Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция

Каждая группа зубов имеет специ­фическую функцию и соответству­ющую форму. Так, передние зубы откусывают пищу, направляют дви­жения нижней челюсти («передний направляющий компонент»), боко­вые зубы своими бугорками разма­лывают пищу. Поверхность зубов

защищена эмалью — самой твердой субстанцией организма. Наличие бугорков уменьшает жевательную нагрузку на пародонт.

Пародонт — функциональная опорно-удерживающая система, осуществляющая эластическое сое­динение зуба и альвеолярной кости.

Между цементом корня и альвео­лой расположены периодонтальные волокна, поэтому зуб имеет естест­венную подвижность (ротацион­ную, горизонтальную и вертикаль­ную). В пародонте находятся ре­цепторы, кровеносные и лимфати­ческие сосуды, которые реагируют на изменение нагрузки на зуб, «программируют» при этом поло­жение нижней челюсти и актив­ность жевательных мышц. Таким образом, происходит «защита» па-родонта от чрезмерных нагрузок.

При отсутствии нагрузки перио­донтальные волокна имеют волни­стую форму, аксиальные нагрузки распрямляют их, создают равно­мерное давление на стенки альвео­лярной кости (рис. 2.2, а). Боковые нагрузки приводят к тому, что амортизирующие (буферные) свой­ства волокон в определенных уча­стках «исчерпываются», нагрузка передается на альвеолярную кость. При этом в одних участках возни­кают силы давления, а в других — натяжения, так как зуб перемеща­ется относительно центра ротации, расположенного в апикальной тре­ти корня (рис. 2.2, б). Кратковре­менные нагрузки не вызывают па­тологию пародонта. При продол­жительных нагрузках в пародонте возникают необратимые измене­ния.

В пародонте при окклюзионной травме гистологически наблюда­ются:

• сосудистые нарушения;

• тромбоз сосудов пародонталь-
ной связки;

• отек и гиалинизация коллаге-
новых волокон;

• воспалительная инфильтрация;

Рис. 2.2. Аксиальные и боковые на­грузки на зуб и изменения в пародонте. Объяснение в тексте.

• пикноз ядер остео-, цементо- и
фибробластов.

Клинические проявления окклю­зионной травмы:

• подвижность зуба;

• изменение его положения в
зубном ряду;

• боль в зубе при перкуссии и же­
вании;

• «ложные пульпиты»;

• маргинальный периодонтит;

• рецессия десны, клиновидные
дефекты;

• вертикальные трещины эмали;

• чувствительность зуба к терми­
ческим раздражителям (особенно на
холодовые), что связано с прежде­
временными контактами и переги­
бом зуба, при котором в области
эмалево-цементной границы (шей­
ка зуба) открываются дентинные ка­
нальцы и раздражаются отростки
одонтобластов (рис. 2.3).

Рентгенологические изменения: расширение периодонтальной ще­ли, разрушение компактной плас­тинки кости, рентгенопрозрачность области фуркации, верхушки корня и резорбция корня.

Челюсти — основа жевательного аппарата. Как и большинство дру­гих костей, они состоят из компак-

 

 

 

Рис. 2.3. Перегиб зуба и открытие ден-тинных канальцев, в которых проходят отростки одонтобластов [Freesmeyer W., 1993].

Толстой стрелкой обозначено возможное смещение нижней челюсти, горизонтальны­ми стрелками — перемещение зубов в лун­ках при суперконтакте II класса; вертикаль­ной стрелкой с вестибулярной стороны — силы растяжения; вертикальными стрелка­ми с оральной стороны — силы сжатия твердых тканей зуба.

Рис. 2.4. Контрфорсы челюстей. 20

тного и губчатого вещества, кост­ные балочки последнего имеют функционально ориентированное направление.

Изменение направления основ­ной нагрузки на зуб изменяет на­правление костных балочек. Жева­тельная нагрузка, возникающая в альвеолярном отростке, способст­вует формированию в челюстях уплотнений — контрфорсов, имею­щих функциональную направлен­ность (рис. 2.4). Через них жева­тельное давление передается на контрфорсы черепа.

Существует эластическая дефор­мация нижней челюсти при нор­мальной жевательной нагрузке. На рабочей стороне нижняя челюсть изгибается книзу, а на балансирую­щей — кверху. Это явление больше выражено при дефектах зубных ря­дов (рис. 2.5).

