Избирательное сошлифовывание эксцентрических суперконтактов

Эксцентрические суперконтакты наблюдаются в боковых окклюзиях (на рабочей и балансирующей сто­ронах), а также при переходе ниж­ней челюсти из положения центра­льной окклюзии в положение пе­редней окклюзии.

Сначала производят ИС супер­контактов на балансирующей сто­роне, так как они могут препятст­вовать смыканию зубов рабочей стороны.

Гипербалансирующие контакты в отличие от балансирующих разоб­щают зубы рабочей стороны. Такие контакты наблюдаются при удли­ненных зубах мудрости, перекрест­ном прикусе, неправильном моде­лировании несъемных протезов, пломб, при нарушении окклюзии после ортодонтического лечения.

Балансирующие контакты обыч­но бывают на внутренних скатах опорных бугорков верхней и ниж­ней челюстей (III класс окклюзион-ной поверхности, контакты В).

Можно восстановить «клыковое ведение» на рабочей стороне (ко­ронки, пломбы, вкладки) и тем са­мым разобщить зубы балансирую­щей и рабочей сторон без ИС су­перконтактов (рис. 10.9).

После устранения суперконтак­тов на балансирующей стороне проверяют контакты зубов рабочей стороны. Они обычно наблюдаются на поверхностях I и II класса (кон­такты А и С).

Поскольку центральная окклю­зия и центральное соотношение че­люстей являются исходными пози­циями для всех окклюзионных дви­жений при ИС на рабочей стороне. Отметки, расположенные ближе к центральной фиссуре, нужно сохра­нить, чтобы не нарушить центриче­ские контакты [Motsch A., 1977].

Латеротрузионные суперконтак­ты обычно наблюдаются на наруж-

Рис. 10.8. Нестабильная окклюзия при суперконтакте в центральном соотно­шении челюстей (обозначен стрелками у внутренних скатов опорных бугорков моляров справа). Нижняя челюсть на­ходится в правильном положении по трансверсали с центрическим положе­нием суставных головок справа (а) и слева (б). Стабильность нижней челю­сти обеспечивается ее смещением впра­во в положение вынужденной окклю­зии. При этом происходит также сме­щение левой суставной головки вперед и вниз, а правой — назад наружу [Motsch A., 1977].

ных скатах нижних щечных и внут­ренних скатах верхних щечных бу­горков. Чтобы определить, скат ка­кого зуба лучше сошлифовывать, нужно посмотреть центральную ок­клюзию. Если в положении цент­ральной окклюзии нижний щечный бугорок удерживает «окклюзион-ную высоту», нужно сошлифовать скат верхнего щечного бугорка, и наоборот.

На рис. 10.10 показаны окклюзи-онные контакты в левой боковой окклюзии при «групповой направ­ляющей функции». При «клыковом ведении» аналогичные отметки бу­дут только на левых клыках, осталь­ные зубы разобщены. Участки ло-

 

 

Рис. 10.9. Устранение суперконтактов на молярах путем создания «клыкового ве­дения» [Mohl N. et al., 1990].

а — рабочий суперконтакт моляра слева (обозначен стрелкой) при смещении нижней челю­сти влево; б — балансирующий суперконтакт на моляре справа (обозначен стрелкой); в — удлинение клыка приводит к разобщению моляров.

кализации возможных балансирую­щих контактов на зубах справа в ле­вой боковой окклюзии располо­жены на внутренних скатах опор­ных бугорков (III класс, контакты В).

Разметка рабочих и балансирую­щих контактов на зубах верхней челюсти справа представлена на рис. 10.11. Особенности ИС в дан­ном случае заключаются в следую­щем:

• центрические контакты (крас­
ные отметки) не сошлифовывают;

• суперконтакты на вершинах и
гребнях небных бугорков не сошли­
фовывают, а углубляют фиссуры
противолежащих нижних зубов;

• клык не сошлифовывают;

 

• балансирующие контакты на
внутренних скатах опорных бугор­
ков сошлифовывают в передненеб­
ном направлении, не затрагивая
центрические опорные контакты,
ближе всего расположенные к цент­
ральной фиссуре;

• рабочие контакты сошлифовы­
вают в щечном направлении.

