Осуществление и поддержание благотворных перемен

Существует несколько приемов, позволяющих помочь боль­ному изменить образ жизни, отказаться от вредных привы­чек. Лучше всего эти приемы использовать во время беседы с больным с глазу на глаз.

1. Чтобы осуществить поведенческие изменения, больному нужно отделять желание от действия небольшим проме­жутком; это создает своего рода барьер. Пятиминутной отсрочки перед сигаретой, обильной едой или выпивкой бывает достаточно для того, чтобы одуматься.

2. Поведенческие изменения требуют установления новых связей между стимулами и реакциями. Сигарета за чашкой кофе, стаканчик бренди перед телевизором или за карта­ми, сэндвич при чтении газеты — это все связи типа сти­мул-реакция, разорвать которые непросто. Выявление та­ких ситуаций и по крайней мере временное устранение действующих в них стимулов может быть единственным путем преодоления вредных привычек.

3. Поведенческие изменения, чтобы стать устойчивыми, тре­буют немедленного подкрепления. Частично эту потреб­ность могут удовлетворить слова и реакции врача. Даже небольшие сдвиги в нужную сторону заслуживают похва­лы, а самые лучшие намерения, пока они не реализованы, такой похвалы не заслуживают. Потребность в немедлен­ном подкреплении должна удовлетворяться и самим боль­ным, награждающим себя за достигнутые успехи. Новая модная одежда и другие маленькие радости, тесно связан­ные с благотворными переменами, — идеальные стимулы. Главное — способность больного контролировать ситуа­цию и делать выбор. Семья и друзья могут во многом помочь ему, если предупредить их, что поощрение дейст­вует лучше ворчания или насмешек.

4. Не следует заострять внимание на причинах, которые при­водит больной в оправдание своему пьянству, перееданию или курению. Это отвлекает внимание от сути проблемы и побуждает больного искать не помощи, а сочувствия. Ко­нечно, сочувствие — важная сторона работы врача, но главное для него — изменить поведение больного в нуж­ную сторону. Чтобы научиться отвечать за свои поступки, тому иногда полезно заключить договор с другими боль­ными или медицинским персоналом. Можно четко огово­рить размеры призов и штрафов в случае, соответственно, выполнения или невыполнения условий договора. Такой контракт будет способствовать изменению поведения в сторону избавления от вредных привычек и повышения дисциплинированности. С другой стороны, соглашение, предусматривающее, например, звонок врачу при появле­нии новых неприятных ощущений, подразумевает и го­товность последнего немедленно придти на помощь.

5. Предупреждение о возможных неприятных ощущениях и психологическом стрессе в связи с изменением поведе­ния помогает подготовить больного и сохранить возник­шую у него мотивацию. Многие не знают, что, например, у человека, только что бросившего курить, можно ожидать усиления кашля из-за лучшего отхождения мокроты. Столкнувшись с таким «обострением» симптоматики, больные часто видят в нем свидетельство неверно вы­бранного курса и ухудшения своего состояния. Больные, не подозревавшие о возможных разочарованиях и неожи­данно в полной мере их ощутившие, имеют меньше шан­сов на успех. Резкое ограничение калорийности пищи приводит к быстрому снижению веса в течение первых одной-двух недель — главным образом из-за потери воды. Первая радость неизбежно сменяется разочарованием: «Делаю все, как надо, а вес не снижается». Такие люди, как правило, обречены на неоднократные безуспешные по­пытки похудеть, если врач не предупредил их об этом нормальном физиологическом явлении.

6. Требуются длительные усилия, направленные на поддер­жание нового образа жизни, подкрепление новых реак­ций и своевременное выявление тенденций возврата к прежним привычкам. Чем труднее было больному отка­заться от вредных привычек, тем легче ему вернуться к ним. Необходимость распознавать рецидивы прежнего поведения требует разработки определенной системы. Прежде всего полезно, если больной найдет близких ему по духу людей или особые социальные группы, которые бы стимулировали и поддерживали его усилия. Продолжаю­щиеся, хотя и более редкие посещения врача дадут боль­ному необходимое долговременное подкрепление новых привычек. Больной должен научиться преодолевать иску­шение жить по-старому, а для этого ему нужно четко пред­ставлять, какие трудности его ждут в новой жизни. Лучше всего, например, заранее продумать, как реагировать в компании на предложение выпить или закурить, как об­щаться со старым другом-собутыльником и т. д. Несколь­ко удачных фраз — и больному хватит сил противостоять соблазнам.

