Классификация огнестрельных повреждений

 

1. Пулевые ранения.

Калибр пули автоматов Калашникова «АКМ» - 7,62 мм, «АК-74» - 5,45. Малокалиберные пули американской винтовки «М-16» с калибром 5,56 мм, имеют начальную скорость полета 990 м/сек. Вследствие смещенного кзади центра тяжести эти пули не обладают устойчивостью полёта в тканях. При попадании в ткани происходит резкое изменение траектории движения, отклонение от оси движения, быстрое торможение, деформация, а нередко и разрушение пули. За тысячные доли секунды происходит импульсивная передача энергии пули, которая вызывает эффект «внутритканевого взрыва», образование временной пульсирующей полости больших размеров. Пуля винтовки «М-16-А-1» имеет мягкое медное покрытие, ослабленное зазубренной канавкой вокруг её средней части и свинцовое тело. При столкновении пули с тканью происходит распластывание пули, её диаметр увеличивается в 2-2,5 раза, а её длина уменьшается. Пройдя в тканях около 12 см, пуля отклоняется на 90° и ломается пополам, в результате чего образуется уплощённое остриё, а хвостовая часть дробиться на множество мелких осколков, распространяющихся радиально от основной проекции пули на значительное расстояние. При ранении конечностей (глубина проникновения пули менее 12 см) дробления пули не происходит.

2. Осколочные ранения:

а) непрограммированными элементами,

б) программированными элементами.

3. Ранения вторичными ранящими снарядами:

- камни,

- комья мёрзлой земли,

- обломки металла, дерева, стекла,

- костные осколки.

4. Минно-взрывные травмы – это комбинированные повреждения боеприпасами взрывного действия: гранатами, минами, бомбами, ракетами, артиллерийскими снарядами. Многие из них содержат готовые поражающие элементы: металлические или пластмассовые шарики, стрелы, кубики. Скорость полёта осколков составляет 1500 -2000 м/сек. Ранения стреловидными элементами имеют множественный характер и точечные входные отверстия, в результате ранения внутренних органов могут развиться перитонит, плеврит, менингит.

Поражение происходит ударной волной, осколками снаряда и вторичными ранящими снарядами (камни, песок, комья мёрзлой земли, обломки различных предметов), пламенем взрыва, газовой струёй взрыва.

· В 95 % случаев возникают множественные и сочетанные ранения, обширные раны с отслоением клетчатки, расслоением мышц, массивные кровопотери, множественные раздробленные огнестрельные переломы, особенно стоп, голеней с обнажением костей, отрывы конечностей, травматический шок. Первичный травматический некроз при минно-взрывных поражениях может распространяться на 10-15 см выше уровня разрушения конечности, т.к. сила воздействия ударной волны настолько велика, что происходит необратимое повреждение – гибель тканей.

· Черепно-мозговые травмы, разрывы органов брюшной полости, лёгких, крупных сосудов, барабанных перепонок вследствие воздействия взрывной волны.

· Коммоционно-контузионный синдром.

· Множественные переломы костей.

· Термические поражения пламенем взрыва.

· Токсическое поражение газообразными продуктами взрыва.

· Обязательное развитие раневой инфекции вплоть до раневого сепсиса.

Особенно тяжёлые поражения возникают при взрыве боеприпасов объёмно-детонирующих систем.

При организации хирургического лечения необходимо учитывать общее воздействие факторов поражения на организм в целом, что связано со значительным количеством импульсивно передаваемой энергии, большой кровопотерей, расстройством функций внешнего и тканевого дыхания, гипоксией и накоплением продуктов неполного обмена.

Общее воздействие на организм особенно велико при использовании боеприпасов взрывного действия, когда ударная волна выступает в качестве дополнительного или основного поражающего фактора. В связи с возросшей мощностью взрывов снарядов, бомб, мин, чаще происходят повреждения внутренних органов ударной волной.

 

Особенности современных огнестрельных ран:

- длинный раневой канал;

- сложная структура, конфигурация, раневого канала;

- обширные разрушения тканей с образованием больших раневых дефектов с потерей большого объема тканей;

- выраженное микробное загрязнение раны, наличие инородных тел;

- наличие омертвевших тканей вокруг раневого канала;

- крайняя пестрота и неравномерность поражения тканей в окружности раневого канала;

- расстройство кровообращения и обмена веществ в тканях, граничащих с зоной травматического первичного некроза, что способствует возникновению обширной зоны тканей, жизнеспособность которых снижена;

- сочетанный и множественный характер ранений, сочетание повреждений разных органов;

- неблагоприятное течение раневого процесса;

- тяжелое общее воздействие на организм пострадавшего.

 

В большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении ог­нестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера.

I. Осложнения местного, или регионарного, характера:

а) абсцессы раневого канала,

б) затеки, флегмоны, свищи,

в) регионарные метастазы нагноения,

г) вторичные кровотечения,

д) вторичные раневые инфекции (рожа, анаэробная инфекция и т.д.).

II. Осложнения общего характера:

а) гнойно-резорбтивная лихорадка (раневая интоксикация),

б) раневой сепсис,

б) травматическое (раневое) истощение.