Билатеральная сбалансированная окклюзия естественных интактных зубных рядов в конце жевательного цикла приводит к возникновению преждевременных контактов на ба­лансирующей стороне. Для выявле­ния балансирующих контактов «на­гружают» противоположную сторо­ну (накусывание ватного валика в течение нескольких минут).

Широкое открывание рта вызы­вает сужение нижней челюсти в об­ласти моляров на 0,3—0,4 мм, при выдвижении нижней челюсти эта величина равна примерно 0,7 мм. Удаление зуба приводит к потере костной ткани, разрыву межзубных связок пародонта, и эти величины возрастают до 2 мм [Motsch A., 1977].

Жевательные мышцы. Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок зависит от ко­ординированной функции жевате­льных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо мышц-поднимателей, выдвигателей и опу-скателей, в движении нижней че­люсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевид-

ная, трапециевидная, затылочная) и глоточные (рис. 2.6). Эти мышцы изменяют форму и положение язы­ка, глотки, гортани, смещают ниж­нюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед.

Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении под­нимает нижнюю челюсть. Добавоч­ная функция этой мышцы заключа­ется в том, что она продвигает ниж­нюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы. ЭМГ-активность мышцы наблюда­ется при движениях вперед, назад и значительных боковых смещениях нижней челюсти.

Собственно жевательная мышца имеет прямоугольную форму и со­стоит из двух частей. Поверхност­ная часть начинается от нижнего края скуловой дуги, глубокая — от внутренней поверхности и задней части нижнего края скуловой дуги. Обе части прикрепляются у наруж­ной поверхности ветви и угла ниж­ней челюсти.

Височная мышца не только подни­мает нижнюю челюсть, но и переме­щает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех ее пучков направлена вверх и кзади, а жевательной мышцы вверх и вперед.

Эта мышца начинается широким основанием у височной впадины, прикрепляется к венечному отрост­ку нижней челюсти. В отличие от собственно жевательной и внутрен­ней крыловидной мышц, которые обеспечивают силу жевательных со­кращений, она координирует поло­жение челюсти при смыкании че­люстей, так как ее волокна имеют различное направление.

Медиальная крыловидная мышца берет начало в ямке крыловидного отростка основной кости и при­крепляется на внутренней поверх­ности угла нижней челюсти. Она поднимает нижнюю челюсть, при двустороннем сокращении смещает ее вперед, при одностороннем —

Рис. 2.5. Эластическая деформация нижней челюсти при нагрузке [Motsch A., 1977]. Объяснение в тексте.

перемещает челюсть в противопо­ложную сторону.

Собственно жевательная и внут­ренняя крыловидная мышцы обра­зуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении вверх и вперед, вверх и наружу. При совместном сокращении соб­ственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается толь­ко кверху, так как остальные ком­поненты в этом комплексе дейст­вий взаимно исключаются. Таким образом, результирующая сила же­вательных мышц имеет вертикаль­ное направление в момент прибли­жения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодейству­ющая этих мышц отклоняется кпе­реди.

Направления тяги мышц, при­крепляющихся к нижней челюсти, отличаются разнообразием. Стаби­лизирующие факторы — окклюзия зубных рядов, ВНЧС, нейромышеч-ная регуляция активности мышц (рис. 2.7).

Работа мышц-поднимателей

нижней челюсти происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей ниж­ней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и пре-

M.temporalis M.masseter; Pars profunda

Capsula articularis

M. masseter; Pars superficialis \

M.digastricus; Venter posterior

M. digastricus; Venter anterior

M. splenius capitis M. levator scapulae

Os hyoideum M. omohyoideus; Venter superior

Cartilago thyroidea M. sternohyoideus

M. trapezius M.skalenus anterior, medius, posterior

M. sternocleidomastoideus

M.omohyoideus; Venter inferior

Рис. 2.6. Жевательные и шейные мышцы (а) [Ash M., Ramfjord S., 1995]. Зависимость положе­ния челюсти и окклюзии зубов от состояния же­вательных (1), подъязычных (2), мышц выше подъязычной кости (3) и шейных (4) мышц (б) [Lotzmann U., 1998].

дохраняют сустав от вредных толч­ков и повреждений.

Латеральная крыловидная мышца при двустороннем сокращении вы­двигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в

сторону, противоположную сокра­тившейся мышце. Она играет доми­нирующую роль в смещении челю­сти вперед.

Эта мышца состоит из верхней и нижней частей. Верхняя часть идет

от большого крыла клиновидной кости, нижняя — от наружной по­верхности латеральной пластин­ки крыловидного отростка и зад­ней поверхности верхней челюсти. Верхняя часть прикрепляется к капсуле сустава и к передней по­верхности диска, нижняя — к кры­ловидной ямке суставного отростка нижней челюсти (рис. 2.8).

При двустороннем сокращении эта мышца выдвигает нижнюю че­люсть вперед и опускает ее. Верх­няя часть активна при движении нижней челюсти вверх, она вращает суставную головку, тянет ее вперед и оттесняет вниз, что предохраняет суставную ямку от толчков и по­вреждений. Тонус этой мышцы имеет значение для нормального расположения комплекса головка— диск—ямка.

Помимо мышц-поднимателей и выдвигателей, в движении нижней челюсти принимают участие мыш-цы-опускатели (челюстно-подъя-зычная, подбородочно-подъязыч-ная, двубрюшная, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная).

Мышцы-опускатели при сокра­щении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей мышц-закры-вателей, другие компоненты имеют сагиттальное направление назад.

Движения нижней челюсти осу­ществляются при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последу­ющий момент, получив нервные импульсы, начинают тоже сокраща­ться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение.

Мимические мышцы и мышцы языка в соответствии с расположе­нием и направлением их волокон участвуют в стабилизации окклю­зии. Между этими двумя группами мышц существует «нейтральная зона». Если протез расположен не в этой зоне, возникают парафункции

Рис. 2.7. Направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.

1 — височная мышца; 2 — наружная крыло­видная мышца; 3 — собственно жевательная мышца; 4 — внутренняя крыловидная мыш­ца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца; 7 — подбородочно-подъязычная мышца.

языка, щек, губ, возрастает актив­ность мышц, которые пытаются «вытолкнуть» инородное тело и восстановить мышечное равнове­сие.

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных голо­вок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются враща­тельные и поступательные движе­ния. При открывании рта до 12 мм

Рис. 2.8. Функции верхней (1) и ниж­ней (2) частей наружной крыловидной мышцы. Объяснение в тексте.

Стрелкой показано направление жеватель­ной нагрузки вперед и вверх, на суставной бугорок.

 

Рис. 2.9. Височно-нижнечелюстной сустав (схема).

1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — диск; 5 — «задисковая» зона; 6 — капсула; 7 — верхняя и 8 — нижняя части наружной крыловидной мышцы; а — шарнирные, б — поступа­тельные движения [McHorris W., 1997].

в суставе происходят шарнирные движения, центр ротации — шар­нирная ось. При дальнейшем от­крывании рта начинаются поступа­тельные движения: головки сколь­зят (вместе с дисками) по заднему скату суставного бугорка.

По своему строению ВНЧС име­ет ряд общих черт с другими суста­вами, однако отличается от них многими особенностями. К ним от­носятся, например, влияние ок­клюзии зубных рядов на простран­ственное положение элементов сус­тава и характер движений нижней челюсти.

Правое и левое сочленения обра­зуют одну систему, и движения в них совершаются одновременно. Каждое сочленение состоит из го­ловки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабан­ной части височной кости, сустав­ного бугорка, диска, капсулы и свя­зок (рис. 2.9).

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Внутренний полюс головки распо­ложен листальнее, чем наружный, продольная ось головки находится примерно под углом 10—30° к фронтальной плоскости. Выпуклая поверхность суставной головки рас­положена напротив выпуклой по-

верхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки и из-за несоответствия формы суставных поверхностей со­здает неустойчивое положение го­ловки в ямке, обусловливая полную зависимость внутрисуставных взаи­моотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава вырав­нивается благодаря двум факторам:

1) суставная капсула прикрепля­
ется не вне суставной ямки (как в
других суставах), а внутри ее — у
переднего края каменисто-барабан­
ной (глазеровой) щели, что «умень­
шает» суставную ямку. Передняя
выпуклая внутрикапсулярная часть
суставной ямки представлена плот­
ным костным образованием — сус­
тавным бугорком, приспособлен­
ным для восприятия жевательно­
го давления. Задняя внекапсуляр-
ная часть суставной ямки — тонкая
костная пластинка (ее толщина
0,5—2 мм), отделяющая суставную
ямку от средней черепной. Она яв­
ляется одновременно стенкой бара­
банной полости и слуховой трубы;

