Этап 3. Дифференциальная диагностика

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие редактора перевода

Предисловие

Благодарности

ДИАГНОСТИКА

1. Введение

2. Симптомы

3. Предварительный диагноз

4. Дифференциальная диагностика

5. Клинический диагноз

6. Причинно-следственные отношения
Литература

10. Тактика лечения

11. Лечебные мероприятия

12. Результаты лечения

Литература

3. ДРУГИЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ВРАЧЕБНОГО ИСКУССТВА

13. Взаимоотношения врача и больного

Литература

14. Перед лицом неизбежных ошибок

Литература

Приложение

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Начнем со знакомства с Джорджем Уильямсом — новым больным, посетившим наш кабинет. Дж.Уильяме, мужчина, 30 лет, обратился к врачу по поводу беспокоивших его в последние пять недель приступов боли «под ложечкой». Боль обычно возникает натощак и утихает после еды. Мистер Уильяме понял, что нуждается в медицинской помощи, поскольку начал «просыпаться среди ночи от этой самой боли». Лечиться он не пробовал. Еще мистер Уильяме признался, что «временами выпивает несколько рюмок» в будний день и «может быть, чуть больше» в выходные. Он не употребляет регулярно ни аспирина, ни других лекарств, не пьет напитков, содержащих кофеин, не курит и не испытывает сильных стрессов дома и на работе. Боль в эпигастрии не иррадирует в другие области и не сопровождается тошнотой, рвотой, запорами или поносом. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Результаты физикального исследования в пределах нормы, за исключением некоторой бо­лезненности при пальпации эпигастрия.

У данного больного имеется вполне хрестоматийная кли­ническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже. Рассмотрим, из каких этапов состоит в данном случае процесс диагностики.

1. Оценка симптомов *.

2. Постановка предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Постановка клинического диагноза.

5. Анализ причинно-следственных отношений.

ЭТАП 1. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Когда врач впервые сталкивается с новым больным, он дол­жен быть готов ко всему: возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врачи по сложившейся традиции стараются выяснить тоn ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой больного. В идеале ее формулировка заостряет внимание врача и больного на причинах и цели обращения к врачу: внимание врача концентрируется именнона том, что больше всего тревожит больного. Основная жа­лоба служит стержнем всего диагностического процесса.

У нашего больного основная жалоба — боль в эпигастральной области. Он обратился за помощью потому, что «просыпается среди ночи от боли». Таким образом, выделение приступов боли в эпигастрии в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на диагностически важном проявлении болезни, больше всего тревожащем больного и заставившем его обратиться за медицинской по­мощью.

ЭТАП 2. ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

В ходе сбора данных, касающихся основной жалобы больно­го, врачи, почти не задумываясь, формулируют свои первые предположения об имеющейся патологии. Обычно врачи,

 

*Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие «симптомы» не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).

 

руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют жалобы с клинической картиной, запечатленной в их памяти. Это такая естественная часть врачебного мышления, что многие с большим трудом удерживаются от того, чтобы не перескочить от подозрения сразу же к выво­дам. Отказываться от своих подозрений не только нелегко, но и нежелательно - важно только отличать их от окончательного решения. Подозрение, или предварительный диагноз играет важную роль: отталкиваясь от него, врач присту­пает к оказанию помощи больному с самого начала знакомства с ним. Процесс постановки предварительного диагноза дает врачу возможность превратить вопрос «что могло вы­звать основную жалобу?» в другой вопрос, на который отве­тить легче: «нет ли здесь болезни N?».

В случае Дж. Уильямса локализация боли и время ее появления заставят большинство врачей и студентов сразу заподозрить язву двенадцатиперстной кишки. При этой болезни боль обычно четко локализована в эпигастрии. Боль возникает, когда на язву действует желудочный сок, — перед едой и среди ночи. Еда облегчает боль, прекращая на время раздражающее действие желудочного сока на поврежденную стенку кишки. Таким образом, симптоматика нашего больного вполне соответствует хрестоматийной картине яз­вы двенадцатиперстной кишки. Теперь перед врачом встает более конкретный вопрос: действительно ли у больного язва двенадцатиперстной кишки?

