Способность принимать решения

Если больного изначально сочли способным принимать ре­шения, то нельзя отказывать ему в этой способности то потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложив­шейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процес­су ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений. Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность прини­мать решения серьезно нарушена.

Что касается способности рационально использовать ин­формацию, то она может страдать из-за значительного ос­лабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способно­сти больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естест­венно, от последнего требуется четкое изложение необходи­мых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст со­гласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа «ка­кая у вас болезнь?» или «в чем вы видите смысл операции?» часто помогают выявить людей со слабой способностью при­нимать решения.

Уровень оценки ситуации и ее последствий можно снача­ла уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа «хочу избавиться от боли» или «эта операция слишком опасна», стало быть он адекватно оцени­вает ситуацию [10].

Оценить способность больного принимать решения бы­вает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юри­стами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.

Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко рас­пространенных типа нарушений процесса построения суж­дений, и врач обязан их распознавать [11].

Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требую­щая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприят­ный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в приня­тии решений помогает простое разъяснение: «С одной сто­роны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой — не со­бираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей». Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выво­ды. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.

Вторая обычная причина неверных суждений связана с осо­бенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии реше­ния. Тревога и депрессия — широко распространенные при­чины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состоя­ния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпе­тентности), они могут мешать ему слышать сказанное вра­чом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончатель­ном решении и обратить внимание на психическое состоя­ние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состо­яния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.

Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующе­го выбора необходимо время.

Когда решения больного кажутся бессмысленными, нуж­но удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные све­дения — необходимо выяснить, что мешает человеку их вос­принять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопро­сами типа «что, по-вашему, будет дальше?» или «чего вы больше всего боитесь?». Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.

Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного ды­хания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить сужде­ние, отражающее его истинные намерения, полезно разо­браться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: «Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он». Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка ви­доизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополни­тельные меры предосторожности или просто разъяснив боль­ному, в чем особенность его случая.

Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: «Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое». Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотен­зивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в се­бя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработ­ку врачебных рекомендаций и получение от больного пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждо­го из этапов, широко распространены в медицинской прак­тике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятно­сти и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к ри­ску у врача и больного.

Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для при­нятия решения. Наконец, несмотря на достаточность инфор­мации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять получен­ные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуа­ции и помогать больному в полной мере применять его спо­собности.

Принятие решений о тактике лечения — трудный про­цесс. Невозможно достичь полной независимости в при­нятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопи­тесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, — постарайтесь все же привлечь его к сотрудни­честву. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача — спокой­но изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых ре­зультатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить резуль­таты этого процесса.

Хорошие решения — еще не гарантия хорошего резуль­тата, однако они дают шансы на успех и основу для непред­взятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно — на прове­дение лечебных мероприятий.

 

 

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Едва ли компетентный врач допустит ошибки в диагностике и выборе тактики лечения у половины своих больных. Однако нередки случаи, когда лечение приносит менее 50% ожида­емой пользы из-за того, что больные не выполняют врачебных рекомендаций. Ни один этап лечебно-диагностического процесса не обладает таким потенциалом для совершенство­вания, как непосредственное проведение лечебных мероприятий, поскольку каждому ясно: лекарство не будет действовать, если его не принять.

Дисциплинированность

Врачи слишком полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут легко предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто — нет. Исследования опровергают их мнение. Так, результаты предсказаний врачей-резидентов оказались в этом отношении ненамного лучше результатов случайного угадывания [12]. Многие ошибки, возникающие при проведении лечебных мероприятий, проистекают из не­правильного представления о дисциплинированности, или послушности*, больных, т. е. их готовности следовать пред­писаниям врача. Многие врачи склонны думать, что нетерпе­ливое желание поскорее вылечиться — залог дисциплиниро­ванности. Они не правы: нетерпеливое поведение больных скорее препятствует аккуратному выполнению назначений, чем способствует ему.

Известны факторы, помогающие прогнозировать дис­циплинированность. Аккуратное выполнение рекомендаций врача в прошлом — лучший индикатор сохранения такого же отношения к лечению в будущем. Здесь врачу очень помогает знание своих больных. Соблюдение одного из предписаний позволяет предполагать готовность больного выполнять и прочие рекомендации. Например, если назначены бета-адреноблокаторы и у больного появляется брадикардия, зна­чит, он их действительно принимал, и скорее всего он будет принимать также другие назначенные препараты.

О высокой дисциплинированности свидетельствует и бы­строе улучшение состояние больного после начала лечения. Больной будет принимать антацидные препараты, устраняю­щее боль при язвенной болезни, или средства против диареи по крайней мере до тех пор, пока сохраняются симптомы. Когда оказывается, что нужно продолжать лечение и после устранения симптомов, готовность выполнять врачебные на­значения быстро идет на убыль. Десятидневный курс приема антибиотика по поводу стрептококковой ангины или инфек­ции мочевых путей воспринимается больным как должное, пока имеются симптомы болезни, однако не следует возла­гать большие надежды на проведение полного курса лечения, поскольку у многих (даже у большинства) больных дисцип­линированности на весь десятидневный срок не хватает.

 

* Вероятно, термин дисциплинированность не вполне удачен. Он подразумевает, что врач непременно прав, а бальной должен безропотно ему подчиняться. Го­товность к сотрудничеству, возможно, лучше отражает активную роль больно­го в лечебном процессе и смысл процедуры, закрепляемой письменным согла­сием больного на проведение лечебных мероприятий. Однако поскольку термин «дисциплинированность» вошел в медицинскую лексику, мы будем им пользо­ваться.

 

Самый низкий уровень соблюдения назначений можно ожидать при хронических бессимптомных болезнях. Класси­ческий пример — артериальная гипертония. При ней стрем­ление лечиться на протяжении всей жизни основано цели­ком на интеллектуальном понимании благоприятного воз­действия гипотензивной терапии. Ситуация еще сложнее, когда само лечение вызывает побочные эффекты. Неудиви­тельно, что несоблюдение врачебных рекомендаций остается главной проблемой в лечении артериальной гипертонии. Врачи, знакомые с изложенными принципами, по-видимо­му, могут с большей уверенностью предсказывать дисципли­нированность своих больных, хотя точность прогноза все равно будет далека от стопроцентной.

Вторая распространенная ошибка — вера врача в то, что больной, понимающий сущность своей болезни, должен быть гораздо дисциплинированнее того, кто совсем не раз­бирается в медицине. Это основанное на здравом смысле допущение породило традицию досконально информиро­вать больных о патофизиологических механизмах болезней (например диабета, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности и т. д.) в надежде на сознатель­ное соблюдение врачебных рекомендаций. На самом деле такая форма просвещения повышает удовлетворенность больного оказываемой ему медицинской помощью, но э го­раздо меньшей степени влияет на его дисциплинирован­ность. Информация о происходящем — это еще не все; важ­нее знать, что делать и чего ожидать.

Как правило, поведенческий подход к повышению дис­циплинированности больного эффективнее информацион­ного. Нужно дать больному конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Хорошо, если врач постоянно наблюдает больного и легко доступен для него. Дисциплинированности больного способствует изло­жение на бумаге инструкций, устанавливающих время при­ема и дозу каждого лекарственного препарата. Положитель­ная обратная связь между врачом и больным и поощрение усилий больного — залог успеха поведенческого подхода.

Третья ошибка заключается в том, что врач прогнозирует дисциплинированность больного, исходя из особенностей его личности, а не из особенностей лечебного метода. В противоположность широко распространенному убежде­нию, отсутствуют четкие свидетельства большей дисциплинированности женщин, людей с высоким уровнем образова­ния и дохода. Социально-экономические и культурные фак­торы могут влиять на доступность высококвалифицирован­ной медицинской помощи, но вряд ли серьезно воздейству­ют на соблюдение врачебных рекомендаций.

С другой стороны, сложность выполнения врачебных ре­комендаций действительно сказывается на готовности их выполнять. Врачи часто назначают несколько препаратов по сложной схеме: например, первый препарат — каждые 6 часов, второй — за час до еды, третий — три раза в день, четвертый — после еды и перед сном и т. д. Больному трудно следовать таким рекомендациям. Устранение необязатель­ных препаратов и упрощение схемы приема — важные сред­ства повышения дисциплинированности больного.

Большое значение имеет также четкость инструкций. Больные запоминают лишь малую долю устных рекоменда­ций врача. Даже если они очень серьезно настроены соблю­дать все предписания, им все равно необходимы письменные инструкции. Препараты, находящиеся в свободной продаже, тоже полезно выписать на рецептурном бланке — это повы­сит их значение в глазах больного и, следовательно, будет способствовать аккуратному соблюдению рекомендаций.

Многие препараты вызывают неприятные побочные эф­фекты, особенно когда их применение начинается с ударных доз. Больные, получающие полные дозы диуретиков, часто чувствуют себя «высушенными» и могут прервать их прием, сочтя, что они вызывают «аллергию». Обычно подобных эф­фектов удается избежать, начав лечение с низких доз и по­степенно их повышая. Головная боль в первый период при­менения нитратов возникает так часто, что ее следует ожи­дать у любого больного и предупреждать о такой возможно­сти; если же больные проявляют обеспокоенность — начи­нать с малых доз. Чтобы больной легко переносил препарат или приспособился к его побочным эффектам, часто прихо­дится наращивать дозировку постепенно и уговаривать боль­ного потерпеть. Если больной не подготовлен к побочным эффектам и не получает в это время необходимой поддержки врача, то он может отказаться от полезного и безопасного медикаментозного лечения.

Назначив «правильное лечение от правильной болезни» и дав больному «правильные» инструкции, многие врачи счи­тают свою задачу выполненной. Однако неумение разглядеть ловушки на пути точного следования их предписаниям ведет к нескольким типам врачебных ошибок, которые мы сейчас рассмотрим.