О неоправданном назначении диагностических тестов 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

О неоправданном назначении диагностических тестов



Назначение диагностических тестов стало в медицине на­столько простым делом, что обычно требует от врача лишь росчерка пера. В результате появился целый ряд поводов для обследования, не связанного напрямую с задачей подтверж­дения или исключения болезни, но вызванного страхами са­мого врача. Составляя план обследования, врач нередко успокаивает себя тем, что делает «хоть что-то». Это желание делать «хоть что-то», по-видимому, имеет в своей основе че­тыре причины, внешне безобидных, но чреватых многими врачебными ошибками:

— неспособность ждать;

— стремление получить «исчерпывающую» информацию;

— боязнь судебного иска;

— неумение вовремя остановиться.

Часто время — союзник врача и больного. Самоизлечи­вающиеся болезни — самая распространенная категория недугов при первичном обращении к врачу. Кроме того, полная клиническая картина во многих случаях развивается лишь со временем. Необходимость быстрого диагностирования зависит, таким образом, от природы болезни и возможных ее последствий, а также от особенностей, конкретного больного. Например, степень срочности при повышении темпера­туры тела в течение двух дней горазда ниже у здорового в иных отношениях молодого человека, чем у больного с протезированным сердечным клапаном. К счастью, врачи интуитивно понимают, что не все проблемы требуют неотложного решения и не всякая отсрочка ведет к катастрофическим последствиям. Иногда преднамеренная задержка даже полезна, поскольку позволяет понаблюдать за больным. Наблюдение, если его использовать оптимальным образом, — один из путей превращения времени в своего рода диагно­стический тест. Оно, например, позволяет установить лока­лизацию боли при подозрении на приступ холецистита или определить ход развития острого лихорадочного состояния. Наблюдение — это не синоним промедления; оно подразу­мевает активный диагностический поиск. Чтобы наблюдение принесло пользу, нужно заранее представлять себе пути и сроки развития болезни. Ключевые симптомы со временем обычно появляются, ане исчезают.

И врачи, и больные обычно думают, что нужно установить точный диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике добиваться точного диагноза любой ценой бывает и бессмысленно и неэкономично. В некоторых ситуациях первоначальное лечение не зависит от точного клиническо­го диагноза. Едва ли есть необходимость в немедленном выяснении этиологии воспалительного процесса верхних дыхательных путей, острой диареи или острой боли в спине.

Постановка точного диагноза бывает сопряжена и с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Так, назначая биопсию печени или почек, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. Признаниё того, что причина жалоб непонятна, может оказаться полезнее, чем диагностика любой ценой. Принимая решение о том, стоит ли торопиться, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом. Перед назначением потенциально опасного теста, необходимо оценить вероятность, по­следствия и обратимость возможных осложнений. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно сделать шаг назад и спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Еще недавно врачи широко пользовались словосочетанием «полное обследование», оправдывающим проведение множества тестов, осмысленность которых отнюдь не была очевидна. «Пока он в больнице...», «Как знать - заранее?..», «Заподозрил — проверь!». Эти фразы служили и, возможно,
еще служат главной причиной назначения тестов, мало чем помогающих диагностике и лечению, однако существенно увеличивающих счет за медицинские услуги. В эпоху, когда от врачей все больше требуется эффективность, «полное обследование» — анахронизм.

Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поста­вить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутст­вием надежного «алиби». Однако тест, назначаемый для подтверждения или исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы. Часто в такой ситуации большинство положительных результатов — ложно-поло­жительные, если только чувствительность и специфичность метода не приближаются к 100% *. Эти ложно-положитель­ные результаты влекут за собой новые небезопасные тесты.

Судебные иски в медицине редко связаны с неназначени­ем того или иного диагностического теста; обычно, по край­ней мере в случае врачей, оказывающих первичную меди­цинскую помощь, причина иска — в конфликтных взаимоот­ношениях врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков; этот вопрос обсуждается в гл. 13.

