Когда доверительные отношения мешают

Наконец, необходимо признать, что доверительные отноше­ния с больными иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой сте­пени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одно­временно лечится у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим. Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Взаимоотношения с больным в ходе лечения — одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддерж­ка, понимание, уважение и сочувствие — средства, позволя­ющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все больные склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для сво­их далеких от лечения целей, а иногда и грозят ему судебным иском. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию. Бывает, что дове­рительные отношения с больным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее значение их переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения — часто самое главное качество врача, которое побуждает людей обращаться к нему за по­мощью.

КАК ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМИ СОМНЕНИЯМИ

Как писал более полувека назад Ослер, «медицина — это наука о неопределенности, и искусство вероятности» [12]. Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть

Их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить. Согласно древнекитайской пословице, «сомневаться неудобно, быть уверенным — смешно». Задача все возрастающей важ­ности для врача — научиться признавать существование не­определенности и уживаться с ней. Главное здесь— умело делиться сомнениями с больным. В наше время, когда врачи принимают решения совместно с больными, они должны с ними делиться своими сомнениями.

Основное значение письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций состоит в том, что благодаря ему неопределенность из угрозы союзу между вра­чом и больным превращается в саму основу, на которой этот союз строится [13]. Такой союз не только служит интересам больного, но и наилучшим образом защищает врача от судеб­ного иска. Больные, уверенные в том, что именно они приня­ли решение сделать операцию или принять препарат с воз­можным побочным действием, скорее всего воспримут не­благоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача.

Делиться сомнениями нелегко. Больные могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают боль­ным о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины, в последней инстанции. Или же наоборот, неопределенность может подавлять их настолько, что они откажутся от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: «Выбор за вами, я снимаю с себя всякую— ответственность».

Неопределенность — один из неприятных аспектов на­шей жизни. Ни врачей, ни больных не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределен­ностью средствами, которые дают обратный результат и час­то приводят к врачебным ошибкам. Речь идет о следующем:

— избыточное обследование;

— надуманная ясность.

Избыточное обследование

Врачи испытывают искушение справиться с собственной не­уверенностью и вполне оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление «не оставить камня на камне», «расставить все точки над i» более уместно при расследовании загадочного убийства, чем при постановке медицинского диагноза и назначении лечения.

Надуманная ясность

Столкнувшись с неопределенностью, как отдельные врачи, так и медицинская система в целом испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Мы часто изобретаем диагностиче­ские термины и названия схем лечения и даем имена тому, чего на самом деле не существует. Временами искусственная определенность полезна - когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если неизвестно время зара­жения сифилисом, полезно установить его с запасом: лучше

перелечить сифилис, чем недолечить. Если у больного с болью в области сердца нельзя исключить нестабильную сте­нокардию или инфаркт миокарда, нужно его госпитализиро­вать. Однако в других случаях такая искусственная определенность может завести в тупик. Называя артериальную ги­пертонию эссенциальной, панкреатит идиопатическим, а сепсис криптогенным, мы пытаемся скрыть собственную неуверенность относительно причин болезни. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к «сорным» диагностическим категориям, а те в свою очередь — кброским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз ни однозначная схема лечения. Термины типа «вирусная инфекция» или «синдром раздраженного кишечника» скрывают больше, чем раскрывают; их употребление наделяет врача и больного ничем не обоснованной уверенностью.

Что же делать с неопределенностью, если не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности? Есть несколько возможных путей. Врач может сообщить больному полезную информацию и одновременно поддер­жать: «Это, видимо, не так уж серьезно», «Все пройдет само собой» или «Ваши ощущения в данной ситуации естественны» [14]. Больному важен прогноз, а не точный диагноз. Сами больные часто предпочитают не вдаваться в диагностические тонкости, лишь бы вернуть себе уверенность в будущем. Конечно, во многих случаях врач не может быть оптимистом, не кривя душой.

Итак, во многих ситуациях основная задача поделиться сомнениями, не позволяя им парализовать волю к действию. Если бы мы ждали стопроцентных гарантий, то никогда бы не перешли улицу. Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки требуют от врача умения подстраховаться. Постоянное внимание к больному, в форме ли вызова его на прием или посещения на следующий день после начала ле­чения, лучше всего поможет справиться с его опасениями. Назвав диагноз предположительным или предварительным, врач должен, на не останавливаться на достигнутом. Если врач обозначил симптом как боль в грудной клетке неизвестной этиологии, он обязан вернуться к диагнозу позднее. Мысль его будет только более гибкой, если симптомы останутся в истории болезни отдельными пунктами, не объединенными одним заключением.

Кроме того, врачу необходимо уживаться с неизбежнос­тью ошибок в работе всей медицинской системы. В связи с этим можно привести следующую цитату.

«Система рано или поздно даст сбой. Результаты анализов зате­ряются. Намеченную катетеризацию сердца придется отклады­вать до бесконечности... Скажи себе: никакая клиника не лишена недостатков, наша — не исключение. Не считай это катастрофой, не думай, что работаешь в паршивом месте, где всегда что-нибудь не так. Просто делай свое дело как можно лучше... Заручись поддержкой больного: попроси его напоминать о себе, если врачи будут слишком поглощены другой работой. Пусть хоть какая-то часть системы работает без сбоев» [15].

Делиться сомнениями не значит заражать другого своим страхом. Больного могут обнадежить спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о веро­ятных и негарантированных результатах. Если врач хладно­кровен и оптимистичен, если он сопереживает и не проявля­ет тревоги, несмотря на неуверенность, это может вполне удовлетворить больного. Если тот чувствует, что врач контролирует ситуацию, заинтересован в успехе и обеспечивает: оптимальную в сложившихся условиях помощь, какими быни были результаты лечения, недовольства можно избежать [16]. Парадоксальным образом, разделению ответственно­сти и сомнений очень способствует сочувствие, а не проти­водействие нереалистичному стремлению больного к пол­ной ясности. Лучше всего не спорить с больным, но посочув­ствовать его желанию определенности как вполне понятной реакции на трудную и болезненную ситуацию: «Я рад бы дать вам лекарство, лишенное недостатков», «Полной гарантии выздоровления, конечно, нет. Поверьте, мне и самому очень хочется, чтобы она была» — такого рода фразы помогут боль­ному встать на твердую почву фактов и осознать, что лечение всегда сопряжено с риском [13].

Что же может предложить современный врач взамен оп­ределенности ушедшей и, может быть будущей эпохи? В нашем распоряжении осталось еще одно чудодейственное средство — мы должны быть рядом с больным. Обещание сопровождать больного на всех этапах лечения обеспечивает доверительные взаимоотношения, даже если трагический исход предрешён. Когда это обещание выполняется, больной скорее всего не захочет заставить врача разделить с ним горечь поражения, не станет подавать на него в суд за плохое выполнение профессиональных обязанностей [13]. И на­против, врач, которого нет рядом, когда он нужен, легко становится мишенью для гнева больного. Ничто так не вредит плодотворному сотрудничеству, как обманутые ожидания. Ус­воив все это, мы можем перейти к последнему аспекту совре­менных взаимоотношений врача и больного — к тому, как узнавать и говорить правду.