Факторы, влияющие на заживление раны

 

На заживление раны, помимо степени повреждения тканей, уровня бактериальной контаминации, вирулентности микроорганизмов и состояния кровоснабжения краёв раны, в значительной степени влияет общее состояние организма пострадавшего. Заживление ран происходит значительно медленнее у пациентов пожилого и старческого возраста, у больных, страдающих диабетом, алкоголизмом, наркоманией, хронической почечной, печёночной и сердечной недостаточностью, получающих лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

Отрицательно на скорости заживления раны сказываются анемия, кахексия, дефицит витаминов А и С, недостаток микроэлементов (цинка и железа). Эти нарушения должны быть устранены.

 

Типы заживления ран

 

• Заживление первичным натяжением — заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Миграция эпидермиса через раневой дефект, края которого соединены вплотную, обычно происходит между 2-ми и 3-ми сутками. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

• Задержанное первичное заживление — заживление по типу первичного натяжения. Оно происходит без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

• Заживление вторичным натяжением характеризуется нагноением и гранулированием раны с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Вторичное натяжение свойственно обширным дефектам тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и ведущих к развитию раневой инфекции. Такое заживление - более сложный процесс. В полнослойной ране возникает минимальная миграционная клеточная активность (до 3-5 суток) до того, как появится адекватное грануляционное ложе. Миграция эпителиальных клеток происходит в тесной взаимосвязи с грануляционным ложем раны, от краёв дермы через грануляционную ткань до встречи с эпителиальными клетками другой стороны раны. Пролиферирующий эпителий нарастает со средней скоростью 1 мм/сут.

• Заживление под струпом протекает при поверхностных повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения росткового слоя кожи. На поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуется плотная корочка — струп, который выполняет роль защитной биологической плёнки. При этом сохраняются многие придатки кожи. Поэтому уже через два дня после повреждения новый эпидермис буквально «разливается» от каждой из повреждённых потовых и сальных желёз и фолликулярных структур на дне и стенках раны. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса. После эпителизации раневой поверхности струп отторгается, не оставляя следов выраженной деформации кожи или слизистой оболочки.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНТАМИНИРОВАННЫХ И ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

 

Для выбора адекватной тактики лечения необходима быстрая оценка общего состояния пострадавшего пациента и характера раны. При проникающих ранах, сопровождающихся повреждением жизненно важных органов, пневмотораксом и тяжёлым кровотечением, возникает необходимость в проведении соответствующего лечения. Принципы её проведения отражены в частной хирургии.

Во время оказания первой помощи на месте ранения решают две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь состоит в применении доступных методов временной остановки кровотечения, обезболивании, наложении защитной повязки и транспортной иммобилизации. На этом этапе недопустимо исследование раны инструментами, не следует промывать рану и удалять из неё инородные тела.

На этапе госпитальной помощи решают следующие задачи:

• оценка характера раны;

• санация раны;

• ускорение процесса заживления;

• профилактика и лечение раневых осложнений;

• восстановление функций повреждённых органов и тканей.

При осмотре раны определяют локализацию, размер и глубину раны, наличие в ней инородных тел и некротических тканей, оценивают степень повреждения сосудов, нервов, мышц, сухожилий и костей.

Резаные раны имеют ровные края, могут быть достаточно глубокими, однако окружающие ткани при ранении повреждаются незначительно. Характеризуются зиянием, выраженной кровоточивостью и умеренным болевым синдромом. Без наложения швов возможно заживление первичным натяжением при расхождении краёв друг от друга менее чем на 1 см.

Колотые раны имеют малую площадь и большую глубину. Зияние краёв отсутствует, окружающие ткани не изменяются, но возможно повреждение глубоко лежащих структур — нервов, сосудов, органов — и развитие внутренних кровотечений. Наружное кровотечение и боль обычно незначительны. Колотые раны опасны развитием анаэробной инфекции.

Ушибленная рана имеет неправильную форму. Характерны широкая зона размозжения тканей с развитием кровоизлияний и некрозов и выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением.

Рваные раны образуются при скользящем ударе тупым предметом, кровоточат умеренно. Характерны неровные края, массивные кровоизлияния и отслойка кожи на протяжении, возможно повреждение окружающих тканей.

Рубленые раны наносят тяжёлым острым предметом. Они сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краёв, выраженный болевой синдром и зияние, при этом кровотечение умеренное.

Укушенные раны чаще всего наносят домашние животные, в основном собаки и кошки. Укусы диких животных и человека встречают редко. Укушенные раны могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда контаминированы высоковирулентной микрофлорой ротовой полости, часто осложняются развитием гнойной или гнилостной инфекции. Кроме того, возможно попадание в рану токсинов животных и вируса бешенства.

Огнестрельные ранения бывают пулевыми, осколочными и дробовыми. Ранения дробью, как правило, множественные, а при выстреле с близкого расстояния сочетаются с контузиями. Пули со смещённым центром тяжести создают наибольшие разрушения в тканях. При этом возможно повреждение сразу нескольких полостей организма и самых разных органов.

 

При контакте раны с землей, пылью, инородными телами и при укусах животных необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции — столбняка, а при укусах животных — и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам, если со времени последней ревакцинации прошло менее 10 лет, то вводят 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина. При чистых поверхностных ранах профилактику столбняка можно не проводить.

Если со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет, 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина назначают при всех ранах без исключения.

В случаях отсутствия предшествующих прививок, пациентам вводят 1 мл адсорбированного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок сначала выполняют пробу с внутрикожным введением в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл разведённой сыворотки (1:100). Оценку пробы проводят через 20 мин. При величине папулы менее 10 мм вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки подкожно. И только через 30 мин при отсутствии реакции на подкожное введение вводят всю оставшуюся часть дозы. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0,8%.