Иногда нужно пересмотреть свой выбор ведущей жалобы

На первом этапе диагностики мы концентрируем свое вни­мание на основной жалобе. Мы уже говорили о том, как избежать врачебных ошибок, вызванных неспособностью распознать истинную цель обращения к врачу, ясно опреде­лить понятия, оценить достоверность полученных сведений, обратить внимание на невербальную информацию.

Иногда ранняя фокусировка внимания может повести на­шу мысль по ложному пути, поэтому важно уметь вовремя остановиться и осмотреться. В таких случаях приходится отступать и смещать фокус внимания. Первый этап диагности­ки нацеливает врача на выявление основной жалобы как ведущего симптома болезни, чтобы положить его в основание всей диагностики. Однако бывают случаи, когда основная жалоба не подходит на роль ведущего симптома. Например, больной может жаловаться на тошноту, слабость или раздражительность. На таких жалобах почти невоз­можно основать диагностический поиск, поскольку их нельзя точно охарактеризовать, наблюдаются они при множестве болезней и могут быть обусловлены различными патофизиологическими механизмами. Напротив, боль в эпигастрии, потеря веса или тремор — более определенные симптомы: они свойственны ограниченному числу болезней, что облег­чает дифференциальную диагностику; как правило, такие симптомы имеют в своей основе единый патофизиологиче­ский механизм даже при разных болезнях.

Когда врач сталкивается с неспецифическими жалобами, он старается переключить внимание на объективные симп­томы органической патологии. Эту тенденцию удастся пре­одолеть, если заподозрить психическое расстройство, объ­ективными признаками которого служат такие симптомы, как немотивированный страх, подавленность, бред, галлю­цинации. Нарушение сна, спутанность сознания, признаки физической и социальной неполноценности могут стать ос­новой диагностического поиска с тем же успехом, что и жел­туха, гематурия или приступы сердцебиения.

Иногда в силу обстоятельств для постановки предвари­тельного диагноза и проведения дифференциальной диагно­стики приходится брать за основу неспецифические симпто­мы. Бывает, что более специфических проявлений обнару­жить вообще не удается. Однако чаще всего врачи имеют дело с несколькими симптомами, основной жалобой боль­ного и несколькими сопутствующими проявлениями болез­ни. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба — тошнота, полезно сфокусировать внимание на сопутствую­щей потере веса, желтухе или аменорее. Если главная жало­ба — головная боль, то за основу диагностики лучше взять сопутствующее снижение слуха, слабость в руках или гной­ные выделения из носа.

Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значе­ние для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Например, лихорадка и появление шума в сердце сразу на­водят на мысль о бактериальном эндокардите, однако, обра­тив главное внимание на боль в грудной клетке плеврального характера, можно исключить эндокардит из числа наиболее вероятных диагнозов. Возьмем другой пример: боль в спине и перемежающаяся хромота; опираясь только на первый сим­птом, трудно сразу предположить аневризму аорты. Однако этот диагноз станет очевиден, если изучить внимательно особенности хромоты. Проницательный врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбира­ет отправные точки в диагностике. В случае сомнения полез­но проверить несколько вариантов, поскольку каждый из них может послужить основой диагностической версии. У боль­ного вовсе не обязательно должна быть только одна жалоба, а врач вовсе не должен иметь только одно предположение. Когда мы решаем, какая из жалоб — основная, добиваемся четкости и надежности данных, пытаемся представить себе клиническую картину в целом, переключаем внимание с од­ного симптома болезни на другой, мы не просто собираем информацию — мы думаем о диагнозе. Теперь самое время обратиться ко второму этапу диагностики — постановке предварительного диагноза.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Постановка предварительного диагноза — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. Этот процесс сопоставления основан на эвристическом при­еме, который называется приемом типизации. В процессе типизации у нас естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описа­нию болезни, которое мы помним. Часто такое сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз. Знания о болезнях накапливаются в студенческие годы и обогащаются новым опытом при практической работе. Задача медицинского образования состоит прежде всего в изучении хрестоматийных проявлений болезней. Если предста­вить себе медицину в виде дерева, то студенты изучают ствол и главные ветви, а годы практики добавляют мелкие ветви и листья.

Для студентов основную трудность составляет незнание хрестоматийных проявлений болезней. Для большинства опытных врачей этой проблемы не существует: для них глав­ное — сопоставить имеющиеся симптомы с хрестоматийным описанием, используя прием типизации. Несмотря на всю пользу приема типизации, важно понимать, что он может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их комбинации. Можно сознательно строить расплывчатые гипотезы типа «врожденный порок сердца», «патология сое­динительной ткани» или «инфекционное заболевание» вме­сто конкретных болезней — «коарктация аорты», «системная склеродермия» или «брюшной тиф».

При сопоставлении клинической картины с хрестоматий­ным описанием болезни приходится сталкиваться с рядом трудностей:

— клиническая картина может быть неполной или

атипичной;

— подходящая болезнь не сразу приходит в голову;

— больной скрывает или отрицает симптомы.

НЕПОЛНАЯ ИЛИ АТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хрестоматийные описания болезней чаще всего содержат набор типичных, часто встречающихся симптомов, а не ту клиническую картину, которая полностью воспроизводится у конкретного больного. Лишь у немногих больных инфек­ционным мононуклеозомлмеются все признаки этой болез­ни: фарингит, спленомегалия, лимфаденопатия, повышение уровня печеночных ферментов в крови. При вторичном си­филисе отнюдь не всегда обнаружатся все возможные изме­нения кожи, волос и лимфатических узлов, и тем более раз­нообразные проявления генерализованного воспаления, за которые сифилис прозвали великим мистификатором.

Больные с хрестоматийной клинической картиной — все больше исключение, чем правило. Описания болезней осно­ваны на наблюдении далеко зашедших, тяжелых случаев, а сейчас люди обращаются за помощью все чаще на ранней стадии болезни, поэтому врач не видит клинической картины во всей ее возможной полноте. Врач должен всерьез задуматься о возможном бактериальном эндокардите еще до по­явления спленомегалии, пятен Рота или узелков Ослера — эти признаки обнаруживают сейчас лишь в небольшом про­центе случаев подтвержденного эндокардита. Более того, при «эндокардите наркоманов», вызванном инфицировани­ем при внутривенных инъекциях, часто нет сердечного шума. Аналогичным образом врач, нацеленный на типичные для гипотиреоза изменения кожи, голоса и волос, не распознает эту болезнь в подавляющем большинстве случаев.

Кроме того, из-за общего старения народонаселения пла­неты и успехов медицины все чаще приходится сталкиваться с множественной патологией и разнообразными последствиями лечения. Симптомы одной болезни могут быть изме­нены другим патологическим процессом или предшествую­щим лечением. Например, выраженность артериальной ги­пертонии снижается после инфаркта миокарда. У больных, страдающих наряду с артериальной гипертонией тиреоток­сикозом, может не быть тахикардии, повышенной возбуди­мости и тремора, если они получают бета-адреноблокаторы.