 

СИМПТОМЫ

Цель первого этапа диагностического процесса — выявить и точно охарактеризовать клинические проявления болезни (симптомы). Симптомы — это фундамент для предваритель­ного диагноза и дифференциальной диагностики.

На этом этапе диагностики врачи часто стремятся побыстрей сосредоточиться на главном. Подобным образом рабо­тает человеческий глаз: он фокусируется на том, что находит­ся в центре поля зрения. Все остальное воспринимается как фон — менее значимая часть пространства. Можно переводить взгляд с выбранного объекта на фон и обратно, но нель­зя четко видеть то и другое одновременно.

Некритическое отношение к такого рода «фокусировке» приводит к тому, что врачи слишком рано берут под контроль разговор с больным. В среднем после 18 секунд свободного изложения больным своих жалоб, врач произносит: «А те­перь — несколько вопросов». (На вопросы надо отвечать «да» или «нет».) Еще чаще нетерпеливый врач перебивает боль­ного: «Так, хорошо» — и меняет тему [2].

Тенденция полностью контролировать беседу с больным глубоко укоренилась в поведении врачей. Во многом они смотрят на эту беседу так же, как прокурор на допрос свиде­телей или экспертов. Врачи слишком хорошо знают, кто здесь главный, кто задает вопросы, кто может перебивать собеседника или отказаться отвечать, если вопрос не отно­сится к делу или на него попросту нечего ответить.

На первый взгляд кажется, что такой жесткий контроль повышает эффективность работы врача, и временами это действительно так. Однако, если учесть известный эффектфокусировки, неудивительно, что, сконцентрировавшись на одном из симптомов, мы с трудом можем изменить первоначальное впечатление. На попавшее в центр поля зрения трудно взглянуть впоследствии как на фон. Таким образом, эффект фокусировки сдерживает ход врачебной мысли, делает мышление менее гибким. Если первая жалоба больного — основная, то ранняя фокусировка не повлияет на результат. Если нет, она может привести к врачебной ошибке из-за

— неспособности распознать истинную цель обращения к врачу;

— неумения ясно определить понятия;

— неумения критически оценить достоверность полученных сведений;

— невнимания к невербальной информации;

— нежелания пересмотреть вопрос, какая из жалоб основная.

 

КАК РАСПОЗНАТЬ ИСТИННУЮ ЦЕЛЬ ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧУ

Почти половина больных обращается за медицинской по­мощью по мотивам более глубоким, чем высказанная основ­ная жалоба. Жалобы могут быть только «законным предло­гом» для обращения к врачу [2]. В такой ситуации ранняя фокусировка внимания способна помешать выяснению ис­тинных мотивов больного.

Возможно, из-за эффекта ранней фокусировки и вытека­ющего из него контролирования хода беседы врачи нередко узнают об истинной цели больного прямо перед его уходом. В такой ситуации приходится слышать: «А еще, доктор, я вам должен сказать...» или «Вообще-то вы, наверное, должны знать...». Такое поведение характерно для больных, чьи пер­вые жалобы не отражают сути проблемы. Еще чаще истинная цель так и остается невысказанной, и больной уходит разоча­рованным.

Что же с учетом этих соображений делать? Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со слож­ным, хроническим или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что имен­но тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализа­ции анамнеза.

Другой способ выяснить причину визита и получить до­полнительное представление о проблеме — прямо спросить больного, что, по его мнению, послужило причиной болезни. Иногда это дает очень ценные сведения: больного могут тре­вожить последствия работы с химическими веществами, контакт с больным СПИДом или побочные эффекты прово­дившегося ранее лечения. Страх, лежащий в основе жалоб, может быть как оправданным, так и необоснованным. Тот факт, что отец больного умер от рака прямой кишки в 60 лет, а больному исполнится как раз столько же через месяц, мо­жет говорить как о реальной опасности (направить усилия на поиск симптомов рака), так и о мнительности больного (об­ратить внимание в основном на сам страх). Иногда вопрос, касающийся собственного мнения больного о причинах жа­лоб, поворачивает весь разговор в совершенно иную пло­скость: если тот, например, отвечает, что ему «голоса сказали идти к врачу».