Результаты ИС: увеличение кон­тактов в центральной окклюзии, создание «клыкового ведения» в правой боковой окклюзии, устране­ние балансирующих суперконтак­тов на молярах в левой боковой ок­клюзии.

На рис. 10.12 показаны типичные суперконтакты в правой боковой окклюзии.

Цель ИС суперконтактов в перед­ней окклюзии — беспрепятственное скольжение нижних резцов по неб­ной поверхности верхних резцов с возможно большим контактом рез­цов до установки их режущих краев встык. В начале движения нижней челюсти из положения центральной в положение передней окклюзии передние скаты бугорков нижних боковых зубов скользят по дисталь-ным скатам бугорков верхних боко­вых зубов («протрузионные поверх­ности»). На этих поверхностях воз­можны суперконтакты.

При ИС в передней окклюзии артикуляционную бумагу или фо­льгу укладывают на обе половины зубного ряда нижней челюсти. Па­циент смыкает зубы в положении центральной окклюзии, а затем пе­ремещает нижнюю челюсть вперед до смыкания резцов встык.

В передней окклюзии различают суперконтакты в области передних и боковых зубов. В области перед­них зубов суперконтакты наблюда­ются при аномалиях положения от­дельных верхних или нижних зубов, неправильном моделировании неб­ной поверхности верхних или губ­ной поверхности нижних резцов. При этом возникает асимметрич­ный контакт на отдельных точках зубов.

При дизокклюзии резцов (откры­тый прикус) или прямой окклюзии (прямой прикус) в передней окклю­зии не происходит разобщение бо­ковых зубов.

Сошлифовывание боковых зубов при дизокклюзии резцов противо­показано. В этих случаях рекомен­дуется восстановление резцового перекрытия другими методами (ор-тодонтическими или ортопедиче­скими).

При укорочении резцов их режу­щие края уплощаются, поэтому нужно их заострить, сошлифовав губную поверхность верхних или язычную поверхность нижних рез­цов, т.е. те поверхности, которые

Рис. 10.10. Окклюзионные контакты в положении левой боковой окклюзии при «групповой направляющей функ­ции».

Справа (а) — локализация возможных ба­лансирующих контактов; слева (б) — рабо­чие контакты (заштрихованные полоски). Контакты в центральной окклюзии (кру­жочки). Стрелкой обозначено смещение нижней челюсти в левую боковую окклю­зию.

не участвуют в сагиттальном резцо­вом пути.

В области боковых зубов причи­нами нарушения передней окклю­зии чаще всего являются феномен Попова и ошибки моделирования окклюзионной поверхности проте­зов (рис. 10.13).

При ИС режущих краев резцов следует учитывать обязательное со­хранение их контактов в положе­нии центральной окклюзии. Если в положении центральной окклюзии контакт обеспечивается режущими краями нижних резцов, можно укоротить верхние резцы, и наобо­рот.

 

 

Рис. 10.12. Рабочий суперконтакт А (I класс) вторых моляров правой сторо­ны (а), гипербалансирующий супер­контакт В (III класс окклюзионной по­верхности) слева вторых моляров (б) (вид с оральной стороны).

Стрелками обозначено направление движе­ния нижней челюсти вправо [Smukler H., 1991].

Рис. 10.13. Отсутствие контакта перед­них зубов в передней окклюзии из-за суперконтакта на смещенном кпереди нижнем втором моляре (а). Устранение суперконтакта на моляре в передней окклюзии предшествует изготовлению мостовидного протеза (б) [Smukler H., 1991].

Рис. 10.11. Разметка рабочих и балансирующих контактов на зубах верхней челюсти справа (I класс Энгля соотношения моляров). Суперконтакт моля­ров на вершинах небных бугор­ков (точки 9, 12, 15), чрезмер­ные рабочие контакты на внут­ренних скатах щечных бугор­ков (точки 1, 3, 5, 8, 13, 16). Красные точки (2, 4, 6, 7, 10, 11, 17) — центрические кон­такты — не сошлифовывают. Участки, подлежащие сошли-фовыванию, заштрихованы. Стрелками обозначено направ­ление сошлифовывания [Sol-nit A. et al., 1989].

