее время стоматологическая имплантация считается альтернативным методом протезирования. С точки зрения топографии дефекта зубного ряда имплан­тация возможна и показана при любой ло­кализации и протяженности дефекта:

• при отсутствии одного зуба;

• при включенных дефектах зубного ряда;

• при концевых дефектах зубного ряда;

• при полном отсутствии зубов.

Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста...

 

Основанием для применения имплан-татов является также отсутствие необхо­димых условий для надежной фиксации полных или частичных протезов. Им­плантация показана при наличии у паци­ентов непереносимости к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе; от­сутствии функциональной окклюзии и, как следствие, возникновении болевого синдрома дисфункции.

Противопоказания к имплантации

Абсолютные:

• хронические заболевания (туберку­лез, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты);

• болезни крови;

• заболевания костной системы, сни­жающие репарацию кости;

• заболевания центральной и перифе­рической нервной системы;

• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

• злокачественные опухоли;

• иммунопатологические состояния;

• системные заболевания соедини­тельной ткани (ревматические, рев­матоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т.д.);

• заболевания слизистой оболочки по­лоски рта (хронический рецидиви­рующий афтозный стоматит, крас­ная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и др.), диабет типа I.

Относительные:

• неудовлетворительная гигиена и не-санированность полости рта;

• гингивит различной этиологии;

• пародонтит выраженной степени;

• предраковые заболевания полости рта;

• аномалии прикуса;

• артрозо-артрит височно-нижнече-люстных суставов;

• выраженная атрофия или дефект ко­стной ткани альвеолярного отростка;

 

• вредные привычки (курение, зло­употребление алкоголем, наркома­ния);

• бруксизм;

• наличие металлических импланта-тов других органов;

• беременность.
Предполагаемая операция внутрико-

стной имплантации вносит определен­ную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимостью полной санации полости рта.

Особенности операции

Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутрикостного имплантата не должно привести к пере­греву кости. В связи с этим препарирова­ние проводится низкоскоростными бор­машинами (400 об./мин) с обязательным охлаждением операционного поля физ­раствором или дистиллированной водой. Современные наборы режущего инстру­ментария для имплантологии содержат ряд последовательно применяющихся боров и фрез с внутренним охлаждением. При введении пластиночного импланта­та формируются ряд отверстий по вер­шине альвеолярного гребня, которые соединяются затем фиссурным бором. Имплантат легко вколачивается в ложе с небольшим «натягом». Слизистая обо­лочка вокруг имплантата ушивается. Через несколько дней изготавливается временный или постоянный протез. При введении цилиндрических имплан-татов необходимы фрезы и сверла, сов­падающие по диаметру с имплантатом; в случае винтовых имплантатов необхо­димы инструменты, формирующие вин­товую нарезку в костной ткани. При имплантации требуются аналоги имплантатов, глубиномеры; при двухмо-ментной методике применяются также заглушки корневой части имплантата, отвертки, заживляющие винты и другие приспособления. Иногда используются

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

заранее изготовленные из пластмассы направляющие шаблоны. Головка имплан-тата ввинчивается через 3—6 мес. с исполь­зованием для вскрытия слизистой оболоч­ки обычного или круглого скальпеля.

Особенности протезирования на имплантатах

Планирование конструкции зубного протеза начинается на этапе обследова­ния с определения количества и кон­струкций имплантатов, возможных к применению у данного пациента в со­ответствии с размерами и конфигураци­ей альвеолярной части челюсти. Морато-ри выдвинул тезис «имплантатной изото­пии», в соответствии с которым необхо­димо стремиться к ситуации, когда коли­чество имплантатов соответствует коли­честву восстанавливаемых зубов. Он же подчеркивает возможность использова­ния у пациента имплантатов разного ди­аметра и длины («имплантатная много-размерность») в зависимости от количес­тва костной ткани.

При отсутствии одного зуба, замещен­ного имплантатом, возможно изготовле­ние искусственной коронки с обязатель­ным апроксимальным контактом с есте­ственными зубами. В некоторых случаях такой протез будет эффективнее, если обеспечить надежное соединение с есте­ственными зубами с помощью вкладок, окклюзионных накладок или адгезион­ных систем типа «Ribbond». При этом желательно использование имплантата с антиротационным устройством (внут­ренний или внешний шестигранник и т.п.)

При изготовлении мостовидных про­тезов часто приходится учитывать непа­раллельность имплантатов с зубами, ог­раничивающими дефект. В случаях, ког­да заранее предполагается наклон им­плантата, можно применять имплантат с наклоном головки. В современных же имплантатных системах предусматрива-

ется винтовое соединение головки им­плантата (супраструктуры) с литым мос-товидным протезом. Винт не только со­здает возможности для наложения и фиксации протеза на наклоненные им-плантаты, но позволяет сохранить им­плантат в случае поломки протеза и про­водить ревизии состояния имплантата. Желательно, чтобы протез имел замко­вое соединение с естественным опорным зубом.

Для более равномерного распределе­ния напряжений в некоторых импланта­тах используются амортизаторы, напри­мер из тефлона. Однако реального под­тверждения их целесообразности в кли­нике недостаточно. Необходимо отме­тить, что с точки зрения распределения напряжений пористая структура корне­вой части имплантата предпочтительнее любой другой. Это подтверждено биоме­ханическими исследованиями путем фо­тооптического и математического моде­лирования. Считается, что окклюзион-ная поверхность коронки на имплантате должна быть в 6 раз меньше суммарной площади поверхности внутрикостной ча­сти, так как отношение площади окклю-зионной поверхности моляра к площади его корней 1:6. В большинстве случаев необходимо моделировать суженную ок-клюзионную поверхность протезов на имплантатах. По поводу материалов об­лицовки (фарфор или пластмасса) до сих пор нет единого мнения. Однако в кли­нике нет четких доказательств, что фар­фор способствует перегрузке импланта­тов из-за ударной нагрузки. Считается, что при статических состояниях (скре­жет, бруксизм) фарфор уменьшает на­грузку на имплантаты. Следует иметь в виду, что современные пластмассы и композитные облицовочные материа­лы значительно прочнее и тверже и при­ближаются к свойствам фарфора. Неко­торые имплантологи рекомендуют во всех случаях моделировать окклюзион-

ную поверхность на имплантатах на 100 мкм ниже окклюзионной поверхнос­ти зубных рядов, так как при жевании ес­тественные зубы на эту величину смеща­ются в глубь альвеолы и возможна пере­грузка имплантата.

Особо обсуждается вопрос конструи­рования окклюзии при обширных и пол­ных протезах на имплантатах. Рекомен­дуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в централь­ной окклюзии и дезокклюзия их при вы­движении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постанов­ка зубов с передним направляющим ком­понентом предполагает смыкание по ти­пу «ступка-пестик» невысокого язычно­го бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклю­зию. Такая постановка зубов разгружает имплантаты, но менее естественна, ок-клюзионные контакты ограниченны и меньше жевательная эффективность.

При полном отсутствии зубов несъем­ный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии 6 (в ред­ких случаях 5) внутрикостных импланта-тов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, ба­лочной или замковой фиксацией.

При протезировании на имплантатах необходимо использование аналогов го­ловок имплантатов при получении отти­сков и для работы в технической лабора­тории для того, чтобы не повредить кли­нические головки имплантатов.

Значительно повышает точность ме­таллических каркасов на имплантатах технология электроискровой фрезеров­ки. В связи с тем, что большинство при­меняемых имплантатов изготавливаются из титана, все шире внедряется литье каркасов из этого металла.

Ошибки и осложнения имплантации

Причинами осложнений могут быть:

 

• неполное обследование пациента;

• недооценка противопоказаний к им­плантации;

• грубая работа хирурга при формиро­вании ложа имплантата;

• неправильное протезирование;

• несоблюдение гигиены полости рта.
Осложнения могут возникнуть на раз­
ных этапах лечения пациента:

1. Во время операции имплантации возможно ранение прилежащих анато­мических образований (нижнечелюстно­го сосудисто-нервного пучка, верхнече­люстной пазухи). При этом следует воз­держаться от имплантации; в некоторых случаях можно применить имплантат меньшего размера, закрыв перфорацию остеотропными материалами. Ожог ко­стной ткани в момент формирования ло­жа имплантата проявляется в последую­щие периоды и выражается в отсутствии или неполноценной интеграции.

2. После операции возможно развитие разной степени воспаления в тканях, ок­ружающих имплантат. Как правило, це­лесообразно назначение комплекса про­тивовоспалительных средств. Если перед началом постоянного протезирования вследствие ожога костной ткани или вос­паления в тканях имплантат подвижен более чем 1/4 степени, рассчитывать на его долговременное функционирование нельзя. Иногда целесообразно удалить такой имплантат и провести реимплан-тацию после полной перестройки кости в месте операции.

3. После протезирования возможны как осложнения: быстрое расшатывание имплантата, появление клинических признаков воспаления в периимплантат-ной слизистой оболочке (параимплан-тит), формирование периимплантатных карманов. Это возникает вследствие пе­регрузки имплантата или плохой гигие­ны полости рта. При неправильном про­тезировании концентрация давления на костную ткань приводит к ее рассасыва-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

нию. Отсутствие прикрепления эпителия десны к шейке имплантата является сла­бым местом любого имплантата, в норме слизистая манжета охватывает имплан-тат и имеет здоровый вид, но гистологи­ческая картина показывает в любом слу­чае признаки раздражения и хроничес­кого воспаления ткани. В связи с этим каждый пациент должен состоять на ди­спансерном учете не только у ортопеда, но и пародонтолога, который должен пе­риодически осуществлять профессио­нальную чистку имплантатов и полости рта и проводить пародонтологическое лечение в случае необходимости.