2) суставной диск, располагаю­
щийся между суставными поверх­
ностями в виде двояковогнутой
пластинки, создает своей нижней
поверхностью как бы иную по­
движную ямку, более соответствую-

щую суставной головке (рис. 2.10). Однако диск — не стабильное обра­зование, так как к его передней по­верхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мыш­цы. Тонус этой мышцы имеет боль­шое значение для нормального рас­положения подвижного комплекса головка—диск—ямка. Тонус наруж­ной крыловидной мышцы во мно­гом зависит от окклюзии зубных рядов.

Суставной диск делит полость су­става на верхний и нижний изоли­рованные друг от друга отделы, за­полненные синовиальной жидко­стью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем — поступательные движения комплекса головка—диск по отношению к суставному бугор­ку. Эти движения совершаются од­новременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вра­щательные движения суставной го­ловки, а в середине — поступатель­ные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных оконча­ний. Последние в основном рас­полагаются в задней части диска, «задисковой» зоне, где вырабаты­вается синовиальная жидкость, ко­торая уменьшает трение сустав­ных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При откры­вании и закрывании рта диск и го­ловка ВНЧС слева и справа дви­жутся синхронно. При максималь­ном открывании рта они устанав­ливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смеще­ния происходит преимущественно вращательное движение, а на про-

 

 

Рис. 2.10. Анатомический препарат ВНЧС [Bumann A., Lotzmann U., 2000].

Правильное взаимное расположение элемен­тов сустава: головки, диски и ямки. Стрел­ками обозначена центральная зона диска.

тивоположнои стороне — движение вниз, вперед и внутрь. Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависят от правильного расположения комплекса голов­ка—диск—ямка.

Капсула сустава — соединитель­нотканная оболочка, которая на ви­сочной кости прикрепляется к пе­реднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-ба­рабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного от­ростка. Толщина суставной капсу­лы 0,4—1,7 мм. Капсула имеет два слоя: наружный (фиброзный) и внутренний (синовиальный). На­ружный слой содержит коллагено-вые и эластические волокна, сосу­ды и нервы.

Наиболее податливым участком суставной капсулы является ее пе­редний отдел, что, очевидно,стано­вится причиной чрезмерных сме­щений нижней челюсти вперед.

Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные: пер­вые — короткие и тонкие — распо­ложены между диском и капсулой, вторые представлены в основном височно-челюстной связкой (liga-mentum temporomandibalare), волокна

 

 

которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и на­зад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отрост­ка нижней челюсти; часть волокон сращена с капсулой сустава. Две другие связки не имеют прямого отношения к суставу, однако в определенной степени обеспечива­ют стабилизацию нижней челюсти: первая — клиновидно-челюстная (liqamentum sphenomandibulare) — спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (linqula mandibulae); вторая — шиловид-но-челюстная (liqamentum styloman-dibulare) — берет начало от шило­видного отростка (processus styloide-us) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла [Тонкое В.М., 1953].

ВНЧС относится к суставам «мы­шечного типа». Положение нижней челюсти, а следовательно, и сустав­ной головки, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зави­сит от координированной функции жевательных мышц, что в значите­льной степени определяется состо­янием зубных рядов.

Корреляция деятельности боль­шого числа различных мышц, име­ющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осу­ществляется рефлекторно. Источ­ником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окон­чания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

ВНЧС участвует не только в ме­ханическом перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех на­правлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жеватель­ных движений [Kawamura J., Maji-ma Т., 1964].

Кроме того, ВНЧС имеет направ­
ляющие плоскости для движений
нижней челюсти. Резцовое пере­
крытие обеспечивает передний
ограничительный компонент.

Определение и установка этих ком­понентов — основа работы с арти-кулятором. Стабильное вертикаль­ное и трансверсальное положение нижней челюсти зависит от окклю-зионных контактов жевательных зу­бов, которые препятствуют смеще­нию нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС. Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти.

Жевательная нагрузка на ВНЧС. В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жева­нии испытывает значительные на­грузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов; другие предполагают, что такие на­грузки незначительны или отсутст­вуют.

