Хирургическая обработка раны

Любую рану, нанесённую в нестерильных условиях, рассматривают как инфицированную, и она подлежит обязательной срочной хирургической обработке. Исключение составляют лишь непроникающие колотые и укушенные раны. Даже небольшое количество повреждённых, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведёт к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется хирургическая обработка — самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны.

На протяжении нескольких десятилетий основой доктрины лечения наружных повреждений служила радикальная хирургическая обработка раны, предусматривавшая широкое иссечение краёв раны с удалением нежизнеспособных и инфицированных тканей. В последнее время концепция лечения инфицированных ран несколько изменилась. Акцент при выполнении санирующих хирургических вмешательств сместился от непременной радикальной операции в сторону более щадящей частичной хирургической обработки.

Цель подобной обработки инфицированной раны — не в стерилизации, а скорее в снижении степени микробной контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также в уменьшении уровня аутолитических ферментов в ране.

Подобное вмешательство менее агрессивно, оно позволяет сохранить значительную часть тканей для последующего пластического закрытия раны. Особенно это важно при хирургических вмешательствах в функционально «невыгодных» зонах, где возможности пластики местными тканями весьма ограничены. К таким зонам в первую очередь относят голову, кисть, стопу и области крупных суставов конечностей. Существуют области тела совсем непригодные для радикальной хирургической обработки ввиду высокой вероятности выраженных косметических дефектов и повреждения нервов и сосудов — лицо, передняя поверхность шеи, в меньшей степени — подмышечная и паховая области. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции стала приемлемой благодаря возможности использования современных средств лечения ран. Для эффективной санации раны наряду с хирургической обработкой используют различные физические, химические и биологические факторы.

Лазерное излучение

При обработке инфицированной раны расфокусированным пучком лазера происходит выпаривание поверхностных слоев раны с образование тонкостенного стерильного струпа на её поверхности. Это способствует снижению микробной обсеменённости раны и сокращению первой фазы воспалительного процесса. Современные лазеры позволяют довольно точно дозировать степень воздействия на ткани. При этом лазерный луч может проникать на глубину, не превышающую 0,1 мм, и испарять девитализированные ткани без нагрева окружающих тканей.

Для этих целей применяют так называемый суперимпульсный режим (superpulse), при котором лазерное излучение имеет вид коротких, но в 2-3 раза более мощных импульсов по сравнению со средней мощностью непрерывного лазера. При использовании лазерного скальпеля достигается надёжный гемостаз и стерилизация тканей в зоне санации, что позволяет шире ставить показания к наложению первичных швов.

Плазменные потоки

Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнять иссечение нежизнеспособных тканей во время хирургической обработки раны. Применение плазменных потоков при лечении обширных гнойных ран уменьшает сроки подготовки раны к закрытию после хирургической обработки.

Вакуумная обработка раны

Вакуумную обработку раны обычно применяют в комплексе с хирургической. Она позволяет без особых повреждений очистить рану от загрязнений, удалить слабофиксированные нежизнеспособные ткани и микроорганизмы. Наиболее простой метод вакуумной обработки раны — вакуумирование раневой поверхности в течение 5-7 минут при одновременном её орошении раствором антисептика. С этой целью используют аспиратор, создающий отрицательное давление до 0,8 атмосферы, и наконечник с множественными отверстиями. Подобная обработка позволяет уменьшить в десятки и сотни раз содержание микроорганизмов в тканях раны, существенно снижая тем самым вероятность нагноения при наложении первичных или первичных отсроченных швов. Данный метод санации используют не только в лечении острых ран, но применяют и при терапии трофических язв и пролежней.

В 1990 г. И. Накаяма предложил новый пролонгированный метод вакуумной обработки хронических ран. Данный метод лечения предусматривает использование специальных вакуумных устройств, позволяющих поддерживать как постоянный, так и переменный уровень отрицательного давления в ране в течение нескольких суток. В результате пролонгированного вакуумного воздействия отмечают быстрое очищение раневой поверхности от детрита, выраженное снижение уровня микробной обсеменённости, активацию репаративно-регенераторных процессов в ране за счёт локальной стимуляции крово- и лимфообращения.