Во многих случаях причины обращения к врачу неочевид­ны. Одних только симптомов для этого недостаточно. Под­считано, что американец в среднем каждые шесть дней ис­пытывает недомогание, однако обращается к врачу один раз в несколько месяцев [3]. Напротив, многие люди, часто по­сещающие врачей, не страдают серьезными болезнями. Та­ким образом, скрываемые симптомы и страхи часто таковы­ми и остаются. Ниже перечислены главные причины обра­щения к врачу [4]. Хронические болезни: больные посещают врача, чтобы тот наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и поддерживал морально.

Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и, все чаще, «второе мнение»*.

Профилактическое обследование: «диспансеризация» приобретает все больший размах; иногда она проводится по административным или юридическим требованиям либо по каким-то скрытым мотивам.

Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о себе, сделать признание, поделиться страхом перед смертельной болезнью.

Чтобы понять, почему человек обращается за медицин­ской помощью, врачу обычно необходимо получить «общую картину». Важность ее уже давно признана рентгенологами. Для них стало правилом — сначала рассматривать весь сни­мок целиком и лишь после этого фокусироваться на отдель­ных его фрагментах: «очевидное — в последнюю очередь».

Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные причины обращения к врачу, нужно пол­ностью отказаться от управления беседой с больным. Надо дать больному выговориться. По мнению специалистов «не­управляемый рассказ обычно дает самую полную информа­цию, и большая часть ее скорее всего окажется полезной...» [5]. Вместо того, чтобы говорить: «Так, хорошо» (в смысле «теперь задавать вопросы буду я»), врач может облегчить общение с больным, кивая головой, вставляя подбадриваю­щее, но ни к чему не обязывающее: «Да-да, понимаю». Даже фраза вроде: «Простите, не понимаю» — может побудить больного продолжать рассказ, все более проясняя свое вос­приятие ситуации. Если требуется более живое описание, врач может попросить «рассказать так, чтобы стало ясно, как это у вас бывает». Важно облегчить больному рассказ о его состоянии, направляя разговор в нужное русло; это не про­сто средство дать собеседнику почувствовать себя доско-

 

* В американских клиниках перед принятием важного решения (например о про­ведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной может обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосред­ственного участия в его лечении, — за «вторым мнением». Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких кон­сультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.

 

нально выслушанным. Рассказ больного гораздо эффектив­нее, чем опрос, сужает диагностический поиск. Если мы на­чнем перечислять все известные причины кашля и все его разновидности, уточняя у больного, не его ли это случай, придется провести в кабинете целые сутки. Если же дать больному просто описать свое недомогание, то, как правило, очень быстро наберется достаточно информации, чтобы рез­ко сузить поле деятельности [6].

Конечно, идеально было бы составить общую картину с самого начала, еще до «фокусировки», однако ничто не будет потеряно, если в конце разговора врач, так и не прийдя ни к какому заключению, спросит: «Есть ли еще что-нибудь, о чем вы не рассказали?» [7].

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Постановка предварительного диагноза — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. Этот процесс сопоставления основан на эвристическом при­еме, который называется приемом типизации. В процессе типизации у нас естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описа­нию болезни, которое мы помним. Часто такое сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз. Знания о болезнях накапливаются в студенческие годы и обогащаются новым опытом при практической работе. Задача медицинского образования состоит прежде всего в изучении хрестоматийных проявлений болезней. Если предста­вить себе медицину в виде дерева, то студенты изучают ствол и главные ветви, а годы практики добавляют мелкие ветви и листья.