Избирательное

Сошлифовывание

При заболеваниях пародонта

Окклюзионная травма усиливает уже имеющееся поражение паро­донта (генерализованный пародон-тит), а также может быть самостоя­тельным этиологическим фактором пародонтита (очаговый пародон-тит).

Какое место и значение имеет ИС в комплексном лечении забо­леваний пародонта? Практика по­казывает, что лучше сначала про­водить противовоспалительное ле­чение, так как при этом зубы могут изменить свое положение, занять первоначальное, ближе к нормаль­ному, положение в зубном ряду. Если же сначала применить ИС, возможны нежелательные пере­мещения зубов. Резко выражен­ные нарушения окклюзии должны быть устранены в первое посеще­ние.

Анализ окклюзии в полости рта недостоверен из-за подвижности зубов: более подвижные зубы менее интенсивно отмечаются артикуля­ционной бумагой (фольгой), поэто­му в острой стадии заболевания па­родонта ИС неточное. Нужно снять слепки легкотекучей массой и в ар-тикуляторе изучить окклюзионные контакты. На модели будут зафик­сированы истинные ненагруженные положения каждого зуба. Сначала устраняют суперконтакты на моде­лях челюстей в артикуляторе, затем в полости рта.

ИС нужно проводить в несколько посещений с длительными переры­вами, так как по мере стихания воспалительного процесса срабаты­вает механизм «возвращения зуба в правильное исходное положение». В первое посещение можно сошли-фовать протрузионные контакты боковых зубов, чтобы они могли выправить свое обычно наклонен­ное мезиальное положение. В сле­дующие посещения проводят кор-

рекцию зубов в боковых окклюзиях и в центральном соотношении че­люстей.

После завершения противовоспа­лительного лечения, физиотерапии и сошлифовывания суперконтактов через год рекомендуются контроль и коррекция окклюзии.

Очень подвижные зубы нужно шинировать, провести противовос­палительное лечение, а затем ИС.

При изготовлении ортопедиче­ских конструкций в боковых ок­клюзиях лучше планировать и со­здавать в артикуляторе «групповые окклюзионные контакты», умень­шив нагрузку на клыки.

Изучая влияние ИС на течение воспалительного процесса в тканях пародонта методом реопародонтог-рафии, авторы обнаружили, что к концу 2-й недели после ИС проис­ходит нормализация гемодинамики пародонта. Окклюзионные наруше­ния вызывают значительные мета­болические, функциональные и структурные изменения в тканях пародонта, утяжеляют течение вос­палительных процессов и ухудша­ют прогноз заболевания. В связи с этим ИС независимо от степе­ни тяжести воспалительного про­цесса должно включаться в план лечения больного пародонтитом, осложненным окклюзионной трав­мой [Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001].

Избирательное

Сошлифовывание

При зубочелюстных аномалиях

При зубочелюстных аномалиях на­блюдаются атипичные контакты зу­бов в центральной, передней и бо­ковых окклюзиях, поэтому для диагностики решающее значение имеют:

• анализ диагностических моде­
лей в артикуляторе;

• функциональный анализ зубо-
челюстной системы, включающий

исследование окклюзии, жеватель­ных мышц, ВНЧС;

• диагностическое избирательное
сошлифовывание на моделях в ар-
тикуляторе. При этом установку мо­
делей нужно проводить с помощью
лицевой дуги;

• диагностическое восковое мо­
делирование зубов на моделях челю­
стей в артикуляторе.

Все это поможет врачу выбрать метод окклюзионной коррекции: ортодонтический, ортопедический, ИС, хирургический или сочетание методов.

Во всех случаях нужно решить вопрос, не является ли ортодонти-ческое лечение эффективным спо­собом улучшения окклюзии. Гнато-логическое ИС предполагает со­шлифовывание минимума тканей и получение возможно максимально­го эффекта, улучшение анатомиче­ской формы зуба без образования широких площадок.

