Сложный анатомический характер повреждений

Высокая кинетическая энергия пули вызывает не только наличие трех зон повреждения, но и их сложный анатомический характер.

При огнестрельных ранениях часто наблюдается повреждение не­скольких полостей организма (грудной и брюшной полости, например). Часто встречаются оскольчатые переломы костей, при повреждении внут­ренних органов могут наблюдаться их разрывы, массивное размозжение стенок. Не всегда раневой канал является прямой линией от входного до выходного отверстия, он может иметь вид ломаной кривой и сопровож­даться повреждениями самых разных органов.

в) Высокая степень инфицированности

 

Огнестрельные ранения очень часто осложняются развитием инфек­ции. Это связано не только с наличием обширной зоны некроза, но и с обильным загрязнением раны: пуля (снаряд) несет на себе масла и ко­поть из оружия, в раневой канал затягиваются куски одежды, при оско­лочном ранении — земля, при выстреле с близкого расстояния возмож­но развитие ожога кожи. Высокая инфицированность наряду с обилием некротических масс значительно увеличивает риск нагноения, а учиты­вая массивные повреждения мышц и небольшой диаметр входного отвер­стия, затрудняющий доступ кислорода, и возможность развития анаэ­робной инфекции.

г) Дополнительные классификации

 

По характеру раневого канала

 

1. Сквозное ранение — имеет входное и выходное отверстия, при этом пуля, соответственно, не остается в организме.

2. Слепое ранение — имеет только входное отверстие и пуля остается в организме пострадавшего в конце раневого канала.

3. Касательное ранение — ранение поверхностных тканей, без проникновения в какие-либо полости организма, при котором ранящий снаряд рассекает кожу, образуя неглубокую рану в виде желоба или раневой канал, поверхностно – расположенный под покровными тканями.

 

По повреждающему фактору

 

1. Низкоскоростные огнестрельные ранения.

Скорость пули не превышает 600 м/с (малокалиберное оружие: пис­толет, винтовка, или выстрелы с большого расстояния, когда пуля находится на нисходящей части своей траектории и теряет скорость). Раневой канал чаще бывает прямым и, в большом количестве случаев, слепым. Подобные раны имеют, как правило, небольшое входное от­верстие и умеренный объем повреждения тканей.

2. Высокоскоростные огнестрельные ранения.

Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше (современное авто­матическое оружие). Как правило, при этом ранения имеют неболь­шое входное отверстие и широкое, с дефектом мягких тканей, выход­ное. Раневой канал извилист, вследствие «кувыркания» пули (пули со смещенным центром тяжести), вовлекаются и повреждаются мно­гие ткани и органы. Еще больший разрушительный эффект производят разрывные снаряды и осколки, траектория которых непред­сказуема.

3. Дробовые ранения.

Дробовые ранения отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей и, при выстреле с близкой дистанции, воздействием ударной волны, вызывающей контузию органов и тка­ней.

 

Упростить классификацию в зависимости от характера повреждения тканей можно делением на раны с малой и большой зоной повреждения.

1. Раны с малой зоной повреждения — это раны, при которых повреж­дения краев незаметны (операционные, резаные) или малозаметны (ко­лотые), а зона некроза крайне незначительна.

Раны с малой зоной повреждения мало зияют, быстро заживают, меньше склонны к осложнениям.

2. Раны с большой зоной повреждения — это раны, при которых края на глаз представляются поврежденными: видны кровоизлияния, размоз­жение, раздавливание тканей (ушибленные, рваные, размозженные, ог­нестрельные раны).

Раны с большой зоной повреждения мало кровоточат, больше болят, заживают длительно, склонны к осложнениям.

 

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

 

Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее зна­чение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы.

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

• асептические,

• микробно-загрязнённые (свежеинфицированные),

• раны, осложнённые раневой (гнойной, анаэробной или смешанной анаэробно-аэробной) инфекцией.

Такое деление имеет принципиальное значение для лечения ран.

А) АСЕПТИЧЕСКИЕ РАНЫ

Асептические раны — это те, которые наносятся в операционной (опе­рационные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны за­живают быстро, не склонны к осложнениям.