Врач сможет оказать больному реальную помощь в изме­нении его образа жизни, если научится применять перечис­ленные приемы. Нужно помнить о пределах действия страха и о роли окружения больного в формировании его образа жизни. Отказу от вредных привычек больше способствуют наглядные примеры, чем статистические выкладки, на кото­рые всегда найдется возражение типа «со мной это не случится». Умение предсказывать перемены полезно для пра­вильного выбора момента психологического воздействия. Врачу, загруженному повседневной работой, легче помочь тому больному, который верно оценивает последствия и со­знает серьезность своей проблемы.

Если первоначальные усилия, направленные на то, чтобы добиться от больного готовности выполнять врачебные реко­мендации и изменить образ жизни, оказались успешными, это, как правило, ведет к успеху лечения, хотя бы частичному. Однако и здесь бывают исключения. Процесс лечения не завершен, пока мы не отступили на шаг и не задумались над его результатами, — об этом и пойдет речь в следующей главе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Чтобы добиться максимальной пользы, врач должен систе­матически контролировать, корректировать или даже менять лечение с учётом реакции больного. Если результаты намно­го хуже ожидаемых, это может означать неправильный вы­бор тактики лечения или неверный диагноз. Но прежде чем их пересмотреть, врач должен убедиться, что больной следует всем его предписаниям. Как обсуждалось выше, невыполне­ние врачебных рекомендаций — безусловно, самая распро­страненная причина неудачи лечения. Однако эта причина не единственная, и потому, если больной точно следует всем назначениям, необходимо пересмотреть диагноз и выбран­ную тактику лечения.

Безуспешность лечения заставляет врача вернуться к про­цессу диагностики. Когда установлено, что больной точно следовал всем предписаниям, встает вопрос о правильности поставленного диагноза. При инфекционных болезнях, в отличие от многих других, обычно удается установить их точную причину — специфический возбудитель. Однако даже при этих болезнях результаты лабораторных анализов иногда вводят в заблуждение. В посевах может наблюдаться рост пневмококков, составляющих компонент микрофлоры глот­ки, тогда как специфические патогенные микроорганизмы, вызывающие болезнь уже при низкой своей численности, например Giardia*, могут остаться незамеченными. Неуспех лечения должен наводить на мысль о неправильном диагно­зе, даже если он как будто подтвержден результатами бакте­риологического анализа.

Прогрессирование самой болезни усложняет проведение лечения. Например, при бактериальном эндокардите пато­генные микроорганизмы, находящиеся непосредственно в вегетациях, защищены от воздействия антибиотиков и пото­му становятся источником инфицирования других органов. На эффективность антибиотиков могут также отрицательно влиять ацидоз, гипоксия и шок. Потребность в инсулине у больных сахарным диабетом может со временем меняться: медленно повышаться при неосложненном течении болезни или снижаться при нарастании сопутствующего поражения почек, а также во время «медового месяца», возникающего на ранних стадиях инсулинозависимого диабета.

Часто приходится пересматривать свое мнение не о самой болезни, а о вызывающей ее причине. Так, когда нужно объяснить персистирование инфекции, следует поискать ме­ханическое препятствие, затрудняющее санацию ее очага. Таким препятствием может оказаться инородное тело или раковая опухоль, что делает борьбу с инфекцией почти без­надежной. Если инфекционный процесс продолжается, ког­да все говорит о том, что лекарственный препарат выбран правильно и достигает места действия, то врач должен искать дополнительные причины болезни. Неспособность организ­ма бороться с инфекцией может быть обусловлена как инди­видуальными особенностями больного, так и свойствами па­тогенных микроорганизмов. Иногда иммунодепрессию вы­зывает другая, интеркуррентная патология. Больные с иммунодепрессией, вызванной раковым заболеванием, ВИЧ-ин­фекцией, угнетением костномозгового кроветворения или

* Giardia lamblia — возбудитель лямблиоза. Giardia относится к типу простейших, поражает проксимальные отделы тонкого кишечника и вызывает диарею и дру­гие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

химиотерапией, часто страдают от инфекции. Следователь­но, лечение должно быть одновременно направлено и про­тив этих первичных причин болезни. Кроме того, выбранный метод иногда приходится корректировать с учетом иммуно-депрессии. Например, при лейкопении к антибиотику широ­кого спектра действия для усиления эффекта иногда нужно добавить еще один, дополнительный, антибиотик.