Для студентов основную трудность составляет незнание хрестоматийных проявлений болезней. Для большинства опытных врачей этой проблемы не существует: для них глав­ное — сопоставить имеющиеся симптомы с хрестоматийным описанием, используя прием типизации. Несмотря на всю пользу приема типизации, важно понимать, что он может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их комбинации. Можно сознательно строить расплывчатые гипотезы типа «врожденный порок сердца», «патология сое­динительной ткани» или «инфекционное заболевание» вме­сто конкретных болезней — «коарктация аорты», «системная склеродермия» или «брюшной тиф».

При сопоставлении клинической картины с хрестоматий­ным описанием болезни приходится сталкиваться с рядом трудностей:

— клиническая картина может быть неполной или

атипичной;

— подходящая болезнь не сразу приходит в голову;

— больной скрывает или отрицает симптомы.

НЕПОЛНАЯ ИЛИ АТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хрестоматийные описания болезней чаще всего содержат набор типичных, часто встречающихся симптомов, а не ту клиническую картину, которая полностью воспроизводится у конкретного больного. Лишь у немногих больных инфек­ционным мононуклеозомлмеются все признаки этой болез­ни: фарингит, спленомегалия, лимфаденопатия, повышение уровня печеночных ферментов в крови. При вторичном си­филисе отнюдь не всегда обнаружатся все возможные изме­нения кожи, волос и лимфатических узлов, и тем более раз­нообразные проявления генерализованного воспаления, за которые сифилис прозвали великим мистификатором.

Больные с хрестоматийной клинической картиной — все больше исключение, чем правило. Описания болезней осно­ваны на наблюдении далеко зашедших, тяжелых случаев, а сейчас люди обращаются за помощью все чаще на ранней стадии болезни, поэтому врач не видит клинической картины во всей ее возможной полноте. Врач должен всерьез задуматься о возможном бактериальном эндокардите еще до по­явления спленомегалии, пятен Рота или узелков Ослера — эти признаки обнаруживают сейчас лишь в небольшом про­центе случаев подтвержденного эндокардита. Более того, при «эндокардите наркоманов», вызванном инфицировани­ем при внутривенных инъекциях, часто нет сердечного шума. Аналогичным образом врач, нацеленный на типичные для гипотиреоза изменения кожи, голоса и волос, не распознает эту болезнь в подавляющем большинстве случаев.

Кроме того, из-за общего старения народонаселения пла­неты и успехов медицины все чаще приходится сталкиваться с множественной патологией и разнообразными последствиями лечения. Симптомы одной болезни могут быть изме­нены другим патологическим процессом или предшествую­щим лечением. Например, выраженность артериальной ги­пертонии снижается после инфаркта миокарда. У больных, страдающих наряду с артериальной гипертонией тиреоток­сикозом, может не быть тахикардии, повышенной возбуди­мости и тремора, если они получают бета-адреноблокаторы.

Мы находим то, что ищем,

Неясный диагноз

Если, несмотря на все усилия, уверенности в диагнозе нет, следует вновь задуматься о возможности редкой болезни. Когда правожелудочковая недостаточность наблюдается в отсутствии легочной патологии или хронической тромбоэм­болии легочной артерии, нужно проверить, нет ли констрик-тивного перикардита. Когда боль в плече нельзя объяснить патологией собственно плеча или шеи, необходимо поду­мать о патологии грудной клетки и в частности о синдроме Пенкоуста*. Вероятность редкой болезни повышается, когда нет данных в пользу частой: поэтому, если удалось с уверен­ностью исключить последнюю, а симптомы не исчезают, ра­зумно начать «поиски зебр».

