Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Врач длительно наблюдает лишь часть больных
Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем: — невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности; — результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования; — отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации. В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает преодолеть предвзятость в оценке результатов лечения, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительную ошибку вносит эффект плацебо; суть этого широко распространенного в клинической практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, введение биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30% больных. Характер реакции на плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям больного: меняются лабораторные показатели и прочие объективные параметры жизнедеятельности организма. Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но так же и потому, что невозможно проследить за результатами лечения каждого больного и не все результаты остаются в памяти. Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за как будто выздоровевшими людьми затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся больных. Если о своей реакции поспешат сообщить только исполненные благодарности или, напротив, раздосадованные люди, то у врача сложится искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий. Что же касается сохранения опыта в памяти, то человеческая способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к больному, чем драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Смерть больного, ошибочный диагноз, истерика в кабинете — все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.
Великий врач XVIII века Геберден заметил, что «новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса» [4]. Совершенствование оценки эффективности лечения помогает убедиться в противоположном: сейчас настоящие чудеса случаются нечасто. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых средств лечения. РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ В своей работе врачу все чаще приходится оценивать не только эффективность лечения — требуется определять и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах. Современный врач практикует в условиях быстро меняющейся технологии, успехи которой приводят нас в священный трепет. Каждый выпуск авторитетного медицинского журнала, каждый обход с участием известного специалиста приносят практикующему врачу сообщения о новых методах лечения. Современные возможности бескровного получения изображений внутренних органов совершенно поразительны: раньше такие изображения можно было увидеть только в операционной или в анатомическом театре. Еще не так давно прогресс медицинской технологии был сопряжен с некоторой опасностью для больных. Коронарная ангиография сердца может осложниться мозговым инсультом или инфарктом миокарда. Биопсия печени и почек чревата кровотечением. Таким образом, несмотря на пользу этих методов в ряде ситуаций, у врачей были основания ограничивать их применение. Магнитно-резонансную томографию и эхокардиографию проводят, не только не вторгаясь в тело больного, Но, как считается, даже не подвергая его опасности вредного облучения. Если бы не стоимость этих процедур, их назначение было бы оправдано почти любому больному при каждом посещении врача. Таким образом, мы сталкиваемся с новой реальностью: искушение воспользоваться тем или иным методом сдерживается не потенциальной опасностью для больного, а исключительно финансовыми соображениями *.
Технологический прогресс стал одной из главных причин удорожания медицинских услуг, общая стоимость которых в США сейчас превышает 10% валового национального продукта. Высокие расценки на медицинские услуги только начинают по-настоящему ощущаться. В прошлом новые методы лечения применялись во всех случаях, когда считалась доказанной их действенность. Другими словами, врачи чувствовали себя обязанными использовать любые средства, способные принести больному пользу. Часто они стремились испробовать не только все безусловно действенное, но и вообще все возможное в данной ситуации. Работы по сравнению эффективности различных лечебных методов были редкостью. Напротив, предполагалось, что каждый врач, посоветовавшись с тем или иным специалистом, сам взвесит плюсы и минусы альтернативных назначений, причем, как правило, не задумываясь об их стоимости.
* Назначение ультрасовременных диагностических тестов «всем подряд» должно сдерживаться и другими соображениями — см. в гл. S «О неоправданном назначении диагностических тестов».
