Компоненты жевательной системы и их функциональное взаимодействие

Зубочелюстная система, вследствие анатомического строения и простран­ственного передвижения, является са­мой сложной подвижной системой чело­веческого тела (рис. 6.2).

Движения нижней челюсти происхо­дят в результате сложного взаимодей­ствия жевательных мышц, ВНЧС, зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. Все компоненты зубочелюстной системы должны рассматриваться в тесной вза­имосвязи. Когда ВНЧС, зубы и жева­тельные мышцы функционируют согла­сованно и слаженно, то это позволяет нижней челюсти выполнять произволь­ные и рефлекторные движения и осу­ществлять такие функции, как жевание, глотание, произношение звуков.

Рис.6.2. Компоненты жевательной системы.

ВНЧС участвует не только в механиче­ском перемещении нижней челюсти, а согласно современным представлени­ям, это подвижный в трех плоскостях

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

рецепторный орган, связанный с рецеп­торами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о по­ложении нижней челюсти для управле­ния и регуляции жевательных движений, а следовательно, и координации топо­графии элементов ВНЧС. В норме при интактных зубных рядах нагрузка на ВНЧС невелика. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области мо­ляров и премоляров, обеспечивая ста­бильное вертикальное и трансверзальное взаимоотношение верхней и нижней че­люстей (рис. 6.3).

Окклюзионная поверхность зубов так­же образует направляющие плоскости

для передвижения нижней челюсти впе­ред и в стороны в пределах контактов между зубами.

Чаще всего причиной нарушения функционального равновесия этой сис­темы являются зубы или нервно-мышеч­ный аппарат. Оптимальные окклюзион-ные контакты зубных рядов при стабиль­ном положении верхней и нижней челю­стей являются необходимым условием функционального взаимодействия всех звеньев зубочелюстной системы. Наибо­лее частой причиной заболевания ВНЧС являются микротравмы суставных тка­ней при нарушениях функциональной окклюзии и центрального соотношения

Рис. 6.3. Направляющие плоскости окклюзионной поверхности.

Рис. 6.4. Формы нарушения центральной окклюзии.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Рис. 6.5. Повреждение элементов ВНЧС.

челюстей (смещение нижней челюсти во вторичную, вынужденную окклюзию) (рис. 6.4).

При образовании вынужденного по­ложения нижней челюсти нарушается характер смыкания зубных рядов в цент­ральной, боковых и передней окклюзи-ях. Формируется вынужденный тип же­вания (справа, слева или передними зу­бами), что нарушает нормальную двусто­роннюю симметричную функцию жева­тельных мышц, перемежающуюся актив­ность ВНЧС справа и слева, а это в свою очередь усиливает микротравму сустав­ных тканей.

При нарушении взаимного располо­жения суставных головок в суставных ямках, а также изменения размеров сус­тавной щели и соответственно затруд­ненное перемещение суставного диска ведет к повышению функциональной на­грузки на те или иные поверхности эле­ментов ВНЧС. В участках, где нагрузка повышена наблюдается сдавление (ком­прессия) мягких тканей сустава, в других участках — растяжение (дистракция).

При этом происходят повреждения диска и суставного хряща (трещины, перфорации, разрывы), растяжение сус­тавных связок, дислокация диска, сосу­дистые и трофические нарушения ВНЧС. С мягких тканей патологический

процесс переходит на костные суставные поверхности, характерные для артроза. Первичное поражение суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняет бедность клиниче­ской симптоматики, бсссимптомность начальных стадий хронических заболева­ний ВНЧС, отсутствие изменений кост­ных суставных поверхностей по данным рентгенологического обследования. Без знания функциональной клинической анатомии зубочелюстной системы не­возможно проводить квалифицирован­ную диагностику и лечение пациентов с нарушением окклюзии и патологии ВНЧС (рис. 6.5).

Артикулирующие поверхности сустав­ных головок нижней челюсти имеют вы­пуклую форму и слегка наклонены впе­ред по отношению к шейкам.

Артикулирующие поверхности височ­ной кости состоят из вогнутой суставной ямки, выпуклого суставного бугорка и изогнутой мезиальной стенки. Верхняя часть суставной ямки очень тонка и ли­шена суставного хряща. Суставный буго­рок состоит из губчатой кости, а пере­дняя и верхняя суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Дис-тальный скат суставного бугорка состоит из перепончатой кости и покрыт волок­нистым хрящом.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

Между двумя артикулярными поверх­ностями располагается внутрисуставной диск, имеющий волокнистую структуру. Средняя часть диска лишена сосудов и имеет толщину примерно 1—2 мм. Зад­няя часть диска утолщена и снабжена со­судами; здесь она близко прилегает к толстому слою соединительной ткани, прикрепленной к задней части суставной капсулы. В середине и по бокам диск имеет плотное волокнистое соединение с латеральным и медиальным полюсами суставной головки. Его легко отличить от латерального прикрепления капсулы к шейке суставной головки. Передняя часть диска срастается с суставной кап­сулой (рис. 6.6).