Предложенный метод может быть применён в любой фазе раневого процесса и даже непосредственно после выполнения аутодермопластики раны расщеплённым перфорированным кожным лоскутом. В последнем случае методика обеспечивает надёжную фиксацию трансплантата, его быструю реваскуляризацию, защиту от механических воздействий и вторичного инфицирования. Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечивающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диалоговой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет решить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне.

Биологическая санация раны

 

В настоящее время среди хирургов всё активнее возрождается интерес к методу очищения некротических ран с использованием личинок зелёных мух (larval therapy). Специально выращенные личинки зелёных мух при помещении в рану оказывают очищающее действие на рану посредством выделения мощных протеаз, приводящих к некролизу. Под их воздействием нежизнеспособные ткани становятся аморфными и затем поглощаются личинками. Данный способ «биологической хирургии» принимают не все врачи из этических и эстетических соображений. Однако среди специалистов, использующих данный метод, такая терапия считается предпочтительной, особенно в тех случаях, когда хирургические методы санации раны неприемлемы.

 

Закрытие раны

 

Фактор времени - правило «восьми часов». Для размножения попавших в рану микроорганизмов и синтеза токсинов нужно время. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов производят в первые 6-8 часов с момента повреждения. Если швы наложены позднее этого срока — развитие инфекции в ране неизбежно. В большинстве случаев инфицированные раны не нужно ушивать наглухо. Ускорить их заживление может наложение отсроченных швов (от 5 до 7 дней после первоначальной операции). Инфицированная рана после хирургической обработки может быть закрыта первичными швами лишь в том случае, если её полость адекватно дренирована. С этой целью предпочтительно использовать проточно-промывной дренаж ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Подобную процедуру осуществляют путём установки встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводят лекарственное средство, по другому проводят отток. Дренажные трубки предпочтительно выводить через контрапертуры, чтобы не мешать нормальному заживлению раны. Данный метод предохраняет рану от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создаёт условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления раны.

 

Консервативное лечение ран

 

При хирургическом лечении раны в силу различных причин не всегда удаётся радикально удалить все нежизнеспособные ткани и закрыть рану первичными швами. Задачи дальнейшего лечения возлагают прежде всего на препараты местного действия, которые способны очистить рану от некротических масс, уменьшить воспаление, стимулировать процессы регенерации и подготовить рану к пластике. В силу различных причин у значительной части больных раны ведут только консервативно. В данной ситуации местная терапия играет ведущую роль.

Современные принципы консервативного лечения базируются на концепции «влажного заживления раны», сформулированной Г. Винтером и Ф. Майбахом (1962-1963). Установлено, что влажная среда не только ускоряет аутолитическое очищение раны, но и обеспечивает оптимальные условия для регенерации тканей. Хотя поверхность раны всегда должна оставаться влажной, тем не менее избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи и замедлить эпителизацию. Поэтому должен быть обеспечен определённый баланс между скоростью экссудации раной и абсорбцией избыточного экссудата раневым покрытием.

Основной принцип местной терапии ран — направленное применение перевязочных средств с дифференцированным действием на раневой процесс с учётом его фазы и особенностей течения. К настоящему времени известно более 3000 разнообразных средств, влияющих на течение раневого процесса. Список предлагаемых препаратов с каждым годом расширяется. В настоящее время в клинической практике для лечения ран хирурги используют около 100 медикаментозных средств. Необходимо отметить, что не существует средств и методов, которые были бы эффективны во все фазы раневого процесса, поскольку принципиально разнятся задачи, предъявляемые к препаратам в фазу воспаления и регенерации.

Местное применение того или иного медикаментозного средства нужно проводить строго в соответствии с фазами раневого процесса и с учётом его индивидуальных особенностей у конкретного больного.