Финансовая сторона дела была оставлена на усмотрение администрации клиники и экономистов. Однако сейчас эффективность все чаще сопоставляется с затратами. Теперь каждый врач должен хорошо разбираться в том, как оценить рентабельность лечения, т.е. соотношение его стоимости и эффективности, и знать, какие врачебные ошибки это может засобой повлечь. Анализ рентабельности Формальный анализ рентабельности позволяет соотнести результат с затратами на его достижение. В медицине сравнивают затраты на лечение в денежном выражении* с ожидаемым успехом лечения, который измеряют длительностью сохраненной нормальной жизни. Сохраненная нормальная жизнь, — экономический, а не бытовой термин. Один год сохраненной нормальной жизни — это один дополнительный год совершенно здоровой жизни одного среднестатистического человека, которому предполагается назначить данное лечение. Термин «сохраненная нормальная жизнь» предполагает введение поправки на качество жизни конкретного больного после проведенного лечения (смерть — ноль, полное здоровье — единица). Длительность сохраненной нормальной жизни равна произведению этой поправки на предполагаемую дополнительную длительность жизни больного за счет проведенного лечения. При расчете экономической эффективности делят чистую стоимость лечения (общая стоимость минус сумма, сэкономленная в результате предотвращения возможных осложнений) всех больных данной болезнью на суммарную длительность сохраненной нормальной жизни. Полученное число показывает, сколько надо потратить, чтобы среднестатистический больной прожил один дополнительный год нормальной жизни. Экономисты подсчитали, что некоторые из наиболее эффективных методов лечения, например, гипотензивная терапия, обходятся меньше чем в 10 тыс. долларов США за год сохраненной нормальной жизни. В то же время многие рутинные процедуры обходятся в 10—25 тыс. долларов за год
* Какие затраты сюда входят и как учесть последующие связанные с лечением расходы — вопрос спорный. Анализ рентабельности часто проводят, ориентируясь на общественные затраты, т. е. все расходы на медицинскую помощь вне зависимости оттого, кто непосредственно платит по счету. Прим. авт.
сохраненной нормальной жизни. Стоимость новых методов лечения достигала в последнее время 25—100 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни и даже более. Оперируя понятием рентабельности лечения, врач должен четко сознавать, что после подсчета всех затрат еще предстоит решить, нужны ли они. Для ответа на этот вопрос, нужно разбираться в следующих понятиях: экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность. Экономию затрат обеспечивает применение такого лечебного метода, который (по сравнению с другими) сокращает издержки на достижение того же или даже лучшего результата лечения. Наверное, каждый согласится, что меры по снижению стоимости лечения имеют смысл, идет ли речь о новых лечебных методах типа литотрипсии или о новых путях применения уже существующих методов, например, проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях. Рентабельность в отличие от экономии затрат может означать две совершенно разные вещи. Часто речь идет о том, что при сопоставлении затрат с пользой нового лечебного или диагностического метода дополнительная польза оправдывает дополнительные затраты. Говоря «оправдывает затраты», обычно имеют в виду, что эти затраты в целом соответствуют таковым для обычных видов диагностики и лечения. Однако под рентабельностью можно понимать и нечто иное. Иногда новый метод приносит меньше пользы, чем старый, но одновременно значительно снижает затраты. Для врача это различие очень важно. Теоретически оно означает, что анализ рентабельности можно использовать не только для решения вопроса, как улучшить лечение с минимальными затратами, но и как снизить затраты при минимальном ухудшении качества лечения. Таким образом, «рентабельный» и «самый полезный для больного» — не синонимы. Приведенную рентабельность вычисляют путем сравнения в одинаковых условиях нескольких лечебных методов: один из методов оказывается дешевле прочих в пересчете на длительность сохраненной нормальной жизни. Важно, однако, понимать, что если один из методов — самый рентабельный для лечения данной болезни, это не исключает возможности использования и остальных методов. Например, сравнивая рентабельность коронарной ангиопластики с коронарным шунтированием или литотрипсии с хирургическим удалением камней, мы обнаружим, что у первых методов она выше, чем у вторых. Отсюда может следовать вывод о пред-, почтительности ангиопластики и литотрипсии в любой допускающей их применение ситуации. Однако бывают случаи, требующие сочетания методов, кажущихся альтернативными, или состояния, при которых хирургическое лечение настолько эффективнее, что оправдывает дополнительные затраты.
