Этап 5. Анализ причинно-следственных отношений

Заключительный этап диагностики — проверка того, дейст­вительно ли выявленная болезнь (или болезни) объясняют все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть. Данный этап соответствует также попытке врача связать выявленную болезньс той или иной причиной. Повторим еще раз, что анализ причинно-следственных от­ношений — заключительный этап постановки диагноза. Под диагнозом (в отличии от болезни) мы понимаем совокуп­ность, состоящую из причин болезни, самой болезни и ее симптомов. В полном виде диагноз должен выглядеть так:

Причина--------------- ► Болезнь-------------- ► Симптомы

(алкоголь) (язва двенадцати- (боль в эпигастрии)

перстной кишки)

Нам нужно определить три компонента диагноза:

— причину;

— болезнь;

— симптомы.

Диагноз в его полном виде включает в себя нечто боль­шее, чем просто перечень этих трех компонентов; он пред­полагает, что эти компоненты соответствуют друг другу и взаимосвязаны: симптомы обусловлены болезнью, которой в свою очередь предшествуют одна или несколько причин, повышающих вероятность ее возникновения.

Сложный процесс постановки диагноза упрощают путем использования так называемого принципа экономии*. В со­ответствии с этим принципом врач выстраивает в один ло­гический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы.

Сформулированный на основе принципа экономии диаг­ноз — это все, что необходимо для полного и непротиворе­чивого объяснения состояния больного.

Рассматриваемый заключительный этап диагностики тре­бует, чтобы врач мысленно сделал шаг назад и попытался

* В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаме­нитый афоризм английского теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.

 

увидеть больного человека в целом. Выявление связей между отдельными проявлениями болезни поможет разобраться во всей клинической картине и поставить правильный диагноз. Глядя на нашего больного, Дж. Уильямса, врач должен задаться вопросом: каково полное и непротиворечивое объяснение его состояния? Возвращаясь к истории болезни, мы увидим, что мистер Уильямс не только предъявляет характер­ные для язвы двенадцатиперстной кишки жалобы, но и вы­пивает «пять-шесть рюмок» в будни и «чуть больше» в выход­ные. Используя принцип экономии, врачи в таких случаях быстро усматривают взаимосвязь алкоголя, язвы и боли в рамках единого патологического процесса.

В случае Дж.Уильямса мы прошли через такие этапы.

Основная жалоба — приступы боли в эпигастрии перед едой и ночью.

Предварительный диагноз: язва двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз: гастрит, язва желудка, панкреатит.

Клинический диагноз: язва двенадцатиперстной кишки.

Причинно-следственные отношения: спровоцированная алкоголем язва двенадцатиперстной кишки, вызывающая приступы боли в эпигастрии.

Мы убедились в эффективности нашего подхода к про­цессу диагностики. Он концентрирует внимание, мобилизует знания и развивает аналитические способности. Наш подход делает скидку на несовершенства человеческой памяти и способности к анализу. Однако, как мы покажем ниже, для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов. Кроме того, наш подход не свободен от недостатков, чреватых серьезными ошибками. Научное исследование процесса принятия решений в медицине показало, насколько он труден. Врачи, как и прочие люди, облегчают себе процесс принятия решений эвристи­ческими правилами*. Эти правила заведомо упрощают действительность, но на практике очень полезны.

* Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптималь­ному результату.

 

Предлагаемый нами подход по сути представляет собой набор эвристических правил, которые в совокупности дают логическую схему диагностического процесса. Те, кто изучал процессы принятия врачебных решений, знают о существо­вании исключений из эвристических правил, — запрограммированных ошибок, обусловленных чрезмерным упроще­нием действительности [1].

Таким образом, если мы стремимся максимально развить свои диагностические способности, необходимо ставить пе­ред собой две цели.

1. Научиться применять эвристические правила.

2. Научиться распознавать исключения из эвристических
правил и искать обходные пути.

