Вероятность побочных эффектов

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенно­сти больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие неко­торых лекарственных средств так тесно связано с механиз­мом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин* в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ — это естественный и неизбежный результат их лечебного воз­действия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон* * и триамтерен — его повышение.

Если терапевтическая и токсическая концентрация пре­парата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять системати­ческой оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий — примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обыч­ной дозы которых чревато побочными эффектами. Некото­рые препараты, например фенитоин***, используются в та­кой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку бу­дет исчерпана способность белков крови связывать вводи­мый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно про­водить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.

Необходимо учитывать, что у некоторых категорий боль­ных повышен риск развития побочных реакций при лечении.

 

* Варфарин (кумадин) — непрямой антикоагулянт для перорального приема. * * Синонимы: верошпирон, альдактон. * * * Синонимы: дифенин, дилантин.

 

 

Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудше­ния в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обыч­ном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарст­венные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения об­мена веществ или экскреции.

Болезни почек или печени часто повышают чувствитель­ность к лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости дозировки дигоксина и аминоглико­зидов от состояния функции почек. Однако при значитель­ной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и мно­гих других лекарственных средств. В случае нарушения фун­кции печени опасно назначать препараты, метаболизм и вы­ведение которых происходит с ее непосредственным участи­ем. Способность печени к метаболизму лекарственных ве­ществ может существенно меняться день ото дня, особенно у миллионов американцев, потребляющих большие количе­ства алкоголя. Когда эти люди трезвы, метаболический по­тенциал их печени высок, когда много выпивают, — ее мета­болическая активность резко падает и организм становится чувствительным к токсичным воздействиям. Если врач не распознает высокую вероятность побочных эффектов зара­нее, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.

Одновременное назначение нескольких лекарственных средств может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эф­фектов и т. д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем. Способность отдельных препа­ратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока. Препараты, влияющие на печеночный кровоток (например, циметидин) или меняющие метаболическую активность печени (барбитураты), способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодейст­вие. Такие средства, как антациды и холестирамин, затрудня­ют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему лечения, их прием нужно как можно дальше отодвинуть по времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возмож­ное влияние на всасывание последних.

Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блоки­рует проявление побочных эффектов другого. Бета-адреноблокаторы, особенно пропранолол, способны подавлять го­лод, нервозность и другие симпато-адреналовые проявле­ния гипогликемии, единственным ранним клиническим при­знаком которой остается потливость.

При добавлении к назначениям новых препаратов воз­можности их взаимодействия растут в геометрической про­грессии, причем направление этого взаимодействия стано­вится труднопредсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму; при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффек­тов, но также их выраженность.