Гистологически в строении сус­тава имеются структуры, которые могут воспринимать жевательную нагрузку:

• суставной бугорок — плотное
костное образование, способное
воспринимать жевательное давле­
ние. Костная ткань остальной верх­
ней части ямки состоит из тонких,
функционально не ориентирован­
ных балочек;

• диск в центральной части, где
располагается суставная головка, не
имеет сосудов;

• хрящи, покрывающие сустав­
ные поверхности, характеризуются
функциональной направленностью
волокон.

Основное жевательное давление сустав воспринимает между голов­кой, диском и бугорком, в направ­лении вперед и вверх. С одной сто­роны, эта область по своему гисто­логическому строению более всего способна противостоять жеватель­ному давлению. С другой стороны,

такие особенности строения ВНЧС, как инконгруэнтность, тонкий лег­ко ранимый соединительный хрящ суставных поверхностей, тонкие и короткие внутрисуставные связки, свидетельствуют о том, что ВНЧС не приспособлен к восприятию значительных жевательных нагру­зок.

Нагрузки на сустав зависят от ко­ординированной работы жеватель­ных мышц, состояния окклюзии, сохранности боковых зубов.

Важную информацию о состоя­нии тканей ВНЧС можно получить при томографии сустава в привыч­ной окклюзии, при реоартрографии и особенно при магнитно-резонан­сной томографии (МРТ).

Результирующая сила жеватель­ной, височной и внутренней кры­ловидной мышц имеет вертикаль­ное направление вверх в момент приближения нижней челюсти к верхней, а результирующая сила мышц-опускателей — вертикальное направление вниз. Кроме того, мышцы дна полости рта действуют в сагиттальном направлении назад, антагонируют с наружными крыло­видными мышцами, смещающими нижнюю челюсть вперед. В услови­ях такого мышечного равновесия, обеспеченного слаженной коорди­нированной работой мышц, основ­ная нагрузка при жевании прихо­дится на пародонт, который регули­рует силу мышечных сокращений. Работа мышц, поднимающих ниж­нюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим вли­яниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также -наружных крыло­видных мышц, которые амортизи­руют давление суставной головки на суставную ямку [Puff А., 1963].

Путем рефлекторной координа­ции мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклю­зионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствитель­ность пародонта регулирует степень

жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее располо­жена пища, тем благоприятнее ра­бота мышц и сильнее жевательное давление. Теоретические и экспе­риментальные исследования на мо­делях показали, что при жевании нижняя челюсть действует как об­щий рычаг с точкой опоры в облас­ти пищевого комка. В норме работа мышц регулируется проприорецеп-торами пародонта так, что ВНЧС с обеих сторон выполняет равномер­ную опорную функцию с незначи­тельной нагрузкой. Функциональ­ное воздействие на сустав от паро­донта в норме является подпорого-вым, оно поддерживает гармонию строения тканей сустава.

ЭМГ-картина жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией мышц-ан­тагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движе­ния.

При нарушениях окклюзии от пародонта преждевременно контак­тирующих зубов идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро и связанный с ним мезэнцефаличе-ский корешок, а от них к жеватель­ным мышцам. Функция жеватель­ных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных пре­пятствий. На стороне более благо­приятных окклюзионных контактов выше ЭМГ-активность жеватель­ной и височной мышц, а на проти­воположной стороне — наружной крыловидной мышцы. Формирует­ся односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вы­нужденную окклюзию, изменяется топография элементов сустава справа и слева. На стороне привыч­ного жевания суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального сус-

 

Рис. 2.11. Суставные головки при мак­симальном смыкании зубных рядов в правильном положении (1), при сме­щении назад и вверх (2), назад (3), на­зад и вниз (4) в положение привычной вынужденной окклюзии.

тавного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьша­ется. Наблюдаются сдавление мяг­ких тканей сустава, асептическое воспаление, нарушение кровообра­щения и трофики. Раздражение нервных элементов капсулы и зади-сковой зоны усиливает эти про­цессы.

На противоположной стороне го­ловка сустава смещается вперед, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличи­вается. Происходят перерастяжение мягких тканей сустава, раздражение нервных волокон, расстройство ин­нервации, кровообращения, дест­руктивные изменения мягких, а за­тем и костных тканей сустава (арт­роз).

Факторами, способствующими артрозу данной этиологии, являют­ся врожденное одностороннее уко­рочение ветви нижней челюсти и суставного отростка, асимметрия положения суставного комплекса по вертикали по отношению к основанию черепа. Эти аномалии могут вызывать нарушения функ­ции и гемодинамики сустава.