Связь между эвристическими правилами, верными в про­стых ситуациях, и трудностями, которые могут возникнуть, когда их применяют в более сложной обстановке, хорошо иллюстрирует следующий пример. Чтобы оценить расстоя­ние до отдаленного объекта, мы полагаемся на то, насколько четко мы его видим. Чем четче виден объект, тем ближе он находится, — таково эвристическое правило, и оно обычно хорошо нам служит. Однако, полагаясь только на него, мы подвергаем себя серьезной опасности в условиях плохой видимости. Ведя машину по шоссе туманной ночью, мы ри­скуем переоценить расстояние до встречного автомобиля; вся надежда на то, что опыт научил нас ориентироваться и на другие признаки. Аналогичным образом, необходимо при­знать ограниченность эвристических правил, применяемых в диагностическом процессе.

Вернемся снова к пяти этапам диагностики. Для каждого из этапов есть свои эвристические правила. Мы рассмотрим эти правила со всеми их исключениями и поговорим о воз­можных ошибках на каждом этапе.

 

СИМПТОМЫ

Цель первого этапа диагностического процесса — выявить и точно охарактеризовать клинические проявления болезни (симптомы). Симптомы — это фундамент для предваритель­ного диагноза и дифференциальной диагностики.

На этом этапе диагностики врачи часто стремятся побыстрей сосредоточиться на главном. Подобным образом рабо­тает человеческий глаз: он фокусируется на том, что находит­ся в центре поля зрения. Все остальное воспринимается как фон — менее значимая часть пространства. Можно переводить взгляд с выбранного объекта на фон и обратно, но нель­зя четко видеть то и другое одновременно.

Некритическое отношение к такого рода «фокусировке» приводит к тому, что врачи слишком рано берут под контроль разговор с больным. В среднем после 18 секунд свободного изложения больным своих жалоб, врач произносит: «А те­перь — несколько вопросов». (На вопросы надо отвечать «да» или «нет».) Еще чаще нетерпеливый врач перебивает боль­ного: «Так, хорошо» — и меняет тему [2].

Тенденция полностью контролировать беседу с больным глубоко укоренилась в поведении врачей. Во многом они смотрят на эту беседу так же, как прокурор на допрос свиде­телей или экспертов. Врачи слишком хорошо знают, кто здесь главный, кто задает вопросы, кто может перебивать собеседника или отказаться отвечать, если вопрос не отно­сится к делу или на него попросту нечего ответить.

На первый взгляд кажется, что такой жесткий контроль повышает эффективность работы врача, и временами это действительно так. Однако, если учесть известный эффектфокусировки, неудивительно, что, сконцентрировавшись на одном из симптомов, мы с трудом можем изменить первоначальное впечатление. На попавшее в центр поля зрения трудно взглянуть впоследствии как на фон. Таким образом, эффект фокусировки сдерживает ход врачебной мысли, делает мышление менее гибким. Если первая жалоба больного — основная, то ранняя фокусировка не повлияет на результат. Если нет, она может привести к врачебной ошибке из-за

— неспособности распознать истинную цель обращения к врачу;

— неумения ясно определить понятия;

— неумения критически оценить достоверность полученных сведений;

— невнимания к невербальной информации;

— нежелания пересмотреть вопрос, какая из жалоб основная.

 

КАК РАСПОЗНАТЬ ИСТИННУЮ ЦЕЛЬ ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧУ

Почти половина больных обращается за медицинской по­мощью по мотивам более глубоким, чем высказанная основ­ная жалоба. Жалобы могут быть только «законным предло­гом» для обращения к врачу [2]. В такой ситуации ранняя фокусировка внимания способна помешать выяснению ис­тинных мотивов больного.

Возможно, из-за эффекта ранней фокусировки и вытека­ющего из него контролирования хода беседы врачи нередко узнают об истинной цели больного прямо перед его уходом. В такой ситуации приходится слышать: «А еще, доктор, я вам должен сказать...» или «Вообще-то вы, наверное, должны знать...». Такое поведение характерно для больных, чьи пер­вые жалобы не отражают сути проблемы. Еще чаще истинная цель так и остается невысказанной, и больной уходит разоча­рованным.