Необычные симптомы

Еще один повод для поиска редкой болезни — необычные симптомы. Опытные клиницисты способны использовать эвристический прием типизации, чтобы почувствовать нечто необычное. Это «шестое чувство» на самом деле означает хорошее знание клинической медицины. Присутствие одно­сторонних хрипов должно наводить на мысль об обструкции дыхательных путей. Даже инфекция мочевых путей у молодо­го мужчины должна насторожить врача в отношении лежа­щей в основе патологии. Обычно такой «стук копыт» означает все же не зебру, а обыкновенную лошадь, однако все зависит от конкретного случая. То, что маловероятно в одних обсто-

 

* Синдром Пенкоуста (Pancoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с пора­жением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в плече и руке.

 

ятельствах, часто встречается в иных. СПИД сделал слишком обычными болезни, считавшиеся некогда большой редко­стью. Таким образом, «зебру» нужно искать, если клиниче­ская картина позволяет подозревать ее присутствие.

Опытный врач обычно способен составить длинный спи­сок возможных диагнозов — их намного больше, чем он в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в диаг­ностике — это решить, какие именно версии подвергнуть проверке, т. е. по поводу каких болезней назначать диагно­стические тесты.

Для ответа на этот вопрос полезно заранее подытожить все «за» и «против» в отношении каждой из них. Например, в упомянутом выше случае Дж. Уильямса панкреатиту способ­ствует злоупотребление алкоголем, но преходящий характер боли говорит против панкреатита. Данные в пользу панкре­атита тем не менее достаточно убедительны, чтобы включить его в дифференциально-диагностический список и опреде­лить уровень активности амилазы и липазы в сыворотке кро­ви. Когда симптоматика разнообразна и не исключено соче­тание нескольких болезней, полезно сделать на листке с од­ной стороны — список симптомов и с другой — возможных болезней, а затем задаться вопросом, какие из симптомов можно объяснить каждой из предполагаемых болезней.

В список нужно включить и некоторые отсутствующие у больного симптомы: они будут свидетельствовать против со­ответствующих болезней. Не составив такого списка, врач будет вспоминать факты, подтверждающие первоначальную гипотезу, и забывать факты, ей противоречащие [10]. Использование всех данных «за» и «против» означает, что диагноз поставлен не только методом исключения, но и под­тверждения. Это правильный подход даже применительно к психическим расстройствам, для диагностики которых раз­работано мало инструментальных методов.

Решая, в отношении каких болезней проводить диффе­ренциальную диагностику, врач должен полагаться не только на прием типизации с последующим анализом соответствия симптомов и болезней. Как будет показано в гл. 7, необхо­димо учитывать также остроту болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования боль­ного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней страшнее.

Таким образом, чтобы избежать ошибок на этом этапе, клиницист должен научиться пользоваться эвристическими приемами типизации и мобилизации памяти. Однако не сто­ит полагаться только на них. Решая вопрос, какие болезни включить в список активно разрабатываемых версий, врач должен не забыть следующие варианты:

— частые болезни с атипичными симптомами;

— болезни, для которых характерна вводящая в заблуждение симптоматика;

— редкие болезни (при наличии веских доказательств).

После составления дифференциально-диагностического списка можно переходить к постановке клинического диаг­ноза.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

После постановки предварительного диагноза и составления списка требующих проверки альтернативных версий, врач должен наконец сформулировать клинический диагноз. В его задачу входит подтвердить или исключить подозревае­мую болезнь, рассмотреть в ходе дифференциальной диаг­ностики другие возможные варианты, выбрать между ними и первоначальной версией.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положи­тельные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволили бы окончательно установить болезнь, а отрицательные — безоговорочно исключить ее. Диагностический тест, дающий такой идеальный результат, называют золотым стандартом или эталонным тестом; такие тесты существуют для многих болезней. Например, коронарная ангиография используется в таком качестве для подтверждения или исключения ишемической болезни сердца, а биопсия печени или легких — в случае подозрения на цирроз печени или бронхогенный рак. К сожалению, использовать эталонный тест в качестве первичного бывает cлишком опасно, дорого и непрактично, поэтому в большинстве случаев применяют менее совершенные методы.

