Отдаленные результаты лечения

В ходе клинических испытаний больные находятся под на­блюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нель­зя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения. В частности, ориентируясь на результаты клинических испы-

 

* На языке статистики это означает: выборка не представительна для генеральной совокупности. Рассматриваемое ограничение — главная помеха для экстраполяции полученных данных на всю популяцию, т.е. на всех больных, страдающих данной болезнью.

* "Женщины в целом вообще реже попадают в клинические испытания, чем муж­чины. Между тем, помимо специфически женских болезней (являющихся пред­метом изучения акушерства и гинекологии) и тех, что встречаются почти исклю­чительно у женщин (например, рак молочной железы), структура заболеваемо­сти и смертности мужчин и женщин неодинакова. Одни и те же болезни, часто по невыясненным причинам, по-разному протекают у мужчин и женщин.

 

таний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.

Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не подда­ются прогнозированию, поскольку лечение само по себе ме­няет существующие в популяции условия. Например, разра­ботка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении.

Возможность ошибок при экстраполяции данных, полу­ченных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.

Клинические испытания не могут ответить на все вопро­сы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово «следует» и гораздо чаще – «рекомендуется», «допустимо». Если сказано, что ка­кой-либо метод рекомендуют «в некоторых случаях» или «поклиническим показаниям», это нужно понимать как «точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации». Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тща­тельное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта — обязательный компонент превращения начинаю­щего врача в искушенного профессионала.

ВРАЧЕБНЫЙ ОПЫТ

Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач — это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и ре-

 

* Как будет показано ниже, оценить риск побочных эффектов в ходе клинических испытаний еще труднее. Прим. авт

 

дкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, – он учит работать.

Врачебный опыт дает необходимую основу при выбореметода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда огра­ниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэp Уильям Ослер писал: «Наша мысль сби­вается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями» [4].

Тенденцию делать выводы, ориентируясь на свой ограниченный опыт, хорошо иллюстрирует старый медицинский анекдот: врач, видевший один случай болезни, говорит: «Ис­ходя из моего опыта...», врач, видевший два случая, возража­ет: «А вот в серии моих наблюдений...», тогда как врач, кото­рый видел три случая, заявляет: «Это — обычный случай». Чтобы извлечь максимум пользы из своего опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факто­рами:

— врач видит лишь выборочный контингент больных;

— врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.