При аномалиях зубочелюстной системы II класса I подкласса или III класса, дизокклюзии передних зубов последние так неблагоприят­но расположены, что при передних и переднебоковых движениях не происходит достаточного разобще­ния боковых зубов. Иногда один или оба клыка неправильно распо­ложены и также не обеспечивают разобщения зубов в боковых ок-клюзиях. У этих пациентов возмож­но создание группового контакта на рабочих сторонах. Желательно исключить балансирующие контак­ты, суперконтакты в боковых ок-клюзиях.

Недопустимо создание или уве­личение резцового перекрытия за счет укорочения боковых зубов. Это ведет к уменьшению межаль­веолярного расстояния и повыше­нию нагрузки на передние зубы.

При значительном резцовом пе­рекрытии:

• ИС боковых зубов предраспо­
лагают к травме неба резцами ниж­
ней челюсти;

• стабильный результат лечения
может быть получен при увеличе­
нии межальвеолярного расстояния в
области боковых зубов.

Рассматривая ИС как вспомога­тельное мероприятие при ортодон-тическом лечении, можно назвать следующие показания к этому ме­тоду окклюзионной коррекции:

• наличие в периоде смешанного
прикуса нестершихся бугорков вре­
менных клыков чаще на нижней че­
люсти, вызывающих ее смещение
вперед и в сторону;

• сужение верхнего зубного ряда,
перекрестный прикус. ИС бугорков
временных клыков и моляров облег­
чает расширение верхнего зубного
ряда;

• значительное различие мезио-
дистальных размеров коронок пер­
вых и вторых временных премоля-
ров верхней и нижней челюстей и
как следствие этого неправильное
смыкание первых постоянных мо­
ляров (ИС проксимальных поверх­
ностей);

• необходимость при припасовы-
вании регулятора функции Френке­
ля I или II типа расположить прово­
лочные детали на мезиальной по­
верхности временных клыков и пер­
вых временных моляров, а также на
дистальной поверхности вторых
временных премоляров;

• преждевременные контакты
при различных видах смыкания зу­
бов.

И С во время и после ортодонта-ческого лечения предотвращает возникновение патологии пародон-та, жевательных мышц и ВНЧС, а также способствует сохранению ре­зультатов ортодонтического лече­ния.

Возможные ошибки

Важно понять, как пациент перено­сит окклюзионное нарушение. Сте­пень его ощущений не всегда соот­ветствует степени выраженности последних. Некоторые пациенты

 

так адаптировались к своей окклю­зии, что после ИС у них «возника­ют» окклюзионные проблемы. Что­бы уменьшить риск возникновения таких ятрогенных состояний, реко­мендуется:

• поставить диагноз перед ИС;

• определить цели и показания
ИС;

• провести анализ функциональ­
ной окклюзии в полости рта и на
разборных моделях челюстей в ар-
тикуляторе. В артикулятор модели
нужно установить с помощью лице­
вой дуги, последовательно удаляя
штампики зубов, анализировать ок­
клюзию;

• в сомнительных случаях прове­
сти пробное ИС на моделях челю­
стей в артикуляторе, обозначить по­
следовательность ИС для дальней­
шего повторения этой процедуры в
полости рта;

• документировать в истории бо­
лезни все полученные данные.

Пациенту нужно объяснить пока­зания к проведению ИС и получить его согласие.

Если в результате пробного ИС на моделях челюстей выясняется,

что для улучшения прикуса нужно слишком много удалять твердых тканей, показан другой вид окклю-зионной коррекции. ИС может быть частью комплексного лечения: ортодонтического, ортопедическо­го, хирургического.

Несоблюдение правил и техники ИС может вести к следующим ошибкам:

• снижению окклюзионной вы­
соты;

• ортодонтическому эффекту пе­
ремещения зуба;

• гиперестезии твердых тканей
зубов;

• уплощению бугорков зубов и
повышению нагрузки на пародонт;

• чрезмерное сошлифовывание
бугорков на одной стороне вызыва­
ет возникновение «преждевремен­
ных контактов» на противолежащей
стороне;

• шероховатые поверхности зу­
бов могут провоцировать бруксизм,
вызвать травму слизистой оболочки
языка, щек, губ. Сошлифованные
поверхности зубов, пломб и проте­
зов должны полироваться в конце
каждого приема.