Определение и основные признаки раны

 

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

РАНА - механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. При этом возможно повреждение глубоко расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, по­чек и пр.).

Именно нарушение целостности покровных тканей отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, повреждение печени, нанесенное вследствие тупой травмы живота без разрушения кожных покровов, следует считать разрывом, а поврежде­ние при ударе ножом в область живота — раной печени, так как имеет­ся нарушение целостности кожных покровов.

Раневая полость (cavum vulnerale) — пространство, ограниченное стенками и дном раны; размеры и форма раневой полости определяются характером раны и степенью ее зияния.

Раневой канал (canalis vulneralis) — раневая полость, глубина которой значительно превосходит ее поперечные размеры.

Ранение (vulneratio) — механическое воздействие на ткани и органы, влекущее нарушение их целости с образованием раны; нанесение операционной раны термином «ранение» не обозначают.

Ранение касательное — огнестрельное ранение, при котором ранящий снаряд рассекает кожу, образуя неглубокую рану в форме желоба.

Ранение непроникающее — ранение, при котором образовавшийся раневой канал не сообщается с какой-либо полостью организма.

Ранение огнестрельное — ранение ранящим снарядом стрелкового оружия или боеприпаса взрывного действия.

Ранение проникающее — ранение, при котором образовавшийся раневой канал сообщается с какой-либо полостью организма.

Ранение сквозное — ранение, при котором образовавшийся раневой канал имеет входное и выходное отверстия.

Ранение слепое — ранение, при котором образовавшийся раневой канал не имеет выходного отверстия.

Раненый — человек, получивший открытое повреждение в результате воздействия механического поражающего агента, чаще стрелкового или холодного оружия, боеприпасов взрывного действия.

Раневая баллистика (баллистика ранения) — учение о движении ранящего снаряда в органах и тканях и характере повреждающего действия на них.

Ранящий снаряд первичный — конструктивный поражающий элемент стрелкового боеприпаса или боеприпаса взрывного действия (пуля, осколок, шарик и др.).

Ранящий снаряд вторичный — общее название наносящих рану предметов окружающей среды, пришедших в движение в результате воздействия на них первичного ранящего снаряда или ударной волны взрыва, в т.ч. ядерного; к Р. с. в. относят также костные осколки, образовавшиеся в раневом канале и вызывающие дополнительное повреждение органов и тканей.

Раневой процесс — совокупность клинических, патофизиологических, биохимических, бактериологических и морфологических изменений, характеризующих ход заживления раны.

Раневая инфекция, осложнение раневого процесса, возникающее при размножении в ране болезнетворных микроорганизмов; может проявляться местными (нагноение) и общими (лихорадка, слабость, раневое истощение) симптомами.

Тяжёлые формы общей раневой инфекции — сепсис, столбняк.

Возбудители раневой инфекции: стафилококки, синегнойная и кишечная палочки и др.; нередко наблюдаются ассоциации этих микроорганизмов; реже — возбудители анаэробной инфекции.

Микроорганизмы попадают в рану всегда, однако при достаточной сопротивляемости организма и тканей раны и своевременной первичной хирургической обработке инфекция обычно не развивается.

Профилактика раневой инфекции: полноценная первичная хирургическая обработка раны.

Лечение направлено на подавление инфекционного начала (антибиотики и др. антимикробные препараты, в том числе для местного применения) и на повышение защитных свойств организма больного: переливание крови и белковых препаратов, введение специфических сывороток, анатоксина, аутовакцины, гамма-глобулина, полноценное питание.

 

2. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ

 

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зави­сит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

 

А) БОЛЬ (DOLOR)

 

Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший, яв­ляется боль. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окон­чаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие раз­вивающегося отека. При повреждении части или всего нервного ствола боль может локализоваться не только в месте ранения, но и распростра­няться на всю область иннервации.

Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующи­ми моментами:

1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Поврежде­ния клетчатки, мышц, фасции в меньшей степени способствуют раз­витию болевого синдрома.

2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.

3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны — чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем бы­стрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром.

4. Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого веще­ства спинного мозга).

Боль является защитной реакцией организма, но длительные интен­сивные боли вызывают истощение центральной нервной системы, что не­благоприятно сказывается на функции жизненно важных органов.

 

Б) КРОВОТЕЧЕНИЕ (HAEMORRHAGIA)

 

Кровотечение — обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нару­шением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть раз­ной — от незначительного капиллярного до профузного артериального.

Интенсивность кровотечения при ранении определяет следующее:

1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: ар­терий или вен.

2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти — там, где ткани имеют наилучшее крово­снабжение.

3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотече­ние бывает менее выраженным.

4. Состояние общего и местного кровообращения. При низком артери­альном давлении или сдавлении магистрального сосуда интенсив­ность кровотечения снижается.

5. Состояние свертывающей системы: при ее нарушениях (при гемофи­лии, например) повреждение даже сосудов небольшого калибра мо­жет привести к существенной кровопотере и даже к смерти.

 

В) ЗИЯНИЕ (HIATUS)

 

Зияние (обнаружение провала) раны обусловлено сокращением эласти­ческих волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны прежде всего определяется отно­шением ее оси к линиям Лангера, показывающим ос­новные направления расположения грубоволокнистых структур кожи (рис. 1). Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешатель­ствах на верхних и нижних конечностях преимуще­ственно выбираются продольные направления разре­зов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хи­рургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении руб­цов.

 

Рис. 1. Направление лангеровских линий

 

Для большего зияния раны (вскрытие гнойни­ков) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

 

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

 

Существует целый ряд классификаций ран в зависи­мости от вида рассматриваемого признака.

По происхождению все раны подразделяются на операционные и слу­чайные.

1. Операционные (хирургические) раны наносятся умышленно, с лечебной или диаг­ностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анато­мических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно ус­траняется в конце операции наложением швов, то есть основные призна­ки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям опе­рационные раны склонны к заживлению первичным натяжением.

2. К случайным относятся все остальные раны. Термин не вполне уда­чен, так как военные, криминальные раны наносятся не случайно, а умышленно. Общим для случайных ран является то, что их, в отличие от операционных, наносят вопреки воле раненого, и они могут принести ему вред или же привести к смерти.

 

2. КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ

 

В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения выделяют следующие виды ран:

· резаная;

· колотая;

· ушибленная;

· рваная;

· размозженная;

· рубленая;

· укушенная;

· смешанная;

· огнестрельная.

 

А) РЕЗАНАЯ РАНА (VULNUS INCISUM)

 

Резаная — рана, наносимая острым предметом (нож, бритва, стекло) при его скользящем движении. При скользящем воздействии на ткани усилие сосредоточивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани в направлении действия ранящего предмета. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно. Вместе с тем при относительно небольшом механическом усилии ранящее орудие продвигается на значительную глубину, легко повреждаются глубоко расположенные ткани.

При резаных ранах болевой синдром выражен умеренно, кровотече­ние значительное, а зияние зависит от взаимоотношения оси раны и лангеровских линий.

Резаные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов.

 

Б) КОЛОТАЯ РАНА (VULNUS PUNCTUM)

 

Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла) при их протыкающем действии на ткани. Анатомической особенностью колотых ран часто явля­ется большая глубина при крайне незначительной площади поврежде­ния кожи (или слизистой оболочки).

При колотых ранах болевой синдром незначителен, зияние отсутству­ет, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы (скоп­ление крови в тканях).

Особенностью колотых ран является то, что небольшие внешние по­вреждения покровов тела часто сопровождаются нарушением целостности глубже рас­положенных сосудов, нервов и внутренних органов. Так, при колотой ране небольшой дефект на коже передней брюшной стенки может быть как при непроникающем ранении, так и при серьезном повреждении пече­ни, желудка, кишечника и пр. — состояниях, представляющих угрозу для жизни пациента.

Необходимо также отметить, что при колотых ранах отсутствие зия­ния и возможности истечения наружу раневого отделяемого создает бла­гоприятные условия для развития инфекции, в том числе и анаэробной.

 

Г) УШИБЛЕННАЯ РАНА (VULNUS CONTUSUM)

 

В большинстве случаев ушибленные раны возникают от воздействия тупого предмета. В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кро­вью и нарушением жизнеспособности (некрозом). При ушибленных ра­нах выражен болевой синдром (большая зона повреждения), а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом про­тяжении и быстро тромбируются), но могут быть кровоизлияния. В связи с наличием обширной зоны повреждения и большого количе­ства некротических тканей, ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.

Д) РВАНАЯ РАНА (VULNUS LACERATUM)

 

Рваные раны образуются при воздействии неострого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах может наблюдаться значительная отслойка кожи на большом протяжении. При этом отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Иногда повреждение кожи возникает от прободения покровов изнутри острыми концами отломков костей.

 

Е) РАЗМОЗЖЕННАЯ РАНА (VULNUS CONQVASSATUM)

 

Механизм образования аналогичен ушибленной и рваной ране, но сте­пень повреждения тканей при размозженной ране максимальная. Мыш­цы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.

При ушибленных, рваных и размозженных ранах анатомический пе­рерыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако посколь­ку в окружности этих ран образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

 

Ж) РУБЛЕНАЯ РАНА (VULNUS CAESUM)

 

Рубленые раны наносятся рубящим движением массивного, но достаточно острого предме­та (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются мас­сивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровотечение умерен­ное, но выражены кровоизлияния.

 

З) УКУШЕННАЯ РАНА (VULNUS MORSUM)

 

Особенность укушенной раны, появляющейся в результате укуса жи­вотного или человека, в том, что она является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость животного и человека богата условно патоген­ной очень вирулентной микрофлорой. Такие раны часто осложняются раз­витием острой инфекции, несмотря на то что зона повреждения не особен­но велика. Слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи).

Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешен­ства, что требует проведения профилактических мероприятий.

 

И) СМЕШАННАЯ РАНА (VULNUS MIXTUM)

 

Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рвано-ушиб­ленная, колото-резаная рана и пр.

 

К) ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА (VULNUS SCLOPETARIUM)

 

Огнестрельная рана обладает целым рядом особенностей, что делает необходимым подробное ее рассмотрение.

 

а) Наличие трех зон повреждения

Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: ране­вого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесенные холодным оружием. Еще Н. И. Пирогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется боль­шим объемом механического повреждения тканей в окружности ранево­го канала. Однако механизм этого повреждения был уточнен лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъем­ки была создана целая наука о механизме повреждения тканей в огне­стрельной ране — раневая баллистика.

Основным отличием огнестрельного ранения является высокая ско­рость ранящего предмета (пуля, снаряд, осколок). Известно, что энер­гия всякого свободно движущегося тела (пули) равна mV²/2. При огне­стрельном ранении, если снаряд останавливается в тканях, то вся энергия или ее часть, если продолжается полет ( mV₁²/2- mV₂²/2), передается тка­ням, расходуясь на их разрушение. Учитывая высокую скорость пули (снаряда), повреждение тканей также очень велико.

Остроконечные пули легче проходят через ткани, а если пуля теряет стабильность, начиная «кувыркаться», то отдает тканям максимум энер­гии. На этом основано действие современных пуль, отличающихся ма­лой массой, а следовательно, склонных терять стабильность при большой начальной скорости (пули со смещенным центром тяжести).

При проникновении снаряда в ткани создается участок повышенно­го давления, в котором происходит сжатие тканей, распространяющее­ся в стороны от снаряда в виде ударной волны. Возникает феномен «боко­вого удара», вследствие чего в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, и ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются, взаимно смещаются. Давление внутри полости может достигать 1000 атм., а нагрузка на стенки пульсирующей полости — 120 кг/см².

Подобный механизм воздействия на ткани приводит к развитию не двух, а трех зон повреждения.

В современной хирургии выделяют три следующие зоны повреж­дения:

1 зона — непосредственно раневой канал. В некоторых случаях он содер­жит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тка­ней, излившуюся кровь, бактерии.

2 зона — зона первичного травматического некроза. Возникает под воздей­ствием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содер­жит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропи­танные кровью.

3 зона — зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждения клеточных структур. При не­благоприятных условиях, например, снижении перфузии, оксигена­ции, развитии инфекции, ткани погибают. Зону молекулярного сотрясения называют еще «кладовой последующего (вторичного) некроза». Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и осо­бенности лечения огнестрельных ран.