Эффективность и рентабельность лечения

 

Когда врач оценил риск болезни у данного больного или, если тот уже болен, сформулировал индивидуальный прогноз, он должен спросить себя: можно ли улучшить положение? Во многих случаях патологический процесс затухает, сам собой (самоизлечивающиеся болезни), и вce, что необходимо, — это выбрать между простым наблюдением и непродолжительным симптоматическим лечением? Столкнувшись с серьезной болезнью и обдумывая, к какому методу лечения прибегнуть, врач должен обратиться к такой характеристике, как эффективность: поможет ли данный метод данному больному? Но это еще не все. От медика все чаще требуется ответ на вопрос о рентабельности выбранного лечебного метода.

Как, оценить эффективность лечебного метода? Обычно мы полагаемся на рекомендации экспертов и выбираем метод, который считается наилучшим, — метод выбора. Откуда берутся эти рекомендации? Заключения об эффективности того или иного лечебного метода имеют два источника — клинические испытания и врачебный опыт.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Общепризнанно, что для того, чтобы судить об эффективно­сти того или иного лечебного метода нужны клинические испытания: хорошо спланированные, с использованием контрольных групп и групп больных с точно установленным диагнозом. Использование контрольных групп позволяет сравнивать действие изучаемого метода с плацебо или с традиционным лечением. Количество обследуемых должно быть таким, чтобы различия результатов в экспериментальной и контрольной группах были статистически достоверными, т.е. могли бы быть перенесены на генеральную совокупность, состоящую из всех людей, больных данной болезнью.

Рандомизация, т. е. случайное зачисление испытуемых в экс­периментальные и контрольные группы, позволяет делать допущение (по крайней мере, в широкомасштабных испыта­ниях), что эти группы очень сходны между собой по составу больных*.

Лучше всего, если в ходе клинических испытаний ни больные, ни исследователи не знают, кто относится, к экспериментальной группе, а кто — к контрольной. Такой двойной слепой контроль помогает обеспечить объективную оценку результатов, избежать проявления эффекта плацебо. Тщательное наблюдение ограничивает количество неучтенных случаев, которые появляются из-за плохих исходов. Однако, несмотря на все эти меры, успех клинических испытаний отнюдь не гарантирован, поэтому считать их панацеей от любых бед, возникающих при оценке эффективности лече-

 

* Все большее распространение получают нерандомиэированные исследования конечного результата. Теоретически они могут заменить обычные клинические испытания только в том случае, если влияющие на конечный результат прогно­стические факторы хорошо известны и тщательно определены в эксперимен­тальной и контрольной группах. В этих обстоятельствах, по мнению некоторых специалистов, статистическая обработка результатов теоретически исключает необходимость рандомизации. Несмотря на экономичность такого подхода, его следует применять очень осторожно, чтобы не получить ложных результатов из-за действия неучтенных факторов. Прим. авт

 

ния, нельзя. Даже хорошо спланированные и безупречно проведенные клинические испытания имеют следующие не­достатки:

— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным;

— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена.

Неслучайный отбор больных

Отбор больных для клинических испытаний никогда не бы­вает абсолютно случайным*. Обычно к исследованиям при­влекают тех больных, которые настроены на сотрудничество и послушно выполняют все, что от них требуется, не страдают другими болезнями и не принимают лекарственных средств, способных повлиять на результат лечения и осложнить его оценку. Определенные категории больных обычно вообще не включаются в клинические испытания. К ним относятся дети, беременные женщины и пожилые люди, а также те, чьи индивидуальные особенности могут отразиться на результа­тах лечения* *. Правильно говорить, что в клинических испытаниях определяют не эффективность, а действенность лечебного метода: действенность — это вероятность поло­жительного результата в экспериментальных условиях, тогда как эффективность — в клинической практике.