Пересмотр диагноза означает возврат к самому началу пути, причем важнейший принцип здесь — детальное разъ­яснение этого больному. «Искушенный специалист в любой области медицины знает, что самый быстрый, простой и на­дежный путь преодоления трудностей — это дать больному возможность изложить свой взгляд на вещи» [13]. Часто лечение не приносит успеха из-за того, что врач неправиль­но понял, забыл или не выяснил что-то, о чем может расска­зать только сам больной. Пересмотрев диагноз, мы должны проанализировать и различные типы задач, связанных не­посредственно с проведением лечебных мероприятий.

ПЕРЕСМОТР ЛЕЧЕНИЯ

Первоначальная терапия, например антибиотиками, направ­лена против предполагаемого возбудителя, находящегося в предполагаемом очаге инфекции. Неудивительно, что эта те­рапия не всегда приносит успех. Причину неудачи можно установить при бактериологическом анализе, когда удается выявить неожиданный возбудитель или продемонстриро­вать его устойчивость к антибиотикам. Определение чувст­вительности возбудителя инфекции к антибиотикам часто проясняет ситуацию и позволяет разумно изменить тактику лечения. Однако прежде чем менять тактику, нужно внима­тельно проанализировать имеющиеся данные. Например, лабораторная проверка чувствительности к антибактериаль­ным средствам in vitro не всегда отражает положение дел in vivo. Так, лабораторная устойчивость возбудителя туберкуле­за к изониазиду слабо коррелирует с истинной активностью препарата при лечении туберкулеза. В случае некоторых мик­роорганизмов, скажем, энтерококков, определение чувстви­тельности в посевах на дисках часто дает ложные результаты. Даже если in vitro установлена чувствительность возбудителя к одному из антибиотиков, для успешной борьбы с инфекцией, кроме, может быть, инфекции мочевыводящих путей, обычно требуется комбинированная антибактериальная те­рапия. В случае угрожающих жизни болезней типа бактери­ального эндокардита или сепсиса бывает недостаточно стан­дартного определения чувствительности возбудителей в по­севах на дисках. Полезны методы разведения, позволяющие оценить чувствительность бактерий к различным уровням антибиотика в крови. Таким путем можно подобрать точные дозы препарата, эффективного против данного возбудителя у данного больного.

Возможны ситуации смешанной инфекции, поражающей одну систему органов. Борьба с одним возбудителем иногда позволяет другому активно размножаться. Гонококковый уретрит или цервицит может сопровождаться хламидиазом. Лечение гонореи в таком случае чревато ростом численности хламидий, что ведет к синдрому постгонококкового уретри­та, требующему курса лечения тетрациклином. Эксперты ре­комендуют назначать противохламидиевые препараты всем больным гонореей.

Помимо пересмотра тактики лечения и тех данных, на которых основывался первоначальный выбор терапии, важ­но обдумать, почему как будто правильно выбранный лечеб­ный метод оказался неэффективным.

Выделяют четыре процесса, сопряженных с медикамен­тозным лечением [14]. Знакомство с этими процессами по­могает выяснить, что именно мешаетуспехулечения; данный подход может быть распространен и на немедикаментозные методы лечения. Эти процессы и связанные с ними вопросы следующие:

— фармацевтический: усваивается ли препарат?

— фармакокинетический: достигает ли препарат места действия?

— фармакодинамический: приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?

— терапевтический: преобразуется ли биологический эффект в лечебный?

Усваивается ли препарат?

Иногда больные хоть и получают препарат, но не так, как прописано. Нужно специально спросить, например, правильно ли применяется аэрозоль с бронхолитиком и не со­четается ли прием тетрациклина с антацидными препарата­ми, препятствующими его всасыванию. Такие немедикамен­тозные методы лечения, как физиотерапия, лечебная физ­культура и различные виды протезирования, особенно часто выполняются нелучшим образом, что резко снижает их эф­фективность.

Даже если больной правильно получает лечение, оно мо­жет оказаться биологически недоступным. При внутривен­ном введении все препараты попадают в большой круг кро­вообращения, поэтому считается, что этот путь введения об­ладает стопроцентной биодоступностью. Однако препараты, требующие всасывания в желудочно-кишечном тракте, мо­гут и не достигать большого круга кровообращения. Перед тем как попасть в него, пероральные формы должны преодо­леть несколько барьеров. Во-первых, необходимо, чтобы они не отторгались организмом, т.е. обладали фармацевтиче­ской доступностью. Во-вторых, должно происходить их вса­сывание в пищеварительной системе. В-третьих, требуется, чтобы они без нежелательных превращений выдержали пер­вое прохождение через печень. Все эти барьеры влияют на количество препарата, поступающего в большой круг кровообращения.

Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Ad­ministration — FDA) утвердило производственные стандарты, призванные обеспечить приблизительно одинаковую фар­мацевтическую доступность различных форм одного и того же лекарственного средства. Однако недавно показано, что установленные FDA требования не всегда выполняются. Не­большое отклонение уровня препарата в сыворотке крови от должного чревато серьезными последствиями. Назначая, на­пример, дигоксин, варфарин или противосудорожные сред­ства, врач должен обратить особое внимание на усвояемость той или иной их формы.

При назначении сразу нескольких препаратов внутрь или внутривенно важно выяснить, насколько они совместимы. Антибиотики бывают химически или физически несовме­стимы с инфузионными растворами или другими лекарст­венными средствами и должны применяться отдельно от них. Так, активность гентамицина снижается в смеси с карбенициллином и другими пенициллинами. Амфотерицин-В может выпасть в осадок в физиологическом растворе. Не при­ходится ожидать знания всех этих тонкостей от каждого вра­ча, однако отсутствие благоприятной реакции больного на казалось бы правильное лечение должно навести на мысль о несовместимости препаратов. Пониженное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте может объясняться угнетенной моторикой, например при диабетической атонии желудка и тонкокишечном завороте, или отеком кишечной стенки при застойной сердечной недостаточности. Наруше­ния всасывания настолько распространены, что при лечении тяжелых больных следует отдавать предпочтение паренте­ральному введению препаратов.

Печень выполняет защитную функцию, она препятствует проникновению многих токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта в большой круг кровообращения, но по этому же механизму подвергает быстрому химическому пре­образованию и многие лекарственные препараты. В итоге потенциальная эффективность препаратов, подвергающих­ся интенсивному метаболизму при первом прохождении че­рез печень, например пропранолола и нитратов, резко сни­жается.

Таким образом, если больной получает лечение, а оно не дает ожидаемого результата, в первую очередь должны воз­никнуть вопросы о том, правильно ли выполняются врачеб­ные назначения и достаточна ли биодоступность назначен­ных препаратов.

Достигает ли препарат места действия?

Для получения ожидаемого эффекта лечение должно дости­гать нужного места действия. В случае медикаментозной те­рапии для этого необходимы достаточный уровень препарата в крови и должное его проникновение в пораженный уча­сток. Требуемого уровня не всегда удается достичь из-за изменчивости связывания препарата с белками крови, по­чечной экскреции и метаболизма. Иногда бывает полезен мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови. Так, мо­ниторинг уровня теофиллина, фенитоина и хинидина в сы­воротке крови позволяет корректировать дозы и соответст­венно терапевтическую эффективность.

Сейчас все чаще признают, что взаимодействие лекарст­венных препаратов — одна из главных причин неэффектив­ности их применения; кроме того, это взаимодействие чре­вато побочными эффектами. Больные, принимающие боль­шое количество разнообразных средств особенно уязвимы в этом отношении. Невозможно удержать в памяти быстро растущий список взаимодействующих между собой лекарст­венных препаратов, однако, если врач проявит насторожен­ность и предпримет усилия по выявлению возможных взаи­модействий, он сможет обойти это искусственное препятст­вие на пути к успеху терапии.

Терапевтический уровень препарата в крови бывает не­достаточен для достижения лечебного эффекта, если суще­ствуют барьеры, препятствующие его проникновению в ме­сто действия. Так, замедление кровотока при шоке может привести к тому, что препарат не достигнет органа-мишени. Многие лекарственные вещества не способны преодолеть гемато-энцефалический барьер, когда воспалительный про­цесс идет на убыль. Терапевтическому действию препарата может препятствовать низкая проницаемость очага пораже­ния, например при осумкованных абсцессах; нужно быть го­товым к необходимости замены препарата или проведения хирургического вмешательства.

При немедикаментозном лечении тоже могут возникнуть трудности, связанные с достижением места действия. Напри­мер, наружное прогревание не всегда ведет к проникнове­нию тепла в мышцы через покрывающий их слой подкожно­го жира.

Таким образом, задавшись вопросом, достигает ли тера­певтическое средство конечной цели, врач должен оценить как уровень лечебного воздействия, так и доступность орга­на-мишени.