Взаим00тн0шения врача и больного

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу — врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основыва­лись на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.

И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной меди­цине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода.

СТИЛЬ ОТНОШЕНИЙ — СОТРУДНИЧЕСТВО

Доверие к врачу, — как и прежде, обязательный компонент лечебно-диагностического процесса. Однако значение слов со временем меняется. «Доверие, основанное на слепой ве­ре, следует отличать от доверия заслуженного» [1]. Взаимо­отношения врача и больного — не просто обмен сведениями; это — часть лечения. Давно известно, что врачи могут воздей­ствовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо — это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого «лечения».

Обычно думают, что основное действие плацебо — боле­утоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симп­томах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака [2]. В свое время обязательной предпосылкой воз­никновения эффекта плацебо cчиталась слепая вepa в чудес­ную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо до­полняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всём разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов:

— поддержки;

— понимания;

— уважения;

— сочувствия.

Поддержка

Поддержка — одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Обыч­но это само собой разумеется и не требует никаких доказа­тельств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Столкнувшись с врачами, проводящими экспертизу тру­доспособности, или состоящими в штате предприятий, или с теми, которым платят тем больше, чем меньше они делают, больные начинают относиться к любому врачу так, что тот вынужден их убеждать в своей готовности оказывать всяче­скую поддержку. Полезно показать такому больному, что жа­лобы его в данной ситуации естественны, а просьбы — закон­ны и обоснованы. Безотлагательное оформление временной нетрудоспособности, заполнение бумаг для страховых ком­паний очень способствуют возникновению доверия. Полез­но заверить больного, что вы хотите ему помочь «во всем разобраться» или, например, готовы сделать так, чтобы ему легче было бросить курить.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение боль­ного. Здесь должны помочь другие звенья системы здраво­охранения, семья и друзья больного. Однако главные ресур­сы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки — активизация роли боль­ного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательст­ва, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. «Хирург — лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя» [3]. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение несмотря на боль, энергичное участие в лечении — все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего «самоизлече­нию», зависит от желания больного выздороветь и, в конеч­ном итоге, — от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвеща­ет благоприятный исход.

Понимание

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я вас слышу и понимаю» — или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и пони­мание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте», «Расскажите под­робнее» или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь.

Нужно уметь распознавать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некоего барьера указывает проти­воречивость сообщаемых больным сведений или несоответ­ствие между его словами и невербальными сигналами. Бы­вает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротив­ления со стороны больного. Например, больной может отка­заться отвечать на вопросы, заявив, что «устал of людей, сующих нос в его личную жизнь».

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого — неуспех лечения) может быть единственным приз­наком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения заходят в тупик, можно про­изнести примерно следующее: «Кажется, мои советы вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело» [4]. Иногда больные стараются преподнести свои жалобы в шутливой форме. Врач должен хоть как-то отреагировать на замечания типа: «Следующие Олимпийские игры я, похоже, пропускаю» или «Теперь из дому и носа не высунешь» — часто тут бывает достаточно понимающей улыбки.

Уважение

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согла­сии выслушать человека — главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значи­тельность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза:

«Конечно, вам приходится много терпеть; вы слишком долго болеете, и ваше огорчение очень естественно и понятно».

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознако­миться с обстоятельствами жизни больного настолько под­робно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяс­нение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, — активно про­явить заинтересованность. Важны простейшие вещи типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невер­бальное общение способно как подкрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Если смотреть больному в глаза и си­деть с ним рядом, тот почувствует, что его уважают. Без конца прерывать больного или вести в его присутствии по­сторонний разговор значит продемонстрировать неуваже­ние к нему.

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за акку­ратное соблюдение ваших предписаний. Если больной пред­ставил вам свои старые рентгенограммы, покажите, на­сколько полезной оказалась эта информация, — возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек вра­ча — склонность к унизительным для своих пациентов заме­чаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучи­вает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания чреваты для врача судебным иском по поводу пло­хого лечения.

Сочувствие

Сочувствие — ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмо­ций больного: «Вам пришлось нелегко, было от чего обоз­литься», «Похоже, все от вас отвернулись, представляю себе, в каком вы были отчаянии». Co-чувствуя, мы испытываем чувства другого человек. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит; если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослуша­ете его.

Врач должен терпеливо выслушивать больного, даже ког­да тот повторяется, давать больному возможность обсуждать причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему ру­ку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. «Врач должен непрерывно контактировать с больным. Технический прогресс разрушает эту непосредственную связь. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощого исцеляющего воздействия» [5].

Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказаниямедицинской помощи — один из главных компонентов успеxa. «Самое популярное лекарство — сам врач» [6], а если взглянуть на это глазами больного, то «личность врача — это самое мощное из всех плацебо» [7].

Налаженные взаимоотношения врача и больного не толь­ко целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинирован­ность больного, т.е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом — часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и больного – необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудни­честву с ним. Однако бывают и тут исключения. К ним отно­сятся следующие категории больных:

— больные, не склонные сотрудничать с врачом;

— больные, имеющие цели, далекие от лечения;

— больные, с которыми трудно наладить взаимодействие;

— больные, доверительные отношения с которыми мешают увидеть всю полноту картины.