Согласие на проведение электрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой

Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограм­мы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической на­грузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельно­сти, которые не проявляются в состоянии покоя.

Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на ко­нечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей до­рожке или вращать педали специального велосипеда Нагрузка будет посте­пенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет опреде­ленного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.

Для правильного лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы с физической нагрузкой для этого окажется недо­статочно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагруз­кой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих «увидеть» сердце: это будет изо­топное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов — оценить вли­яние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегу­лярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериаль­ного давления, головокружением, одышкой, чувством нехватки воздуха. К ре­дким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сер­дечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все не­обходимые меры предосторожности, которые заключаются во вниматель­ном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во вре­мя и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неот­ложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготов­ленный специалист или медсестра под руководством врача, Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое до­бровольное согласие на проведение исследования. Подпись:

 

 

Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю не­обходимую информацию и свободу выбора. Решение вопро­са о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта [8]. Первона­чально (в некоторых штатах такая практика существует и сей­час) применялся профессионально-ориентированный под­ход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным): врач обязан сообщать все, что хо­тел бы знать оказавшийся на месте больного «рассудитель­ный человек». Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требую­щий предоставления всех сведений, которые тот хочет полу­чить.

Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудно­сти выполнения их условий, можно понять, насколько слож­но иногда врачу определить, какая именно информация не­обходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в соче­тании с ответами на вопросы больного, по-видимому, явля­ется разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обяза­тельные сведения:

— обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого
лечебного метода;

— основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

— основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных
эффектов;

— обсуждение альтернативных лечебных методов.

Эта информация позволяет больному проследить за ходомврачебной мысли. Описание основной пользы и потенциаль­ного риска предлагаемого лечения дает ему возможность со­ставить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтерна­тивных лечебных методов позволяет больному взвесить все «за» и «против», касающиеся их применения.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно пользоваться и свободно при­нимать решения. Последнее означает выбор лечебного метода — прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсут­ствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в макси­мальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернатив­ный источник медицинской помощи, если, конечно, она мо­жет быть оказана легально. Таким образом, письменное со­гласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.

Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различают­ся представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы бу­дем называть отношением к риску, Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи созна­тельно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать ''' решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.

Оценочная вероятность

Субъективная оценка вероятности положительного или отрицательного результата лечения и в случае врача, и в случае больного нередко определяется тем, насколько им легко этот результат себе представить. Вероятность отрицательных результатов часто подменяется способностью вообразить их.Если у врача только что умер больной на операционном столе, а у другого больного диагностическое обследование спровоцировало серьезные осложнения или проявилось побочное действие лекарственного препарата, то вполне понятно, что он будет склонен переоценивать вероятность таких ситуаций. Кроме того, многим врачам свойственно суеверие, что удачи и неудачи идут полосами: то все время везет, то не везет. Больной тоже склонен оценивать вероятность результата, исходя из живости представления о нем. Если друг или родственник умер от лимфогрануломатоза или сердечной недостаточности, больному легче проанализировать риск и поль­зу лечения, однако он в то же время скорее всего переоценит возможность плохого исхода.

Человеку обычно трудно оценить вероятность какого-ли­бо события. Если эта вероятность на самом деле ниже 1—2%, ее обычно сильно переоценивают или недооценивают. Так, и врачи, и больные могут переоценивать вероятность смер­тельного исхода в результате небольшой хирургической опе­рации либо развития опасных для жизни осложнений под действием широко используемых лекарственных средств. И напротив, они могут вовсе не учитывать такие случаи как слишком нереальные и слишком страшные, чтобы о них ду­мать.

Как сделать оценку врача и больного более точной? Для этого используют несколько методов.

1. Расчет опытного количества больных позволяет предста­вить данные исследований в наглядной форме. Рассмот­рим такой пример: при профилактическом лечении аспи­рином ожидается один дополнительный случай геморра­гического инсульта на 2 000 практически здоровых муж­чин среднего возраста, тогда как инфаркт миокарда можно предупредить в одном случае из 100; не нужно особого труда, чтобы воспринять информацию об этих редких со­бытиях, когда она представлена в такой форме.

2. Когда речь идет о небольшом риске, не превышающем 1—5%, удобнее рассчитать шанс, а не вероятность. Так, вместо вероятности 2%, можно говорить о шансе 1:49 (или округленно 1:50). Разницу между вероятностью 2% и А% ощутить непросто; сравнение шансов 1:24 и 1:49 де­лает разницу более наглядной.