Американские врачи могут позволить себе не только выбирать лечебный метод, но и сочетать несколько методов, дополняя более эффективными те, что не принесли успеха. Таким образом, более высокая, чем у прочих, и даже максимальная рентабельность одного из методов отнюдь не должна приводить к забвению остальных. Рентабельность на практике Новые лечебно-диагностические методы и лекарственные препараты внедряют в практику после того, как их эффективность доказана в отношении конкретной болезни. Утверждение показаний к применению — часть официального процесса утверждения новых препаратов, а в последнее время и крупных новшеств медицинской технологии. Это входит в обязанность Управления по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA). В рамках точно сформулированных, утвержденных показаний новое средство, как правило, оказывается значительно лучше старых. Несмотря на высокую стоимость оно может быть рентабельным — дополнительные затраты оправданы дополнительной пользой. Когда новое средство внедрено в практику, врачи, как правило, начинают расширять показания к его применению, распространяя их на все новые клинические ситуации. Здесь оно тоже может приносить пользу, но часто уже не дает серьезных преимуществ перед старыми. Более того, новое средство начинают использовать не вместо старых, а в дополнение к ним, и тогда оно просто ведет к бесполезному повышению затрат. Наконец, если речь идет о новой дорогостоящей технологии, то ее широкое применение нередко приводит к тому, что каждая клиника использует имеющееся у нее оборудование далеко не на сто процентов. Когда лекарственный препарат или технология утверждены FDA, врачи имеют право применять их в целях, выходящих за рамки официальных показаний. В итоге расширение сферы применения новых средств наблюдается довольно часто. Обычно дополнительные показания к применению (например, пропранолола при тиреотоксикозе или амитриптилина при периферической нейропатии) основаны на обширном опыте успешной клинической практики — просто изготовители не захотели тратиться на утверждение новых показаний со стороны FDA. Надо, однако, помнить, что препарат или технология, эффективные и одобренные в одних ситуациях, необязательно приносят пользу в других. Аналогичным образом, если какое-либо средство лечения или диагностики зарекомендовало себя рентабельным при одних показаниях, из этого отнюдь не следует, что оно так же рентабельно при расширении показаний или изменении методики лечения. Препарат или метод бывают рентабельными не вообще, а только при конкретных показаниях. Допустим, что литотрипсия оказалась рентабельной при лечении камней в почках размерами менее 2 см, когда ее использовали вместо оперативного лечения. Допустим далее, что ее будут применять для лечения всех больных, имеющих камни в почках размерами менее 2 см, причем сразу, как только камень обнаружен. В таком качестве литотрипсия не обязательно окажется рентабельной, т. е. оправдывающей затраты, поскольку в подавляющем большинстве случаев такие камни выходят спонтанно. Все это показывает, как важно для врача освоиться с терминами «экономия затрат», «рентабельность» и «приведенная рентабельность»*. Только зная их, можно понять, почему высокая рентабельность иногда означает оправданное снижение эффективности, почему самое рентабельное лечение — не единственно применимое, почему рентабельность при одних показаниях не предполагает рентабельности в любой ситуации.
*Понятие экономия затрат употребляется также в более широком смысле и означает сокращение стоимости лечения без учета изменения его эффективности. Оценивая приведенную рентабельность, экономисты иногда используют коэффициент эффективности, характеризующий прирост расходов, необходимый для достижения дополнительной продолжительности сохраненной нормальной жизни. Прим. авт.
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Все врачи, наверное, согласятся с утверждением, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить» [5]. В последние годы болезни, вызванные медицинским вмешательством, так называемые ятрогенные болезни, стали одной из главных причин госпитализации. По данным по крайней мере одного исследования, они оказались первыми в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению [6]. Выбор тактики лечения требует не только оценки эффективности и рентабельности различных лечебных методов следует оценивать и их безопасность, а затем сравнивать потенциальную пользу с возможным риском. Риск лечения характеризуется двумя факторами: — вepoятнoстью побочных эффектов; — выраженностью побочных эффектов. Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; просмотров: 91; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.230.162.238 (0.094 с.) |