Афферентные импульсы от суста­ва поступают в чувствительное, за­тем в двигательное ядро тройнич­ного нерва, изменяя ЭМГ-актив-ность жевательных мышц, нарушая их координированную функцию [Bessette R. et al., 1971].

Нейромышечная система, предо­храняя ткани сустава от чрезмерно­го сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активно­сти надподъязычных мышц, удли­нение времени рефлекторного тор­можения активности жевательных мышц (суставно-мышечный реф­лекс).

Перестройка функции мышц, на­рушение гемодинамики и трофики сустава ведут к деформации сустав­ных тканей, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение и иннер­вацию ВНЧС. Возникает своеоб­разный порочный круг.

Окклюзионные нарушения, од­нако, не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, кото­рая проявляется изменением нерв­но-мышечной активности всех зве­ньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом отношении важней­ший фактор — психическое состоя­ние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функцио­нальной адаптации зубочелюст-но-лицевой системы.

При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают не­физиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде:

• компрессии суставных тканей;

• дистракции этих тканей (рис.
2.11).

При компрессии наблюдаются сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испы­тывают нагрузок. При дистракции, наоборот, происходит расширение суставной щели, а связочный аппа­рат испытывает нагрузки на растя­жение. Эти две формы изменения

нагрузки на ВНЧС клинически проявляются различно.

Причины компрессии ВНЧС: по­теря боковых зубов (опорных зон, врожденная или ятрогенная), их стертость, чрезмерное препарирова­ние жевательных зубов при ортопе­дических вмешательствах.

Если опорные зоны (премоляры и моляры) отсутствуют, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей арти­кулирующих поверхностей.

Компрессия тканей сустава мо­жет быть осложнением использова­ния окклюзионных шин с окклюзи-онными накладками на боковые зубы. Выведенные из окклюзии пе­редние зубы вступают в контакт, а боковые зубы внедряются в альвео­лы (интрузия) с образованием сту­пеньки между передней и боковой группами зубов. Компрессия ВНЧС может быть при парафункциях, при аномалиях прикуса II класса II под­класса Энгля с отсутствием контак­та передних зубов.

Наряду со значительными на­грузками на ткани сустава в стати­ческой окклюзии при бруксизме в переднезаднем и боковом направ­лениях происходит износ диска, су­ставных поверхностей: истончение, эрозия, склероз. В начальной ста­дии могут быть только временные ограничения открывания рта, кре­питация. В развившейся стадии возникают боли при любых движе­ниях нижней челюсти.

Лечение должно включать испо­льзование дистракционных шин, физиотерапию для регенерации по­врежденных тканей сустава.

Причина дистракции ВНЧС — завышение межальвеолярного рас­стояния на молярах. Преждевре­менный контакт на молярах прео­долевается смешением нижней че­люсти кпереди от этого контакта вверх, чтобы достичь множествен­ного смыкания зубов. При этом су­ставная головка смещается вниз.

Клинические проявления: гипер­мобильность в суставе с максималь­ным открыванием рта более 50 мм, увеличение амплитуды боковых и передних движений нижней челю­сти, угла Беннетта. На рентгено­грамме при открывании рта головка располагается кпереди от вершины суставного бугорка. Пациента бес­покоят тянущие боли в суставе при смыкании зубных рядов, боль при пальпации сустава перед наружным слуховым проходом (пальпируется капсула сустава), щелчки. Проявле­ния компрессии и дистракции за­висят от направления смещения го­ловок, состояния жевательных мышц (см. «Мышечно-суставная дисфункция»). Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона).

Движения нижней челюсти

Акт жевания ничинается с того, что нижняя челюсть сначала опускается и при этом опорные бугорки отхо­дят от фиссур и краевых ямок про­тиволежащих зубов. Затем нижняя челюсть отклоняется в рабочую сторону и дугообразно приближает­ся к верхней. Когда происходит контакт с пищевым комком, ниж­няя челюсть смещается в противо­положную сторону, что обусловли­вает множественное смыкание зу­бов. Как только наступает контакт зубов в конце жевательного цикла, рецепторы пародонта посылают сигналы на расслабление мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, а затем начинается новый жеватель­ный цикл.