Фактически проверка начинается на самых ранних стадий диагностического процесса, поскольку является составной частью сбора анамнеза и физикального исследования. В самом деле, сам сбор анамнеза, как уже говорилось, зависит от возникающих у врача подозрений, так что стремление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто определяет и задаваемые вопросы.

Проверка гипотез продолжается в ходе физикального исследования. По сути дела физикальное исследование — это набор диагностических тестов, каждый из которых требует внимания к точности проведения и учета возможных ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Обыч­ная ошибка заключается в игнорировании этого факта и чи­сто механическом проведении физикального исследования без должного обдумывания каждой его детали. Для того что­бы избежать подобной ошибки, нужно научиться включать данные физикального обследoвaния в процесс диагностического осмысления. Остановимся прежде всего на этом мо­менте.

Как диагностический тест физикальное исследование имеет важное преимущество по сравнению с другими. Оно позволяет клиницисту непосредственно оценить физиче­ский, социальный и психический статус больного. Тяжесть желудочного кровотечения, нарушения интеллекта при бо­лезни Альцгеймера, двигательные нарушения при гемипарезе или параличе лицевого нерва лучше всего определяются именно при физикальном исследовании. Стандартное физи­кальное исследование может быть дополнено различными физикальными пробами. Например, при подозрении на пе­ритонит врач может проверить, не усиливается ли боль при резком прекращении надавливания на живот. При подозре­нии на менингит в пользу этой патологии говорит усиление боли при сгибании шеи. Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и стремиться повысить его точность, оценить неизбежную недостаточность информации и интерпретировать результаты с большой осторожностью.

Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору диагностически ценных данных. Уме­ренное увеличение селезенки, например, можно обнаружить, только если больной лежит на правом боку. Слабовыраженную желтуху можно заметить только при естественном осве­щении, а не при свете флуоресцентных ламп смотрового кабинета. Следует также помнить о неизбежной неточности физикального исследования. Некоторые его традиционные составляющие имеют малую диагностическую ценность. Перкуторное определение границ сердца дает весьма слабое представление о его истинных размерах. Баллотирование коленной ча­шечки — очень неточный метод выявления жидкости в коленном суставе: отсутствие медиальной ямки при осмотре сустава или выдавливание жидкости в сустав — гораздо надежнее.

Конституциональные особенности больного могут влиять на точность получаемых результатов или требовать модифи­кации исследования. Врач не может рассчитывать на обнаружение опухоли брюшной полости или яичников, осматривая больную с ожирением. Иногда физикальное исследование можно для повышения точности слегка модифицировать: например, использовать манжетку большего, чем обычно, размера для измерения артериального давления у тучного человека.

Интерпретируя результаты физикального исследования, клиницист должен учитывать, что относительно часто встречаются варианты нормы, которые легко спутать с патологией. Taк, до 5% здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница может достигать 2 мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать такую изменчивость нормы, можно совершить ошибку в слу­чае, например, черепномозговой травмы. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зритель­ного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, мож­но ошибочно принять за признаки повышенного внутриче­репного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить данное нормальное состояние от отека диска зрительного нерва.

При интерпретации результатов физикального исследо­вания, нужно учитывать множество факторов. Большое значение имеет возраст больного. Например, третий сердечный тон — нормальное явление у детей и молодых людей, но признак патологии у пожилых. Обследуд.пожилыхяюдей, мы не удивимся снижению способности слышать высокие зву­ки, отсутствию голеностопных и брюшных рефлексов или невозможности пальпировать яичники. Очень часто процесс старения сопровождают изменения кожи в виде мелких вишнево-красных ангиом и восковидных поверхностных себорейных кератозов. Аналогичным образом не должны вы­зывать серьезной тревоги изолированный четвертый сер­дечный тон или систолический шум при аускультации живо­та. Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов наряду с дан­ными анамнеза помогают врачу разумно и только в меру необходимости использовать дорогостоящие и потенциаль­но опасные инструментальные диагностические методы. Рассмотрим теперь принципы, которые позволяют оценить роль тех или иных диагностических тестов, и врачебные ошибки, вытекающие из непонимания этих принципов.

Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального исследования, постановки предварительного диагноза и со­ставления списка требующих проверки диагностических версий, врач назначает дополнительные тесты. Процесс на­значения диагностических тестов и интерпретации их ре­зультатов чреват многими ошибками. Обсудим их источники и пути преодоления.

 

Как использовать

НЕСКОЛЬКО БОЛЕЗНЕЙ,

В ТОМ ЧИСЛЕ БЕССИМПТОМНЫХ

Принцип экономии не в полной мере учитывает случаи, ког­да больной страдает несколькими болезнями одновременно. Такие случаи встречаются в медицинской практике все чаще: продолжительность жизни увеличивается, а современная медицина, сохраняя человеку жизньне может, часто не может избавить его от хронических болезней оставляя ослабленным и подверженным новым болезням.

Причина ---------► Болезнь ---------►

Симптомы

Причина ---------► Болезнь ---------►

Принцип экономии способен повлечь за собой и такое ложное умозаключение: если имеющиеся симптомы могут теоретически быть вызваны выявленной болезнью, то они непременно вызваны именно ею. Это не так. Например, ис­следуя причину болей в животе, врач может обнаружить ди­вертикул пищевода или камни в желчном пузыре, однако эти состояния могут не иметь никакого отношения к наблюдае­мым симптомам: боль обусловлена другой, нераспознанной болезнью.

Причина ---------► Болезнь -----+----►

Симптомы

Причина ---------► Болезнь ---------►

 

Еще один случай неприменимости принципа экономии: выявление болезни на ранней стадии, когда симптомы еще отсутствуют; с успехами медицины число таких случав растет. Многие болезни, в том числе такие опасные, как туберкулез, сифилис, ишемическая болезнь сердца, цирроз печени, могут долгое время оставаться бессимптомными. Кроме того, современная медицина достигла таких высот, что те­перь можно выявить болезни типа гиперпаратиреоза или пролактиномы на стадии, когда они не дают (а, возможно, никогда и не дадут) симптомов.
Причина ---------► Болезнь ----+---► (Симптомов нет)

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача реше­на, большого умственного напряжения больше не потребу­ется, так как лечение — это не более, чем соблюдение реко­мендаций экспертов: процесс лечения по существу прирав­
нивают к пользованию поваренной книгой.

Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий — гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скром­ному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика
наилучшим образом подходила конкретному больному, а ле­чение было максимально успешным, требуется систематиче­ский подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:

1. Клиническое прогнозирование.

2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.

3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.

4. Выбор тактики лечения.

5. Проведение лечебных мероприятий.

6. Анализ результатов лечения.

Цель клинического прогнозирования — как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмеша­тельства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следст­венных отношений — для диагностики [1]. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в пред­сказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощ­ных средств диагностики и лечения. В начале XX века глав­ной задачей медицинского образования было обучение ис­кусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказате­лей [2]. Наше столетие ознаменовалось колоссальным про­грессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозиро­вания его осталось гораздо меньше.

Фактически существует два вида клинического прогнози­рования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни — это ве­роятность возникновения болезни, прогноз болезни — это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятно­сти возникновения осложнений, смерти больного или, нао­борот, его выздоровления. Прогноз болезни — это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клини­ческого прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:

Риск болезни Прогноз болезни
Причина-------------- ► Болезнь---------------------- ► Симптомы

РИСК БОЛЕЗНИ

Признание того, что анализ риска болезни — самостоятель­ный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежи­тельного отношения к профилактическому обследованию и лечению*. Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача — лечить болезни, а не предупреждать их возникнове­ние. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.

Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энер­гично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, на­пример рака молочной железы, с целью ранней диагностики.

Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени — когда профилакти­ка приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза — профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.

Иллюзия выигрыша во времени

Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обыч­ной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного

*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследова­ние— обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.

 

возрастает: все, что дает такое профилактическое обсл