Как определить пределы своих возможностей

Знание собственных пределов восприятия информации, по­нимания новых концепций и овладения практическими на­выками очень важно для практикующего врача.

«Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как наше высокомерие берет верх над скромностью, а это — самое ужасное» [1].

Высокомерия в медицине сколько угодно, оно прости­тельно, но лишь отчасти, только когда уравновешено высо­ким профессионализмом. Вероятно, более, опасного сочета­ния, чем высокомерие и невежество, вообще не существует. Осознавать пределы своих возможностей — это знать, когда обратиться за помощью к коллеге, постоянно совершенство­ваться и не браться за решение непосильных задач. Осозна­ние врачом пределов своих возможностей — залог квалифицированной медицинской помощи. Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они согласятся с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профес­сиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности — четкая формула краха медицинской карьеры. Дистанция и объективность позволяют авторитетным коллегам без труда распознать таких врачей. Тот, кто не понимает, кому и чем он может помочь, обречен на неудачи.

КОГДА ОШИБКА СОВЕРШЕНА

В повседневной клинической работе врачебные ошибки не­избежны.

«Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачеб­ные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки» [3].

Ошибки — неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.

Исследователи, наблюдавшие за поведением начинаю­щих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхо­да к ошибкам [4]:

— отрицание;

— оправдание;

— отстранение.

Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца ин­тернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за со­бой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердеч­ной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при ос­трых формах ишемической болезни сердца.

Эти врачи признавали свои неудачи, но, как правило, от­рицали возможность их предупреждения, относя, таким об­разом, большинство своих нежелательных результатов к плохим исходам, а не к ошибкам. Плохой исход — это самое удобное объяснение; как говорят некоторые врачи, «работа у нас такая». Иногда это отрицание проявлялось в самой яркой форме, которую психологи называют репрессией: врачи не могли вспомнить, случались ли ошибки. Отрицание некон­структивно, поскольку лишает возможности анализировать причины своих неудач и учиться на собственном опыте.

Оправдание, или перекладывание ответственности за свои ошибки на других, — тоже широко распространенный спо­соб «работы над ошибками». В собственных ошибках нередко обвиняют систему медицинской помощи: «Приходится раз­гребать столько мусора, что на каждую мелочь не остается времени», — пожаловался один из опрошенных. Часто ответ­ственность перекладывают на руководителей. Один из вра­чей-интернов так рассказал о больном, переведенном в кар­диологическое отделение:

«Я спросил у профессора, стоит ли подключать больного к мони­тору; мне сказали, что если резидент не видит в этом необходимо­сти, то не стоит. Ну и все как-то забылось. Резидент не стал тратить на больного много времени, решил не подключать его к монитору, а потом у того появились боли, и наутро он умер» [4].

В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамне­стических данных, когда сам врач не приложил к сбору анам­неза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были не­четкими. Хуже того, больного обзывают «нытиком», «мям­лей», «придурком» и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: «После моей блестящей опера­ции больной не имеет права плохо себя чувствовать».

Третий неконструктивный подход к совершенным ошиб­кам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: «Не ошибается тот, кто ничего не делает», «Здесь медицина бессильна».

Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Ог­лядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода «ретроспекция» — это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. «Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?..» — ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайно­стей — как отстранения, так и самобичевания.

Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном от­рицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.

«Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целите­лями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится» [3].

Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный под­ход включает три обязательных этапа:

— признание ошибки;

— исправление того, что может быть исправлено;

— разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.

На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответст­венность. Исправить ошибку в медицине не всегда возмож­но, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация ос­тается неразрешенной и прощение невозможно. Присмот­ревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конст­руктивной работы над ошибками. «Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения» [6]. Признать ответст­венность — не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.

Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредото­чены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лече­ния — врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к траге­дии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.

Независимо от того, насколько успешны усилия по выяв­лению и исправлению ошибок и побочных эффектов лече­ния, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуж­дали алгоритм анализа нежелательных результатов, помога­ющий определить, почему врач не добился успеха. Установ­ление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит спо­соб ее устранения. Ошибки по неведению требуют повыше­ния профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию — главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повто­рение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблаго­приятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы при­знали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сде­лали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочув­ствия окружающих и свободу от обвинений.

Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исхо­ды — неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим не­ведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совер­шенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близ­ким и сказать, что мы сделали все, что могли.

ПРИЛОЖЕНИЕ

На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных ре­зультатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эф­фекты лечения, а врачебные ошибки — на ошибки по неве­дению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыс­лию (неумение применить знания). Книга посвящена в ос­новном ошибкам по недомыслию — диагностическим (гл. 1—6), лечебным (гл. 7—12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список оши­бок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностиче­ского процесса.

 

ДИАГНОСТИКА

Этапы: 1. Оценка симптомов

2.Постановка предварительного диагноза

3. Дифференциальная диагностика

4. Постановка клинического диагноза

5. Анализ причинно-следственных отношений

 

Оценка симптомов

Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного

Причины ошибок:

Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу

Неумение ясно определить понятия

Неумение критически оценить достоверность полученных сведений

Невнимание к невербальной информации

Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного

 

2. Постановка предварительного диагноза

Эвристический прием: прием типизации

В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни

Причины ошибок:

Клиническая картина может быть неполной или атипичной

Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:

— мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,

— мы не замечаем того, чего не хотим замечать,

— личные отношения с больными иногда мешают. Больной скрывает или отрицает симптомы