Как доказать, что выявленная Болезнь объясняет симптомы

Откуда врач знает, что выявленная болезнь действительно объясняет все имеющиеся у больного симптомы? Теорети­чески для этого используют те же три условия, что и при диагностике, а именно: болезнь должна сочетаться с данной симптоматикой, предшествовать ей, а при воздействии на болезнь должны меняться и симптомы. Из медицинской литературы мы знаем, могут ли те или иные симптомы наблюдаться при определённой болезни. Проверить это первое условие, как и второе (сначала болезнь, потом симптомы) обычно относительно легко. Однако для того, чтобы суверен­ностью считать выявленную болезнь объяснением имею­щихся симптомов, требуется не только их взаимосовмести­мость. Надо установить, изменятся ли симптомы при воздействии на болезнь.

К сожалению, этот последний шаг не всегда легок и без­опасен. Например, чтобы установить наличие лекарственной аллергии, можно ориентироваться на типичную сыпь, счита­ющуюся побочным эффектом приема данного лекарственного препарата. Если при прекращении приема препарата сыпь
исчезает, это довод в пользу лекарственной аллергии. Однако для окончательного доказательства потребовался «слепой» (т. е. без уведомления больного) контрольный опыт: пришлось бы тайно назначить тот же препарат и проверить, возникает ли рецидив сыпи. Такой опыт опасен, хотя и может дать интеллектуальное удовлетворение. Помня, что он лечит живых людей, врачу лучше смириться с отсутствием исчерпывающих доказательств.

Несмотря на все трудности, во многих случаях все же удается продемонстрировать изменения симптоматики при воздействии на болезнь. Для этого используют различные методы, включая физикальные пробы, провоцирующие диагностические тесты, диагностику ex juvantibus, динамическое наблюдение за состоянием больного?

Разнообразные физикальные пробы — самый распрост­раненный способ воздействия на болезнь. Например, появ­ление симптомов при гипервентиляции легких и их исчезно­вение при дыхании выдыхаемым воздухом из бумажного па­кета позволяют подтвердить связь симптомов с гипервенти­ляцией легких.

Современная медицинская техника в большей степени способствует распознаванию болезни, чем объяснению ее проявлений. Однако в последнее время появляется все боль­ше так называемых провоцирующих тестов, при которых наблюдают за симптомами, изменяя анатомию или физиоло­гию того или иного органа. Можно осторожно вводить пре­параты, вызывающие спазм пищевода, бронхов или коро­нарных артерий, и смотреть при этом, воспроизводятся ли симптомы. Хотя такие тесты могут дать важную информацию, они временами довольно рискованны.

Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение. Этот метод называют диагностикой ex juvanitibus, ее нужно пpoвoдить осторожно и пpи aктивнoм yчacтии боль­ного. Больной должен знать, за какими особенностями сво­его состояния следить, когда и что сообщать лечащему врачу.

Динамическое наблюдение за состоянием больного помогает проверить диагноз: часто лучший диагностический тест — это время. Спонтанное прекращение острого воспа­ления верхних дыхательных путей, болей в животе или спине или диареи дает ценную ретроспективную информацию. Ди­намическое наблюдение позволяет врачу объяснить причину симптомов или по крайней мере (если они исчезли) убедить­ся, что болезнь не прогрессирует. Однако динамическое на­блюдение, как и диагностика ex juvantibus, приносит пользу только в том случае, если и врач, и больной знают, на что обращать внимание. Так, врач может расценить внезапное появление тошноты и рвоты у нескольких членов семьи как острый гастроэнтерит или желудочную форму гриппа и ре­комендовать обильное питье и наблюдение за общим состо­янием больных. Чтобы такое наблюдение оказалось плодо­творным, врач должен подробно объяснить, за чем нужно наблюдать; в данной ситуации — за симптомами обезвожи­вания (например, головокружением) и признаками желудоч­ного кровотечения (рвота «кофейной гущей» или черные каловые массы). Наконец, больных нужно предупредить, что если рвота не прекратится в течение 12—24 часов, следует вновь обратиться к врачу.

Итак, диагностика не ограничивается одним только выявлением болезни. Для того, чтобы доказать, что выявленная болезнь действительно может привести к имеющимся сим­птомам, используют различные физикальные пробы, прово­цирующие тесты, диагностику ex juvantibus и динамическое наблюдение за состоянием больного.

НЕСКОЛЬКО БОЛЕЗНЕЙ,

В ТОМ ЧИСЛЕ БЕССИМПТОМНЫХ

Принцип экономии не в полной мере учитывает случаи, ког­да больной страдает несколькими болезнями одновременно. Такие случаи встречаются в медицинской практике все чаще: продолжительность жизни увеличивается, а современная медицина, сохраняя человеку жизньне может, часто не может избавить его от хронических болезней оставляя ослабленным и подверженным новым болезням.

Причина ---------► Болезнь ---------►

Симптомы

Причина ---------► Болезнь ---------►

Принцип экономии способен повлечь за собой и такое ложное умозаключение: если имеющиеся симптомы могут теоретически быть вызваны выявленной болезнью, то они непременно вызваны именно ею. Это не так. Например, ис­следуя причину болей в животе, врач может обнаружить ди­вертикул пищевода или камни в желчном пузыре, однако эти состояния могут не иметь никакого отношения к наблюдае­мым симптомам: боль обусловлена другой, нераспознанной болезнью.

Причина ---------► Болезнь -----+----►

Симптомы

Причина ---------► Болезнь ---------►

 

Еще один случай неприменимости принципа экономии: выявление болезни на ранней стадии, когда симптомы еще отсутствуют; с успехами медицины число таких случав растет. Многие болезни, в том числе такие опасные, как туберкулез, сифилис, ишемическая болезнь сердца, цирроз печени, могут долгое время оставаться бессимптомными. Кроме того, современная медицина достигла таких высот, что те­перь можно выявить болезни типа гиперпаратиреоза или пролактиномы на стадии, когда они не дают (а, возможно, никогда и не дадут) симптомов.
Причина ---------► Болезнь ----+---► (Симптомов нет)