Суставная капсула представляет собой волокнистый «мешок», свободно заклю­чающий в себе сустав. Срастание капсу­лы с передней частью диска обеспечива­ет соединение между волокнами верхней головки латеральной крыловидной мышцы и диском. Вверху суставная кап­сула прикрепляется к переднему краю

суставного бугорка. Она прикрепляется к передней поверхности суставной шей­ки и соединяется волокнами, идущими от верхней и нижней головок латераль­ной крыловидной мышцы. Сбоку сустав­ная капсула свободно крепится к шейке под диском. Поперечные и продольные волокна височно-нижнечелюстной связ­ки укрепляют боковую поверхность сус­тавной капсулы. Дистально суставная капсула соединена с заднесуставным от­ростком (рис. 6.7).

Между диском и суставной поверхно­стью височной кости имеется скрытая полость, или синовиальная сумка, кото­рая называется «верхней суставной ще­лью». Эта скрытая полость простирается также дистально и медиально до сустав­ного бугорка (рис. 6.8). Между диском и артикулирующей поверхностью сустав­ного бугорка расположена вторая скры­тая полость, или синовиальная сумка, которая называется «нижней суставной щелью». Связочный аппарат ВНЧС со­стоит из внутрисуставных и внесустав-

 

— Proc. corouoidcus

Proc. mastoidcus / Capsula articularis Lig. stylomandibularc\

Caput mandibul Meatus acusticuscxl.

Discus articularis I

Arcus zygoma

Рис. 6.6. Расположение элементов ВНЧС.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Суставная капсула

Рис. 6.7. Сустанная капсула.

Рис. 6.8. Верхняя и нижняя сустанные щели.

Верхняя

Суставная

Щель

Нижняя

Суставная

Щель

 

ных связок. Суставный диск удерживает­ся передними и задними верхними и нижними связками (см. рис. 6.9).

Ограничение чрезмерных движений нижней челюсти обеспечивается не­сколькими связками. Височно-нижнече-люстная связка прочно соединена с бо­ковой поверхностью суставных головок и ограничивает их терминальное поло­жение и латеральные движения. Клино­видно-нижнечелюстная и шилонижне-челюстная связки являются пассивными связками, которые ограничивают движе­ние нижней челюсти.

Иннервация ВНЧС. Для осуществления произвольной или рефлекторной актив­ности двигательные центры ЦНС нужда-

ются в сенсорной информации, которую они получают с помощью перифериче­ских нервных рецепторов. Эти рецепторы располагаются в пародонтс, мышечных волокнах, структурных элементах ВНЧС, в связках и слизистой оболочке. Они пере­дают информацию мозговым центрам че­рез афферентные нейроны (см. рис. 6.10). Поскольку движения нижней челюсти находятся под произвольным контролем, вся эта информация может быть сопо­ставлена на уровне сознания, и затем че­рез эфферентные двигательные нейроны и двигательные окончания в мышцах мо­жет быть вызвана двигательная актив­ность. Центром по переработке такой информации является ствол головного

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

^2~Ч

ш

биламинарная зона

задние связки

Рис. 6.9. Внутрисуставные связки.

 

афф. иннерв.

I-------------- *i

I афферентная V

1иннервация

цне

Рис. 6.10. Иннервация ВНЧС.

 

мозга. Движения нижней челюсти регу­лируются сложным взаимодействием же­вательных мышц, мышц шеи, грудной клетки, которые обеспечивают удержа­ние позы и мышц лица (рис. 6.11). Хотя жевательные мышцы функционируют только в сочетании с другими мышцами, главная функция каждой мышцы может быть определена на основе ее механичес­кого действия. Ниже приведены главные жевательные мышцы:

1. Височная мышца.

2. Жевательная мышца.

3. Медиальная крыловидная мышца.

4. Латеральная крыловидная мышца.

5. Переднее и заднее брюшко дву­брюшной мышцы.

Височная мышца может быть разделе­на на три компонента: передний, сред­ний и задний. Передние и средние во­локна обеспечивают подъем и правиль­ное расположение нижней челюсти. Средние и задние волокна отводят ниж­нюю челюсть назад (рис. 6.12).

Основная функция жевательной мыш­цы заключается в подъеме нижней челю­сти. Она разделена на два пучка: поверх­ностный и глубокий (рис. 6.13).

Основная функция медиальной кры­ловидной мышцы состоит в том, чтобы

 

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Рис. 6.11. Схема иннервации зубочелюстной системы.

Рис. 6.12. Схема работы височной мышцы.