Этот защитный механизм препят­ствует перегрузке пародонта зубов за счет сокращения жевательных мышц. Наибольшая сила сокраще­ния мышц наблюдается не при цен­тральной окклюзии, а до наступле­ния ее. В последний момент, когда происходит множественное смыка-

Рис. 2.12. Движения головки ВНЧС при открывании рта (сагиттальная плоскость) [Lang N. et al., 1989]. Объяс­нение в тексте.

ние зубов, скаты их бугорков дол­жны беспрепятственно скользить по окклюзионной поверхности проти­волежащих зубов, эти бугорки дол­жны проходить «в пролет» между бугорками зубов противоположной челюсти.

Основные движения нижней че­люсти:

• открывание и закрывание рта;

• боковые (латеротрузия и меди-
отрузия);

• вперед и назад (протрузия и
ретрузия);

• в сторону и вперед, в сторону и
назад.

Все эти движения происходят в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Програм­ма движений нижней челюсти при жевании, разговоре, глотании ин­дивидуальна, подвержена влиянию различных факторов, например стрессу.

Движения нижней челюсти насто­лько разнообразны, что мы можем

их изучать только в определенных пространственных границах, кото­рые определяются строением ВНЧС, а при интактных зубных ря­дах — окклюзионной поверхностью зубов. Выбрав любую точку нижней челюсти, можно проецировать ее перемещение на одну или другую плоскость и таким образом изучить характер индивидуальных движе­ний максимальной амплитуды, т.е. характер «пограничных» движений. Движения нижней челюсти в са­гиттальной и вертикальной плоско­стях. В норме открывание рта осу­ществляется при вращательных (шарнирных) и поступательных движениях суставных головок (рис. 2.12). В начале открывания рта из положения центрального соотно­шения или из задней контактной позиции (окклюзионный аналог центрального соотношения) ниж­няя челюсть совершает шарнирные движения вокруг оси, проходящей через центры суставных головок («терминальная ширнирная ось»). При вращении суставных головок вокруг этой оси срединная точка нижних резцов описывает дугу дли­ной около 12 мм. Эта траектория движения нижней челюсти называ­ется «терминальной дугой открыва­ния и закрывания рта». Дальнейшее открывание рта путем шарнирного движения суставных головок без повреждения тканей позади сустав­ных головок невозможно, поэтому при большем открывании рта начи­наются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления сустав­ных головок на вершинах сустав­ных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это очень нежелатель­но, так как есть опасность возник­новения гипермобильности, дисло-

Рис. 2.13. Движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сагит­тальной плоскости [Ramfjord S., Ash M., 1992].

В — режущий край центрального резца; С — суставная головка; CR — центральное соотно­шение челюстей; СО — центральная окклюзия; CR-B — дуга шарнирного движения; Е — положение нижней челюсти при максимально открытом рте; F — крайнее переднее положе­ние нижней челюсти; R — физиологический покой нижней челюсти.

 

 

кации головок и дисков. Эти, а так­же многие другие патологические явления наблюдаются при наруше­нии последовательности шарнирно­го и поступательного движений су­ставных головок в начале открыва­ния рта, например в том случае, когда открывание рта начинается с поступательных движений сустав­ных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных кры­ловидных мышц.

При закрывании рта в норме движения нижней челюсти осуще­ствляются в обратном порядке: сус­тавные головки смещаются назад и вверх, пока не займут центрическое положение в суставных ямках у основания скатов суставных бугор­ков.

Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению сред­ней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при сме-

щении нижней челюсти в централь­ное соотношение (в заднюю кон­тактную позицию при интактных зубных рядах). Схема таких переме­щений хорошо видна на так назы­ваемом треугольнике Posselt (рис. 2.13).

Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса движения нижней челюсти на контакты зубов показано на рис. 2.14.

После достижения первоначаль­ного контакта жевательных зубов в центральном соотношении нижняя челюсть совершает движение впе­ред и вверх в положение централь­ной окклюзии, в котором происхо­дит максимальный фиссурно-буг-ровый контакт. Величина этого смещения индивидуальна — в сред­нем 1—2 мм. Это движение называ­ется «скольжением по центру». Оно происходит в срединно-сагитталь-ной плоскости, без боковых смеще­ний при одновременном двусторон­нем контакте скатов бугорков боко-

 

 

Рис. 2.14. Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти (а) на контакты зубов (б).

А] — фиссурно-бугорковое смыкание боковых зубов при совпадении шарнирной оси ВНЧС (О)) и дуги шарнирного