Наиболее тяжелыми осложнениями огнестрельных ран являются клостридиальная анаэробная раневая инфекция и раневой сепсис.

В настоящее время около 90% хирургических инфекций являются смешанными анаэробно-аэробными.

Наиболее опасны возбудители газообразующей анаэробной инфекции — клостридии, которые в мирное время встречаются не более чем в 5% случаев заболеваний, обусловленных патогенными анаэробами.

Однако во время военных действий частота клостридиальной раневой инфекции колеблется в значительных пределах в зависимости от уровня организации медицинского обеспечения, состояния системы эвакуации, своевременности проведения и эффективности профилактических мероприятий, качества хирургической помощи.

При проведении тщательной хирургической обработки огнестрельных ран в первые 3-6 часов после ранения клостридиальная раневая инфекция не развивается, а

при оказании хирургической помощи более чем через 21 ч частота ее достигает 15-50%.

Риск развития клостридиальной инфекции зависит от выраженности повреждений мышечной ткани.

В 70% случаев клостридиальная инфекция развивается при ранениях нижних конечностей и только в 20% - верхних.

 

Раневой сепсис возникает на фоне измененной реактивности, ослабления барьерных функций, угнетения иммунокомпетентной системы, повышенной аллергической «настроенности» организма.

Развитию раневого сепсиса при огнестрельных ранах способствуют следующие факторы:

1) наличие большого количества мертвых, нежизнеспособных и других поврежденных тканей, в результате чего создаются благоприятные условия для развития патогенных и непатогенных форм микроорганизмов;

2) полимикробное заражение раны в момент ранения;

3) запаздывание хирургической помощи и вторичное инфицирование раны при выполнении многоэтапных оперативных вмешательств;

4) изменения местной и общей резистентности организма вследствие тяжести ранения и физиологических расстройств, неблагоприятных условий транспортировки и содержания в госпитале, нервного перенапряжения и физического переутомления, количественных и качественных нарушений пищевого режима и т. д.

Изучение состояния неспецифической иммунологической реактивности показало, что генерализация гнойной инфекции является следствием извращения ответной защитной реакции организма: как её резкого снижения (и тогда она характеризуется вялым течением), так и выраженного повышения с бурным острым развитием и преобладанием дегенеративно-воспалительных процессов.

Раневой сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях (в 95% случаев - ранения с повреждением костей), локализующихся в основном в нижней половине тела.

 

 

Приложение 1.

 

Принципы диагностики ран

 

Своевременность и качество лечения ран во многом зависят от точности и полноты диагностики.

 

Диагностическая программа при любом виде ран вклю­чает в себя:

— установление формы и характера раневого канала;

— диагностику осложнений;

— выявление признаков инфекционного воспаления в ране;

— определение фазы раневого процесса.

Ведущую роль в диагностике ран играют общеклинические методы обследования.

При осмотре формируется представление о зоне повреждения, ха­рактере входного и выходного отверстий, соотношении внутренних органов, костей и нервов с раневым каналом, внешнем виде тканей, консистенции и запахе раневого отделяемого.

Пальпаторно определяются пульсация магист­ральных и периферических сосудов в зоне раны, кожная температура, отеч­ность тканей и наличие скопления жидкости в полости раны, подкожная и костная крепитация.

При аускультации можно выявить пульсацию гематомы или посттравматический стеноз магистрального сосуда.

Широко используется рентгенография, даю­щая информацию об объеме повреждения тканей, целостности костных струк­тур, признаках проникающих повреждений, наличии контрастных инородных тел.

Еще более точную информацию может дать вульнерография — рентгенконтрастное исследование полости раны.

Использование ангиографии, компьютерной томографии, томографа на основе ядерного магнитного резонанса_, ультрасонографии, вульнероскопии при помощи жесткой и гибкой волоконной оптики существенно расширяет диагностические возможности при ранениях, однако ограничено сложностью указанных методик, особенно в военно-полевых условиях.

Другим аспектом диагностической программы ран является объективная оценка течения раневого процесса.

Важность объективизации характера за­живления раны обусловлена необходимостью определения эффективности и прогноза проводимого лечения, обоснования показаний к изменению лекар­ственной терапии в зависимости от фазы течения раневого процесса, прове­дению необходимых оперативных вмешательств.

С другой стороны, существует необходимость объективного сравнения эффективности различных методов и средств лечения ран.

Динамика обычных клинических симптомов (боль в ране, степень гипере­мии, характер раневого отделяемого) в значительной мере оценивается субъек­тивно.

Качественное и количественное исследование микрофлоры раны включает:

- выделение микроорганизмов,

- идентификация микроорганизмов,

- определение их чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам,

- определение уровня обсеменённости на 1 грамме ткани.

Качественное и количественное исследование микрофлоры раны, в том числе и анаэробов, характеризует динамику очищения раны в процессе её лечения.

Требования к диагнозу при ранении

Диагноз должен отражать:

- степень развития раневой инфекции,

- механизм повреждения,

- характер ранящего снаряда,

- характер раневого канала,

- отношение раневого канала к полостям тела,

- локализация ранения,

- степень повреждения важных анатомических образований или внутренних органов.