Однако и операционные раны бывают разные: одно дело — операция на сосудах (удаление варикозно расширенных вен, например), при кото­рой риск развития послеоперационных осложнений минимален, и совсем другое — операция по поводу острого флегмонозного аппендицита, при которой, несмотря на самое строгое соблюдение асептики, существу­ет достаточно высокий риск гнойных осложнений вследствие воспалительной природы самого заболевания и вскрытия при операции просве­та толстой кишки.

В зависимости от степени микробной контаминации все операции делятся на 4 вида:

• чистые или асептические оперативные вмешательства (плано­вые первичные операции без вскрытия просвета полых внутренних ор­ганов),

• чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием — условно асептические (операции со вскрытием просвета полых органов, в которых возможно наличие микроорганизмов),

• операции с высокой опасностью инфицирования — условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с мик­рофлорой более значителен),

• операции с очень высоким риском инфицирования — грязные (инфицированные) - (экстренные операции по поводу различных гнойных про­цессов).

 

Б) Микробно-загрязнённые (СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫЕ) РАНЫ

 

Микробно-загрязнённой (свежеинфицированной) считается любая рана, нанесенная вне опе­рационной в течение нескольких часов с момента повреждения. Микроорганиз­мы попадают в рану с ранящим предметом, а также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает 10⁵ на 1 г ткани. Особенно инфицированы огне­стрельные ранения, ранения с загрязнением землей (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы металлическим прутом, тор­чащим из земли) и т. д.

В) Раны, осложнённые раневой инфекцией, чаще, ГНОЙНЫЕ РАНЫ

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принци­пиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развилась раневая инфекция. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 10⁵ на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

 

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СЛОЖНОСТИ

 

По сложности принято различать простые и сложные раны.

При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц го­ворят о простых ранах.

Осложнённой называется рана с повреждением внутренних органов, кос­тных структур, магистральных сосудов и нервных стволов.

Для диагностики повреждений внутренних органов (головного и спинного мозга, органов грудной или брюшной полости и пр.) существуют специальные симптомы. О повреждении артериальных сосудов на ко­нечности свидетельствует отсутствие их пульсации в периферических от­делах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснаб­жения. В случаях изолированного повреждения основных венозных стволов возникают явления венозного застоя — дистальные отделы ко­нечности становятся отечными, приобретают синюшный, цианотичный оттенок. При пересечении нервного ствола происходит потеря чувстви­тельности и двигательной функции конечности, а при касательном ране­нии и контузии — частичное их нарушение.

 

5. КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО КАНАЛА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА

 

По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими.

Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо полостью (полостью черепа, плевральной полостью, брюшинной полостью, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо наруше­ние целостности соответствующей оболочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть — проникающая.

Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны. При ранении груди возможно возникновение пневмоторакса, гемоторакса, что достоверно устанавливается в результате рентгеновского исследо­вания.

При ранении живота необходимо исключить по­вреждение полых и паренхиматозных органов, внутрибрюшное крово­течение и т. д. В диагностике указанных нарушений большое значение наряду с клиническим обследованием имеют специальные методы диаг­ностики (рентгеновское и ультразвуковое исследования, эндоскопия). Важно также отметить то, что при проникающем ранении возможно по­падание микроорганизмов в полости организма (первично или вторич­но — вследствие повреждения кишечника, например), что может вести к развитию гнойного менингита, плеврита, перитонита, гнойно­го артрита. Важно и то, что при проникающем ранении (брюшной полости, на­пример) неясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при проникающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость (в данном случае брюшную), проводят тщательное исследование (ревизия) всех распо­ложенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностическом плане часто за­меняют лапароскопией.

 

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ

 

Выделяют раны шеи, головы, груди, живота, позвоночника, таза и внутритазовых органов, надплечья, плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава, голени, голеностопного сустава, стопы и пальцев.

 

7. ИЗОЛИРОВАННЫЕ РАНЕНИЯ И ПОЛИТРАВМА

 

Изолированным ранением называют ранение одного органа в любой области тела или (применительно к опорно-двигательной системе) ранение в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава). В зависимости от числа нанесенных открытых повреждений вы­деляют одиночные и множественные раны. Одиночное ранение характеризуется наличием одного раневого канала. Множественные ранения характеризуются наличием нескольких раневых каналов. Ранения могут быть монофокальными или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах.

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и предплечья).

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки при торакоабдоминальном ранении — повреждение грудной полости, брюшной полости и диафрагмы или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных поражающих факторов: механического, термического, холодового, химического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.

Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания.

 

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА