Глава 3. Обследование больного. Диагноз

Для установления уровня резорбции костной ткани и состояния слизистой оболочки проводят обследование боль­ного, которое начинают с опроса. При этом выясняют: 1) жалобы; 2) дан­ные о перенесенных заболеваниях; 3) причины и время потери зубов; 4) нали­чие или отсутствие съемных протезов, их эффективность.

После опроса переходят к осмотру ли­ца и полости рта. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбо­родочной складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заеды. При обсле­довании преддверия полости рта обраща­ют внимание на выраженность и располо­жение уздечки и щечных складок. Необ­ходимо также тщательно изучить топогра­фию переходной складки.

Обращают внимание на степень откры­вания рта, характер соотношения челюс­тей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое). Выясняют, нет ли хруста и болей в височно-нижнечелюстных сус­тавах при движении нижней челюсти. Оп­ределяют степень атрофии челюстей и форму альвеолярного отростка на верх­ней челюсти и альвеолярной части — на нижней: узкая или широкая. Их не только осматривают, но и пальпируют для исклю­чения острых костных выступов или кор­ней зубов, прикрытых слизистой оболоч­кой и не видимых при осмотре. В случае необходимости следует провести рентге­нографию. Пальпация важна также для определения наличия торуса, болтающе-

гося гребня и степени податливости сли­зистой оболочки. При исследовании по­следней определяют наличие или отсут­ствие хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия и др.). Кро­ме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгеногра­фию височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т.д.

Таким образом, детальное исследова­ние анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить тип атрофии челюстей, состояние слизи­стой оболочки, наличие торуса или экзо­стозов и т. д., что предопределяет даль­нейшую тактику врача при выборе от-тискного материала, установлении гра­ниц будущих протезов, определении ха­рактера базиса (обычный или с эластич­ной подкладкой) и т. д. Например, диа­гноз может быть таким: полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях; ат­рофия верхней челюсти — второй тип по Шредеру; атрофия нижней челюсти — второй тип по Келлеру; слизистая оболоч­ка атрофического типа. В этом случае план лечения должен быть следующим: рекомендовано изготовить пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, протез на нижнюю челюсть должен иметь эластичную подкладку.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

В последние годы большое внимание уделяют медицинской психологии и пси-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

хотерапевтическим мероприятиям при проведении ортопедического лечения (Танрыкулиев П., 1975; Калинина Н.В., 1979; и др.).

Полное отсутствие зубов накладывает глубокий отпечаток на психику пациен­тов в молодом возрасте. Возникает ощу­щение неполноценности, в большей сте­пени выраженное у женщин. Довольно часто люди, потерявшие зубы, перестают улыбаться. Представители определенных профессий (артисты, музыканты, препо­даватели, дикторы) ассоциируют утрату зубов с необходимостью смены своей спе­циальности или даже ухода на пенсию.

Н.В.Калинина (1979) указывает, что врачу очень важно установить контакт с больным и завоевать его доверие, без которого нецелесообразно приступать к лечению. Больного необходимо внима­тельно выслушать, обсудить с ним осо­бенности съемных протезов, разъяснить роль самого пациента в благополучном исходе ортопедического лечения.

Хорошо известны случаи, когда боль­ные отказывались от хорошо и правиль­но изготовленных протезов и, наоборот, многие пациенты довольны протезами и успешно пользуются ими, несмотря на наличие явных недостатков. Это свиде­тельствует о том, насколько важен пси­хологический настрой больного.

Психологическая подготовка больно­го заключается в применении различных приемов общения и воздействия на него, способствующих успешному проведе­нию ортопедического лечения. Однако такая подготовка может быть действен­ной лишь в том случае, если ее проводят с учетом психологических особенностей каждого человека.

Как отмечает П.Танрыкулиев, наибо­лее благоприятны условия для протези­рования при лечении больных с уравно­вешенной психикой (сангвиники). Люди этой категории оптимистичны, спокой­ны, не теряют самообладания даже в тя-

желых ситуациях, расположены к врачу и охотно выполняют все его советы и ин­струкции. Беседы с больным с уравнове­шенной психикой о предстоящих труд­ностях при привыкании к полным съем­ным протезам и путях их преодоления дают хорошие результаты. Такие больные легко преодолевают различные неудоб­ства и быстро привыкают к протезам.

Основную массу больных составляют медлительные люди (флегматики), кото­рые нуждаются в более длительной под­готовке. Таким больным следует посто­янно внушать, что успешное пользова­ние протезом в основном зависит от их старания, терпения и силы воли, направ­ленных на преодоление ощущений, свя­занных с наличием протеза во рту. При хорошо изготовленных протезах психологическая подготовка является га­рантией успешной адаптации к ним.

Следующая категория — пациенты с легко возбудимой нервной системой (холерики). Это люди с сильной нервной системой, нетерпеливые, вспыльчивые и порой несдержанные. Они также нуж­даются в особом внимании. При проте­зировании таких больных врачу нужно быть очень осторожным, выдержанным, взвешивать каждое свое слово. Людей с такой психикой следует предупредить о проблемах, с которыми им придется столкнуться в связи с пользованием про­тезами.

Наибольшие трудности психологиче­ского характера возникают при протези­ровании больных со слабым типом нерв­ной деятельности (меланхолики). Эти люди обычно безучастны, их не волнует отсутствие зубов и их внешний вид. Такие больные обращаются к врачу лишь по на­стоянию друзей или родственников.

Таким образом, только проведя опре­деленную психологическую подготовку больных, можно рассчитывать на благо­приятные результаты ортопедического лечения.

Глава 3. Обследование больного. Диагноз

3.2. ФИКСАЦИЯ ПРОТЕЗОВ молекулярного сцепления, способствую-

Фиксация — это укрепление протеза щие удержанию протеза на челюсти. Си-

на челюсти в покое и при вспомогатель- ла прилипания зависит от точности по-

ных движениях. Сила фиксации протеза вторения микрорельефа слизистой обо-

зависит от анатомических условий в по- лочки и площади протезного ложа. Од-

лости рта, типа слизистой оболочки, ме- нако практика показывает, что сила при-

тода получения оттиска, площади про- липания протезов, которая составляет от

тезного ложа, степени конгруэнтности 200 до 300 г, достаточна для фиксации

протезного базиса и протезного ложа, протеза в покое и совершенно недоста-

плотности контакта края протеза с под- точна при различных жевательных на-

лежащими тканями и вспомогательных грузках.

средств. Функциональное присасывание осно-
Были разработаны различные методы вано на создании под протезом отрица-
укрепления протезов на челюстях: меха- тельного давления. Как бы идеально не
нические, хирургические, физические, был изготовлен протез, при различных
однако в силу недостаточной эффектив- жевательных движениях он будет не-
ности и других причин они не нашли сколько смещаться. При этом, если меж­
распространения в клинике ортопедиче- ду протезом и подлежащей слизистой
ской стоматологии. В последние годы оболочкой образуется разреженное про-
широко применяют физико-биологичес- странство, то он будет хорошо фиксиро-
кий метод фиксации. Сущность его за- ваться за счет разницы давления. В кли-
ключается в том, что протезы фиксиру- нике этого добиваются путем получения
ются за счет адгезии и функционального высококачественных оттисков, точным
присасывания. Для того чтобы обеспе- определением границ краев протеза, их
чить адгезию зубного протеза, необходи- объемности.

Рис. 3.1. Схема расположения края протеза на верхней челюсти: / — неправильное; 2 — правильное.

мо добиться полного соответствия его На верхней челюсти с вестибулярной
поверхности и поверхности тканей про- стороны граница протеза должна покры-
тезного ложа. Не только макро-, но и ми- вать пассивно-подвижную слизистую
крорельеф слизистой оболочки полости оболочку, несколько сдавливая ее, кон-
рта должен найти точное отображение на тактировать с куполом переходной склад-
базисе протеза. Между двумя конгруэнт- ки (активно-подвижной слизистой обо-
ными поверхностями, разделенными лочкой) и иметь вогнутую вестибулярную
тонким слоем слюны, возникают силы поверхность. При такой конфигурации

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 3.2. Протез нижней челюсти с расширенными границами.

края протеза к нему будет прилегать ще­ка и фиксация протеза будет еще более прочной, так как наружный воздух не сможет разомкнуть клапан (см. рис. 3.1). По линии «А» задний край верхнего про­теза должен на 1—2 мм перекрывать сле­пые отверстия.

Протезы для нижней челюсти изготав­ливают, покрывая ретромолярное и подъ­язычное пространство, создавая «кры­лья» в ретроальвеолярном пространстве. Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемо-сти протеза, то все же оправдано разум­ное расширение границ, поскольку в ре­зультате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (рис. 3.2). Ранее уже отмечалось, что при равных прочих условиях слизистая обо­лочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней.