Фаза эпителизации и переустройства (созревания) рубца

 

Накопление коллагена в пределах раны достигает максимума в течение 2-3 недель после повреждения. При нормальном течении раневого процесса уменьшается капиллярная плотность и число фибробластов (рис. 25-5).

 

 

Рана теряет розовый цвет и становится всё более бледной. Коллаген подвергается постоянному ремоделированию. Через 3 недели после травмы между активностью процессов синтеза и лизиса коллагена устанавливается равновесие, после чего в формирующемся рубце начинается переустройство (ремоделирование) тканей. В течение этой фазы прочность рубцовой ткани возрастает. Она продолжает «созревать» и постепенно в ней достигается такое же соотношение коллагена, как в нормальной коже. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка — происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, содержание воды в рубцовой ткани снижается.

Эпителизация — процесс миграции кератоцитов, который происходит от краёв раны со скоростью 1-2 мм/сутки. Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани. В норме восстановление эпителия начинается уже через несколько часов с момента повреждения, а полная эпителизация первично ушитой раны наступает в течение 7-10 дней. Эпидермис служит защитным барьером, предотвращающим потери воды, позволяет другим клеткам тела пребывать в жидкой окружающей среде. Он служит барьером для бактерий. После эпителизации уже нет никакой необходимости защищать рану от воды. Вместе с тем следует помнить, что вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты.

Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию грубого или гипертрофического рубца.

 

Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Длительность течения фазы созревания зависит от различных факторов, в том числе от генетических особенностей пациента, его возраста, локализации раны, типа травмы, срока существования воспалительного процесса.

Несмотря на относительную стабилизацию биохимических реакций в течение первых 2 недель, раны имеют только 3-5% исходной прочности ткани на месте ранения или около 7% запаса прочности после завершения формирования послеоперационного рубца. В течение 3-й недели раны приобретают около 20% их конечной прочности, а спустя месяц — 50%. Эти 50% составляют только 35% первоначальной прочности ткани.

Необходимо отметить, что этот показатель никогда не превышает 80% прочности здоровой, неповрежденной ткани даже по прошествии 60-150 суток, когда завершается окончательное формирование коллагеновых волокон в рубцовой ткани. Хотя рана никогда не достигает прочности неповреждённой ткани, образующийся в процессе заживления рубец с течением времени перестраивается и коллагеновые фибриллы, которые в процессе фиброплазии располагаются беспорядочно, начинают изменять расположение в зависимости от сил внешнего воздействия.

По мере уменьшения содержания воды и мукополисахаридов в заживающей ране коллагеновые фибриллы подвергаются компрессии, поперечные связи становятся прочнее. В течение 3 месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым. Коллагеновые фибриллы располагаются гуще, становятся плотнее, кровеносные сосуды суживаются и исчезают. Степень выраженности сил, действующих на рану, очень важна при раневом заживлении. Это обусловливает количество образующейся рубцовой ткани. Таким путём рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в относительно аваскулярный, бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых тканей.

Заключительным этапом заживления раны служит эпителизация раневой поверхности. Регенерация эпителия становится существенным моментом восстановления тканей, обеспечивает эффективный барьер против инвазии бактерий, необходимую функцию и внешний вид. Данный процесс включает мобилизацию базальных клеток от их прикрепления к дерме, миграцию к месту травмы, митотическую пролиферацию и замещение предшествующих клеток. Клеточная функция восстанавливается путём дифференцировки.

Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока имеется недостаток их в ране. Фундаментальный процесс, инициирующий деление и миграцию клеток, до конца не известен. Однако известно, что он продолжается до тех пор, пока эпителиальные клетки не приходят в контакт с аналогичными клетками с другой стороны раны (феномен «контактного» ингибирования).

Конечным результатом неосложнённого процесса раневого заживления служит образование нежного рубца с небольшим фиброзом, минимальным при наличии раневой контракции, и возвращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, ставших результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают повреждения тканей при диабетической стопе, пролежнях, ишемических и венозных трофических язвах голени. Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но она имеет одну общую особенность — длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.

Заживление разных ран происходит в результате одних и тех же процессов. Конечно, деление на фазы в определённой степени условно, но оно отражает хронологическую последовательность событий, характеризующих процесс заживления раны.