Для поднадкостничных имплантатов типичным осложнением является оголе­ние каркаса из-за неточного совпадения с подлежащей костью и дальнейшее при­соединение воспаления.

Съемные протезы с опорой на имплантаты

Для изготовления протезов с опорой на имплантаты беззубым пожилым пациен­там необходим широкий спектр лечебных методике медицинской и социально-эко­номической точек зрения. Много усилий может быть предпринято для того, чтобы создать протез с опорой на имплантаты, удовлетворяющий требованиям пациен­та. Беззубые челюсти могут восстанавли­ваться не только с помощью несъемных мостовидных и гибридных протезов, фик­сированных на шариках и муфтах, магни­тах или балках, но также на нововведен­ных супраструктурах, жестко фиксиро­ванных на конусообразных (телескопиче­ских) коронках или изготовленных завод­ским способом цилиндрических аттачме-нах. Они оптимизируют круг имеющихся в распоряжении методов лечения, по­скольку сочетают совместимость с тканя­ми, удобство в использовании и эстетику несъемных протезов с простым уходом и ремонтом, свойственным съемным про­тезам. В конечном итоге, условия проте-

зирования могут быть значительно улуч­шены даже в случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, увеличением ко­личества опор, на которые могут быть размещены аттачмены, фиксированные к имплантатам.

Концепции лечения, включающие в себя съемные супраструктуры Гибридные протезы, фиксированные на два имплантата при помощи зам­ков в виде шарика и муфты Два имплантата с замками в виде ша­рика и муфты являются простым и эко­номически эффективным методом фик­сации существующих или новых полных съемных протезов. Протез может хорошо функционировать только на шариках и муфтах, если имплантаты будут уста­новлены так, чтобы фиксировать его правильно и предотвращать травматиче­ское опрокидывание и раскачивание протеза. Трансверзальная вращательная ось, определяемая шариковыми и муфто­выми замками, должна располагаться как можно дальше по отношению к пе­реднему отделу.

Кроме того, два имплантата должны устанавливаться так, чтобы создавать не­обходимой длины опорную линию, для предотвращения вращения протеза во­круг сагиттальной оси. Эксперименты с замком в виде шарика и муфты, опира­ющимся на одиночный имплантат, раз­мещенный на средней линии беззубой нижней челюсти, показали обещающие начальные результаты. Однако будет ли фиксация протеза достигаться с помо­щью такого минимального количества лечения, в большей степени зависит от характерных особенностей и величины твердых и мягких тканей вокруг альвео­лярных гребней.

Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для ста­билизирования существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов

Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста..

 

с ограниченной способностью перено­сить стресс и сомнительной способнос­тью адаптироваться к новому протезу. Шариковые и муфтовые замки предпо­чтительнее, чем балки с круглым или яй­цевидным поперечным сечением, так как одиночные аттачмены требуют мень­шее пространство. При условии, что вы­полнен правильный план протезирова­ния, замок в виде шарика и муфты может зачастую устанавливаться прямо во рту пациента без дополнительного усиления протеза и изменения его наружных кон­туров. При использовании этой методи­ки пациент фиксирует свой существую­щий протез, который центральная нерв­ная система воспринимает сенсорно, и необходимость в адаптации к новой си­туации сомнительна. Магниты — это так­же простой метод для фиксирования протезов. Однако такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фик­сирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных сдвигаю­щих сил. В результате это приводит к не­достаточной фиксации протеза. В конце концов, благодаря подвижности протеза, магниты подвергаются относительно вы­сокой стираемости.

Кроме шариковых и муфтовых замков, поставляемых различными производите­лями имплантатов, которые все устана­вливаются аксиально или по центру на имплантате, другие виды аттачменов также могут применяться. Они или при­паиваются, или, что еще лучше, привари­ваются лазером к специальным абатмен-там имплантатов. Шариковый и муфто­вый замок может устанавливаться на абатмент так, чтобы подогнать контуры и направление наложения съемного про­теза. Патрица таких замков (например, Dalbo-Classic, CENDRES&METAUX SA, Biel, Switzerland) представляет собой шарик, а матричная часть — муфту в

Рис. 11.14. Абатменты имплантатов с шариковыми и муфтовыми замками.

форме гильзы, которая может регулиро­ваться.

Матрицы с пластинками предпочти­тельнее, чем с кольцевыми пружинами, так как они вызывают меньшую стирае-мость на патрице и более легко регулиру­ются или деактивируются с помощью специальных инструментов. Замки в ви­де шарика и муфты, изготовленные из золотых сплавов или титана, сейчас до­ступны на рынке. Титановые аттачмены с привинчиваемыми или приваренными патричными частями предпочтительнее для реставраций с опорой на импланта-ты. Матричные части адгезивно фикси­руются в базисе съемного протеза.

Два абатмента имплантатов правильно установлены для сочетанной фиксации протеза с использованием шариковых и муфтовых замков (рис. 11.14).