 

*Представим себе тест с 90% чувствительности и 85% специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода — редкость. Если до проведе­ния теста вероятность болезни составляет 10%, то после получения положитель­ного результата ее вероятность (предсказательная ценность положительного ре­зультата) может быть рассчитана по следующей таблице:

Априорная вероятность —10%

Болезнь есть Болезни нет

Положительный тест 90 135

Отрицательный тест 10 765

100 900
Предсказательная ценность положительного теста:

__________ 22___ =40%

90 + 135

Таким образом, большинство (60%) положительных результатов — ложно-по­ложительные. Прим. авт.

 

Конечно, очень соблазнительно назначить лишний тест
«для спокойствия больного», но в такой ситуации даже обыкновенная электрокардиография может дать неожиданный результат и увести мысль врача по ложному и опасному пути. Электрокардиография в покое может, например, создать ложную уверенность, что ишемической болезни сердца у больного нет. Тесты «для спокойствия», следует назначать очень выборочно, поскольку они часто затрудняют лечение.
Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых тестов.

Решение о том, что обследование пора кончать, - одно из самых трудных. Принимая такое решение, врач должен спросить себя, могут ли дополнительные данные существенно повлиять на тактику лечения. Вспомним для примера злокачественные новообразования: к лечению приступают обычно только после биопсии. Другими словами, обследование считают неоконченным, пока не исследован образец опухо­левой ткани, даже если все прочие данные указывают на рак и степень неопределенности крайне низка. На самом деле лечение в большинстве случаев можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция боль­ного на лечение; такой диагностический подход называют пороговым. Врачи устанавливают некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности неверного лече­ния. К вопросу о завершении обследования следует подхо­дить рационально: принять соответствующее решение по­могает мысль о том, что речь идет лишь о временной пере­дышке — диагноз будет перепроверен в ходе лечения. В ка­кой-то момент — даже когда возможности диагностики еще далеко не исчерпаны — полезно сказать себе: «Пока хватит». Теперь, поставив клинический диагноз, давайте отступим на шаг и посмотрим, что у нас получилось. От врача ждут названия болезни в соответствии со строгими правилам ме­дицинской, науки. Врачу, как правило, не приходится задаваться вопросом, что вообще такое болезнь. Однако в эпоху быстрых перемен стоит задуматься, что же мы понимаем под этим словом, поскольку само определение многих болезней меняется буквально на глазах. Использование новой меди­цинской техники заставляет пересмотреть, например, понятия «пролапс митрального клапана» или «аденома гипофиза». Новые знания в области генетики заставляют изменить клас­сификацию одних болезней, в том числе многий злокачест­венных новообразований, и разделить Другие на отдельные типы, как в случае сахарного диабета. Новые данные о патоге­незе СПИДа и лаймской болезни меняют критерии их диаг­ностики.

Чтобы понять, как может изменяться понятие болезни, нужно выяснить, на чем оно вообще строится. Обычно поня­тие болезнь определяют, используя три различных подхода:

1) социокультурный — нарушение социальной приспособленности;

2) статистический — отклонение от принятой нормы;

3) функциональный — нарушение правильного функционирования.

Нарушение социальной приспособленности часто слу­жит исходным пунктом в определении понятия болезни, если это — все, чем мы располагаем. Так, отклонение от принятых общественных норм послужило основанием для отнесения наркомании и алкоголизма к болезням. Несмотря на необхо­димость такого подхода, следует сознавать и его относитель­ность. Например, социальные нормы XIX века заставляли и мастурбацию рассматривать как болезнь. Аналогичным об­разом, еще недавно к психической патологии относили все формы гомосексуализма.

Таким образом, определенное состояние может считать­ся болезненным или нормальным в зависимости от господствующих в обществе ценностей. Когда последние меняются, приходится пересматривать и медицинские критерии.

Часто понятие болезни формируется не на основе мнения общества о том, как должны вести себя люди, а на основе наблюдений за их обычным состоянием. В этом случае пато­логией будет считаться отклонение от статистически уста­новленной нормы.