Что же с учетом этих соображений делать? Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со слож­ным, хроническим или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что имен­но тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализа­ции анамнеза.

Другой способ выяснить причину визита и получить до­полнительное представление о проблеме — прямо спросить больного, что, по его мнению, послужило причиной болезни. Иногда это дает очень ценные сведения: больного могут тре­вожить последствия работы с химическими веществами, контакт с больным СПИДом или побочные эффекты прово­дившегося ранее лечения. Страх, лежащий в основе жалоб, может быть как оправданным, так и необоснованным. Тот факт, что отец больного умер от рака прямой кишки в 60 лет, а больному исполнится как раз столько же через месяц, мо­жет говорить как о реальной опасности (направить усилия на поиск симптомов рака), так и о мнительности больного (об­ратить внимание в основном на сам страх). Иногда вопрос, касающийся собственного мнения больного о причинах жа­лоб, поворачивает весь разговор в совершенно иную пло­скость: если тот, например, отвечает, что ему «голоса сказали идти к врачу».

Во многих случаях причины обращения к врачу неочевид­ны. Одних только симптомов для этого недостаточно. Под­считано, что американец в среднем каждые шесть дней ис­пытывает недомогание, однако обращается к врачу один раз в несколько месяцев [3]. Напротив, многие люди, часто по­сещающие врачей, не страдают серьезными болезнями. Та­ким образом, скрываемые симптомы и страхи часто таковы­ми и остаются. Ниже перечислены главные причины обра­щения к врачу [4]. Хронические болезни: больные посещают врача, чтобы тот наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и поддерживал морально.

Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и, все чаще, «второе мнение»*.

Профилактическое обследование: «диспансеризация» приобретает все больший размах; иногда она проводится по административным или юридическим требованиям либо по каким-то скрытым мотивам.

Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о себе, сделать признание, поделиться страхом перед смертельной болезнью.

Чтобы понять, почему человек обращается за медицин­ской помощью, врачу обычно необходимо получить «общую картину». Важность ее уже давно признана рентгенологами. Для них стало правилом — сначала рассматривать весь сни­мок целиком и лишь после этого фокусироваться на отдель­ных его фрагментах: «очевидное — в последнюю очередь».

Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные причины обращения к врачу, нужно пол­ностью отказаться от управления беседой с больным. Надо дать больному выговориться. По мнению специалистов «не­управляемый рассказ обычно дает самую полную информа­цию, и большая часть ее скорее всего окажется полезной...» [5]. Вместо того, чтобы говорить: «Так, хорошо» (в смысле «теперь задавать вопросы буду я»), врач может облегчить общение с больным, кивая головой, вставляя подбадриваю­щее, но ни к чему не обязывающее: «Да-да, понимаю». Даже фраза вроде: «Простите, не понимаю» — может побудить больного продолжать рассказ, все более проясняя свое вос­приятие ситуации. Если требуется более живое описание, врач может попросить «рассказать так, чтобы стало ясно, как это у вас бывает». Важно облегчить больному рассказ о его состоянии, направляя разговор в нужное русло; это не про­сто средство дать собеседнику почувствовать себя доско-

 

* В американских клиниках перед принятием важного решения (например о про­ведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной может обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосред­ственного участия в его лечении, — за «вторым мнением». Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких кон­сультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.

 

нально выслушанным. Рассказ больного гораздо эффектив­нее, чем опрос, сужает диагностический поиск. Если мы на­чнем перечислять все известные причины кашля и все его разновидности, уточняя у больного, не его ли это случай, придется провести в кабинете целые сутки. Если же дать больному просто описать свое недомогание, то, как правило, очень быстро наберется достаточно информации, чтобы рез­ко сузить поле деятельности [6].

Конечно, идеально было бы составить общую картину с самого начала, еще до «фокусировки», однако ничто не будет потеряно, если в конце разговора врач, так и не прийдя ни к какому заключению, спросит: «Есть ли еще что-нибудь, о чем вы не рассказали?» [7].