Рис. 6.13. Схема работы жевательной мышцы.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

поднимать нижнюю челюсть и обеспечи­вать ее боковые движения. Она также по­могает выдвижению нижней челюсти вперед (рис. 6.14).

Латеральная крыловидная мышца при одностороннем сокращении смеща­ет нижнюю челюсть в противополож­ную сторону. При одновременном дву­стороннем сокращении выдвигает ниж­нюю челюсть вперед. Верхняя часть ла­теральной крыловидной мышцы при­крепляется к переднему полюсу сустав­ного диска, а нижняя часть соединена с суставной головкой и суставной капсу­лой (рис. 6.15).

Совместно с надъязычными и подъ­язычными мышцами переднее брюшко двубрюшной мышцы производит откры­вающие движения нижней челюсти. Зад­нее брюшко участвует в боковом смеще­нии на одноименной стороне, а одновре­менное двустороннее сокращение при­водит к открыванию рта (рис. 6.16).

Окклюзионная поверхность естествен­ных зубов — это поверхность зуба, кон­тактирующая с зубами-антагонистами. Она имеет следующие элементы: верши­ны бугров, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугров, крае­вые валики, соединяющие вершины буг-

Рис. 6.14. Схема работы медиальной крыловидной мышцы.

Рис. 6.15. Схема работы латеральной крыловидной мышцы.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

 

ров и ограничивающие так называемый окклюзионный стол, краевые ямки, цен­тральные и дополнительные фиссуры. Внутренние скаты бугров обращены к центральной фиссуре (рис. 6.17).

Окклюзионная (небная) поверхность верхних резцов и клыков с мезиальной и дистальной сторон имеет два краевых валика, которые в нижней трети зуба со­единяются зубным бугорком. Между се­рединой режущего края и этим бугорком располагается срединный небный валик, по обе стороны которого расположены бороздки. Зубной бугорок является на­иболее выпуклой частью зуба, это место

окклюзионных контактов (см. рис. 6.18). Небные бугры верхних и щечные бугры нижних жевательных зубов называются опорными, так как они:

• удерживают окклюзионную высоту;

• раздавливают пищу;

• определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклю-зионного поля;

• перераспределяют жевательные си­лы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба.

Язычные бугры нижних и щечные бу­гры верхних жевательных зубов называ-

Рис. 6.16. Работа надъязычных, подъязычных и двубрюшной мышц.

Рис. 6.17. Морфология ок-клюзионной поверхности: 1,6 — вершины бугров;

2 — треугольные валики;

3 - центральная фиссура; 4— краевая ямка; 5, 8 — греб­ни бугров; 7— краевой валик; 9 - ямка ската бугра.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 6.18. Точечные окклюзионные контакты.

Рис. 6.19. Принцип «пести­ка» и «ступки» на зубных рядах и суставных поверхно­стях.

ются неопорными, «защитными». В цен­тральной окклюзии они имеют легкий контакт с антагонистами или совсем не имеют такого контакта (по мнению ряда авторов). Эти бугры осуществляют функ­цию разделения пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для ан­тагонистов при артикуляции, защищают язык и щеки от попадания между зубами.

Точечные, а не плоскостные множест­венные равномерные контакты антагони-рующих зубов являются самыми благо­приятными для функции жевания. Эта форма окклюзии, которая должна созда­ваться при моделировании окклюзион-ной поверхности. При этом возможна об­работка пищи любой консистенции, же­вательное давление распределяется по оси зубов, нагрузка на пародонт оптимальна, небольшие точечные контакты уменьша­ют истирание жевательных плоскостей.

Контакт бугров и фиссур по принципу «пестик» и «ступка» создает стабильность

нижней челюсти в центральной окклю­зии, не препятствует перемещениям нижней челюсти в пределах окклюзион-ного поля (рис. 6.19).

Если обозначить путь движения каж­дого опорного бугра в соответствующей ямке или фиссуре антагониста из поло­жения центральной окклюзии в перед­нюю окклюзию, рабочую, балансирую­щую стороны, то получится траектория основных движений нижней челюсти, так называемый окклюзионный компас (рис. 6.20).

На зубах верхней челюсти путь пере­днего движения бугров нижних зубов на­правлен вперед, а на зубах нижней челю­сти этот путь направлен назад. Движение опорного бугра в рабочую сторону пер­пендикулярно пути переднего движения, а движения опорного бугра в балансиру­ющую сторону направлено под углом 45° к пути переднего движения. Следова­тельно, бугры каждого зуба должны быть

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Рис. 6.20. Окклюзионный

КОМПас: М - Mediotrusion; LT -Lalerotrusion; LPT — Lateroprotrusion; LRT — Lateroretrusion; R — Retrusion.

Рис. 6.21. Направление движения опорных бугров верхней и нижней челюстей.

так расположены, чтобы при боковых движениях нижней челюсти проходить в пространство между буграми противо­лежащих зубов и чтобы не было окклю-зионных препятствий на рабочей и ба­лансирующих сторонах (рис. 6.21).

В норме при физиологических видах прикуса в центральной окклюзии отме­чается симметричный двусторонний

фиссурно-бугровый контакт боковых зу­бов, а также режуще-бугровые контакты резцов и клыков. Опорные бугры зубов-антагонистов располагаются в централь­ной фиссуре и краевых ямках. При лег­ком смыкании зубов в центральной ок­клюзии не должно быть контактов пере­дних зубов, а при сильном сжатии отме­чается их легкий контакт. Суставные

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

головки занимают центрическое поло­жение в суставных ямках симметрично справа и слева (рис. 6.22).

У большинства людей (90%) суставные головки в центральной окклюзии слегка смещены кпереди, к основанию заднего ската суставного бугорка. В этом случае для установления головок в центричес­кое положение необходимо небольшое дистальное смещение нижней челюсти. При этом в норме отмечают двусторон­ний симметричный контакт в области жевательных зубов. Это положение на-

зывают задней контактной позицией (ЗКП), которое чаще не совпадает с по­ложением центральной окклюзии (ЦО) и является окклюзионным аналогом по­ложения центрального соотношения че­люстей — ЦСЧ (рис. 6.23).

Передняя окклюзия характеризуется симметричным контактом режущих кра­ев фронтальной группы зубов (чаще рез­цов) и дезокклюзией в области боковых зубов. При выдвижении нижней челюсти вперед (протрузия) суставные головки поступательно перемещаются по заднему

Рис. 6.22. Центральная окклюзия.

Со 7

*н

Mm

Рис. 6.23. Задняя контактная позиция (RCP) = централь­ное соотношение (CR).

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Рис. 6.24. Передняя окклюзия (протрузия).

Рис. 6.25. Боковая окклюзия (латеротрузия).

скату суставного бугорка и образуют изо­гнутую траекторию движения. Наклон этой траектории по отношению к гори­зонтальной плоскости называют углом сагиттального суставного пути (рис. 6.24). Существуют две концепции окклюзи-онных контактов при боковых движени­ях нижней челюсти. Наиболее часто встречается клыковый путь ведения на рабочей стороне (латеротрузионной) с дезокклюзией на балансирующей сто­роне (медиотрузионной) и в области рез­цов (рис. 6.25). Также возможна группо­вая направляющая функция, при кото­рой на латеротрузионной стороне кон­тактируют моляры или моляры (или клык, премоляры и моляры), также с де-

зокклюзией на медиотрузионной сторо­не и во фронтальном отделе. Иногда до­пустимо наличие симметричных балан­сирующих окклюзионных контактов. Следует отметить, что при боковых дви­жениях нижней челюсти для осуществле­ния перетирания пищи необходимо на­личие контактов жевательных зубов от начала бокового пути на половину шири­ны коронки премоляра, с последующим контактом направляющих зубов (клыко-вая или групповая направляющая). Кро­ме чистых передних и боковых движений возможны также комбинированные пе-реднебоковые движения нижней челюс­ти с характерными латеропротрузионны-ми контактами (см. рис. 6.26).

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

 

мннмии— шшяшшшят

Рис. 6.26. Переднебоковая окклюзия (латеропротрузия).

 

Характер окклюзионных контактов при статической и динамической окклю­зии зависит от следующих суставных и зубных факторов, которые называют факторами окклюзии. К суставным фак­торам относят:

• угол суставного сагиттального пути (к камперовской горизонтали — 30—33°, к франкфуртской горизон­тали - 45-48°);

• расстояние между суставными го­ловками (в среднем 110 мм);

• угол бокового суставного пути (Бен-нетта) (по последним данным 0—10°);

• движение Беннетта, боковой сдвиг суставной головки на балансирую­щей стороне (ISS) (в норме до 1 мм).

К зубным факторам относят:

• морфологию зубов;

• кривые Шпее и Уилсона;

• окклюзионную плоскость;

• угол резцового пути (сагиттальный и трансверзальный).

Движения нижней челюсти соверша­ются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях благодаря анатомической особенности ВНЧС.

Полный комплекс движений нижней челюсти, направляемый зубами и суста­вами, может быть показан с помощью траектории перемещения срединной точки между центральными нижними резцами и представлен объемным изо­бражением фигуры Посельта (рис. 6.27).

Рис. 6.27. Объемная фигура Посельта.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

 

Таким образом, после получения графи­ческого изображения сложных движений нижней челюсти в виде фигуры Посель-та, были разработаны приборы, позволя­ющие воспроизводить все эти движения.