Статистический подход можно использовать для выделе­ния группы людей «отличных от прочих». Это их отличие позволяет, по крайней мере временно, выделить соответст­вующую болезнь. Повышение уровня глюкозы крови и сни­жение гемоглобина использовались для определения поня­тий сахарного диабета и анемии задолго до выяснения физи­ологических механизмов этих состояний.

Опасность статистического подхода к определению того или иного состояния как патологии состоит в том, что взятый за основу уровень иногда бывает слишком высоким или слишком низким: так, можно счесть некоторые симптомы (типа кашля курильщиков) обычным и безобидным. В последнее время изменились представления об опасности ар­териальной гипертонии и гиперхолестеринемии: выясни­лось, что эти состояния ответственны за сердечно-сосудистые заболевания у более чем 5% населения. Согласно статистическому подходу, состояние, обычное для людей без явных функциональных нарушений, является желательным. Этот подход находит свое выражение в использовании вра­чами «диапазона нормы».

По мере совершенствования медицинской техники обнаруживается все больше людей с такими отклонениями, как, скажем, атрофия коры головного мозга, доброкачественные образования почек без признаков роста или пролапс митрального клапана. Больны ли эти люди? Необязательно, хотя бывает соблазнительно констатировать болезнь еще до проведения тщательного обследования. Важно, однако, помнить, что навешивание ярлыка болезни, например в случае атрофии коры головного мозга, чревато для человека тяжелыми социальными последствиями. Стоимость лечения доброкачественных образований в почках может быть высока. Небезопасна и массовая профилактика бактериального эн­докардита антибиотиками при пролапсе митрального клапа­на. Статистический подход к определению болезни, как и социокультурный, весьма далек от идеала.

Самый распространенный способ выявления болезни — это обнаружение отклонений от правильного функциониро­вания того или иного органа или системы организма; такие отклонения считают симптомами болезни. Однако сейчас мы все чаще пытаемся выявить болезнь еще до появления явных симптомов. Для успеха таких попыток необходимо накопить достаточно знаний как о проявлениях патологического про­цесса, так и о показателях нормального функционирования. Все чаще болезнь выявляют с помощью диагностических те­стов, позволяющих, как считается, предсказать прогрессирование болезни, если не будет проведено соответствующее лечение. Так, повышение уровня пролактина или тиреотропного гормона считается болезнью даже в отсутствие иных симптомов.

Болезни подразделяют на отдельные типы, которые со временем могут приобретать статус самостоятельных нозо­логических форм: чаще всего это происходит, когда отдель­ные типы болезни различаются по прогнозу и лечению. Та­кую эволюцию демонстрирует пример сахарного диабета: многие его рассматривают как единую болезнь, характеризу­ющуюся повышением уровня глюкозы в крови, и применяют, таким образом, статистический подход. Открытие глюкозоилированного гемоглобина позволило использовать иные критерии и диагностировать сахарный диабет задолго до по­явления жалоб и осложнений. Кроме того, болезнь подраз­делили на три типа: инсулинозависимый сахарный диабет (тип I), инсулинонезависимый (тип II) и выделенный позд­нее тип III, который ассоциируется по крайней мере с 60 генетическими синдромами. По мере изучения диабета эти типы продолжают подразделять на более мелкие. Раскрытие механизмов патогенеза помогает конкретизировать понятие болезни и тем самым повышает надежность прогноза и лечения. На сегодняшний день ясно: содержание термина «сахарный диабет» продолжает меняться.

Теперь, поставив клинический диагноз и обсудив само понятие болезни, обратимся к анализу причинно-следствен­ных отношений — последнему этапу диагностики.

* Выделение сахарного диабета, вызванного генетическими болезнями, в качестве отдельного типа пока не является общепризнанным: по классификации Амери­канского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко вторичному диабету.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; просмотров: 97; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.210.86.29 (0.013 с.)