3. Широко распространенный способ оценки редких собы­тий — сравнение связанного с ними риска с тем риском, который окружает нас в повседневной жизни. Так, врачи часто пользуются, а иногда и злоупотребляют сравнением вероятности того или иного события с вероятностью «по­пасть под машину». Если такая аналогия правильно отра­жает ситуацию, то она полезна. Однако врач должен со­знавать, что риск гибели в автокатастрофе или смерти oт острого инфаркта миокарда хотя и довольно высок, но все же растянут во времени, тогда как предлагаемое лечение может представлять собой непосредственную угрозу для
жизни.

Таким образом, одна из самых обычных ошибок врачей и больных — нереалистичные представления о вероятности того или иного исхода. Нужно помочь больному разобраться в сообщаемых ему цифрах и сопоставить их с собственным жизненным опытом, чтобы он оценил вероятность точнее.

Реальные последствия

Как уже говорилось, реальные последствия — это исход болезни в оценке больного. Важный фактор, особенно при принятии сложных решений, — приемлемость жизни при той или иной степени инвалидности. Выбор между хрониче­ским гемодиализом и пересадкой почки, медикаментозным лечением ишемической болезни сердца и коронарным шунтированием, химиотерапией и симптоматическим лечением метастатического рака зависит от того, как врач и больной смотрят на различные формы инвалидности.

Некоторые результаты лечения кажутся и врачу, и больно­му совершенно ужасающими; в этом случае может произой­ти переоценка их тяжести, а в ряде случаев — и вероятности. Жизнь без ноги, с колостомой или после мастэктомии неко­торым кажется непереносимой. К счастью, с преувеличен­ным страхом больного зачастую не так трудно справиться, если попросить его подробно рассказать об опасениях. Бесе­да с другими людьми, живущими счастливо и продуктивно после ампутации ноги, колостомии или мастэктомии, может оказаться для больного очень полезной и превратит его страх во вполне реалистичную озабоченность.

Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание вре­менного фактора. Для врача год жизни больного может оз­начать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, осо­бенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.

Отношение к риску

В идеальном случае рекомендации врача основаны на оце­ночной вероятности того или иного исхода и реальных по­следствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы го­ворят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекоменда­ции врача и последующее решение больного влияет отноше­ние их обоих к риску.

Врачи обычно заявляют о своем рациональном отноше­нии к риску, о неподверженности эмоциям. Другими слова­ми, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного резуль­тата превышает риск возможных осложнений*. На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но ка­тастрофических событий. Большинство покупает всевоз­можные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к ри­ску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного ре­шения. Доказательство тому — популярность лотерей и азар­тных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расче­там стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.

Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распро­страненные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев — источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролиро­ваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиаката­строф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Анало­гичным образом, многие больные и врачи-нехирурги насто­роженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов,

 

*Рациональное отношение к риску означает, что врач оценивает количественно разные методы лечения, вычисляя их практичность, и останавливается на мак­симально практичном варианте. Прим. авт.

 

как смерть на операционном столе или тромбоэмболия ле­гочной артерии в послеоперационном периоде, может побу­дить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддаю­щееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называе­мого эффекта страховки.

Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию «ходячих», влия­ние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмеша­тельством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать за­ставляет их предпочесть «статус кво» неизвестному результа­ту лечения. Естественно, избегать риска — полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженно­сти эффекту страховки. Некоторые больные сознательно вы­бирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений. Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определен­ного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.

Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, — это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результа­та, больные приобретают склонность к азартным, рискован­ным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувст­вующие, что время матча на исходе, часто «спешат с бро­ском». Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.

В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требова­ниями. Профессиональные нормы, традиции лечебного уч­реждения, мнение коллег — средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.

Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяже­сти предполагаемого исхода, а также нерациональным отно­шением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обра­тимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.

Свобода выбора

Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь «непослушным» легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, — исключительно трудная задача. Эле­мент принуждения присутствует всегда, когда врач представ­ляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься на­глядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха пе­ред болезнью или конкретным лечебным методом. Так, под­черкивая реальную, хотя и очень низкую вероятность зара­зиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогич­ным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцати­перстной кишки можно использовать для получения согла­сия на хирургическое лечение этой болезни.

Всем известен эффект наполовину пустого — наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ную вероятность смерти, либо 95%-ную вероятность выживания. Оттого, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом — вероятность исцеления. Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это по­зволит без труда определить, видит ли он «наполовину пол­ный стакан» или «наполовину пустой», и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.

Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фак­тов, обычно создает у больного впечатление высокого про­фессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. «Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели» звучит намно­го внушительнее, чем «мы считаем нужным попробовать ле­чить вас адриамицином». Трудно совсем избавиться от при­нуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.

Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточ­ную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере при­ходят к единому мнению о том, в чем именно они не соглас­ны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полез­но вновь обратиться к способности больного принимать ре­шения.