Ж) Лечение в абактериальной среде

 

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы об­щего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лече­нии больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологи­ческих операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с посто­янным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторже­ния, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угне­тение лимфо- и лейкопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздей­ствует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие па­раметры: температура — 26-32°С, давление — 5-15 мм рт. ст., относи­тельная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

 

Б) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

• Антибактериальная терапия.

• Дезинтоксикация.

• Иммунокорригирующая терапия.

• Противовоспалительная терапия.

• Симптоматическая терапия.

а) Антибактериальная терапия

 

Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплек­сной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применя­ется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.

При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших раз­мерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осу­ществления только принципов местного лечения. В иной ситуации ан­тибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.

Одним из основных принципов терапии является применение препа­рата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обыч­но наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.

Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки — жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка — гной коричневого цвета с характерным запахом. Па­лочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гной­ной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтитель­нее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов ши­рокого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика.

В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определённых бактерий или их групп препараты. Находят своё применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, колифаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый γ-глобулин, различные виды плазм [гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грамотрицательных микроорганизмов].

Активная иммунизация анатоксинами и вак­цинами используется с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

б) Дезинтоксикация

 

Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потли­вость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспали­тельные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает не­сколько методик, представленных ниже по нарастанию их сложности и эффективности:

• Инфузия солевых растворов

• Метод форсированного диуреза

• Применение дезинтоксикационных растворов

• Экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа дезинтоксикации зависит прежде всего от выражен­ности интоксикации и тяжести состояния пациента. Подробно методы дезинтоксикации рассмотрены в теме «Хирургическая инфекция».

В фазе регенерации и образования рубца обычно нет необходимости в проведе­нии дезинтоксикационной терапии.

в) Иммунокорригирующая терапия

 

При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации, часто возникает снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов. Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного.

С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы. Наиболее широко используют интерфероны, левамизол, препараты вилочковой железы. Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время всё большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и используются в лечении человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 и интерлейкин-2.

Активную иммунизацию анатоксинами и вакцинами используют с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

г) Противовоспалительная терапия

 

Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Кроме обезболивающего действия, эти препараты способствуют уменьшению проявления воспаления, снижению отёка, повышению перфузии и оксигенации окружающих рану тканей, улучшению их метаболизма. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.

д) Синдромная и симптоматическая терапия

В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при необходимости вводят анальгетики (обычно ненаркотические).

При лихорадке применяют жаропонижающие средства.

При значимой кровопотере проводят переливание компонентов крови и кровезамещающих растворов.

При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы.

В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил, оротовая кислота, анаболические гормоны).

У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция.

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).

 

5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

 

В настоящее время огнестрельные ранения все чаще встречаются не только в зонах боевых действий, а и в бытовых условиях. Поэтому больные с такими травмами поступают как в военные медицин­ские учреждения, так и в обычные больницы.

Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отли­чий. Каждое огнестрельное ранение считается высокоинфицированным. При выполнении ПХО, учитывая обширную зону повреждения тканей, иссечение по возможности производится в большем объеме, что обусловлено также наличием зоны молекулярного сотрясения. Все инородные тела стараются удалить. Всегда надо помнить, что любое инородное тело является потенциальным источ­ником инфекции.

Особенностью дробовых ранений, а также последствий применения специальных видов оружия (пластиковые мины и др.) является наличие большого количества инородных тел, внедрившихся в разные участки тела. При таких повреждениях без массивного некроза тканей ПХО обычно не проводится, а инородные тела извлекают лишь при присоединении инфекционных осложнений.

Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные швы. Раны часто ведут откры­тым способом, большое значение имеет адекватное дренирование. В не­которых случаях применяют плановую ревизию раны под наркозом для своевременного выявления очагов вторичного некроза.

При лечении уделяется больше внимания созданию оптимальных ус­ловий для оксигенации окружающих тканей, позволяющей свести к ми­нимуму зону некроза, которая служит питательной средой для бактерий, и снизить риск развития анаэробной инфекции.

При минновзрывной травме с отрывом конечности в ходе ПХО чаще выполняют ампутацию в пределах здоровых тканей.

Общее лечение имеет отличия только в плане усиления антибактери­альной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объеме некротизированных тканей.

 

Огнестрельную рану вызывают снаряды огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат и др.). Особенностью этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза, или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей.

Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

Для огнестрельных ран, нанесённых современными высокоскоростными неустойчивыми в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесённых такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.

Осколочные ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия.

Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсеменённость ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также сопутствующее повреждение сосу- дов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений (гнойной, гнилостной, анаэробной инфекции) в такой ране особенно велика.

Внешний вид огнестрельной раны определяется характером воздействия ранящего предмета: при пулевых, мелких осколочных ранениях может быть небольшое входное отверстие, а при ранении крупными осколками возникают, как правило, рваные раны с обширным дефектом кожи, мышц, сухожилий, переломом костей.

При ранениях грудной клетки, кроме характера раны (резаная, колотая, огнестрельная), определяют признаки, свидетельствующие о возможности проникающего ранения. Такими признаками являются шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к открытому пневмотораксу. При его развитии воздух через рану может входить при вдохе и выходить при выдохе со свистом или образуется напряжённый клапанный пневмоторакс, когда воздух всасывается в плевральную полость, но при выдохе не выходит наружу вследствие захлопывания клапана, образованного тканями грудной стенки. Состояние больных при напряжённом клапанном пневмотораксе крайне тяжёлое и прогрессирующе ухудшается вследствие нарастания сдавления лёгкого и смещения органов средостения в здоровую сторону. У больного отмечаются выраженная одышка, акроцианоз, частый слабый пульс. Межрёберные промежутки на стороне пневмоторакса расширяются, выбухает половина грудной клетки. Перкуторный звук коробочный, дыхательные шумы не проводятся.

Признаками проникающего ранения живота служат проявления внутрибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Больные жалуются на боли в животе, жажду, общую слабость. Кожные покровы бледные, отмечается тахикардия, пульс частый, слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряжена, определяются положительный симптом Щёткина-Блюмберга, высокий тимпанит и исчезновение печёночной тупости при проникновении воздуха в брюшную полость. Если проникающее ранение сопровождается внутрибрюшным кровотечением, в отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, жёлчи.

Первая помощь и лечение

 

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг раны смазывают раствором йодопирона, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. Недопустимо исследование раны инструментом (зондом) или пальцем из-за опасности повреждения нервов, сосудов, занесения инфекции в глубь раны. На рану накладывают стерильные салфетки или, пользуясь индивидуальным пакетом, укладывают ватно-марлевые подушечки и накладывают повязку. При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей, чтобы остановить его. При открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширном повреждении мягких тканей (рваные, ушибленные раны) производят транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами. Больных доставляют в хирургическое отделение.

При оказании первой помощи больному с проникающим ранением груди, осложнённым открытым пневмотораксом, необходимо как можно раньше с помощью герметизирующей (окклюзионной) повязки прекратить сообщение плевральной полости с внешней средой. Для этих целей используют индивидуальный перевязочный пакет. Края раны обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и накладывают прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной на рану, поверх неё помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке.

При отсутствии перевязочного пакета для герметизации можно использовать материал, не пропускающий воздух, - целлофан, клеёнку, в крайнем случае, ватно-марлевую повязку, густо смазанную стерильным вазелином или другой безвредной для раны мазью. Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и закрепляют её бинтом. Герметизировать рану можно полосками лейкопластыря, накладываемого в виде черепицеобразной повязки: края раны сближают полосками пластыря и затем накладывают полоски пластыря, наполовину перекрывая предыдущую полоску.

 

При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки. При наличии наружного кровотечения накладывают давящую кровоостанавливающую повязку. При выпадении из раны внутренностей (петли кишки, сальника) их не вправляют в брюшную полость, а накрывают стерильными марлевыми салфетками, стерильным бинтом или ватно-марлевой подушечкой из перевязочного пакета и накладывают круговую бинтовую повязку на живот.

 

Огнестрельные раны

 

Огнестрельная рана – это рана, нанесённая ранящим снарядом огнестрельного оружия или боеприпасов взрывного действия (снаряды, мины, бомбы, гранаты и др.).

Каждый огнестрельный снаряд в полёте имеет определённую энергию.

Кинетическая энергия зависит от массы снаряда и скорости его полёта, как это видно из формулы: E=mv²/2. Современные ранящие снаряды, обладающие высокой начальной скоростью (более 700-1000 м/сек) обладают высокой кинетической энергией, которая расходуется на повреждение тканей.

 

При встрече с тканями огнестрельный снаряд наносит удар (прямой и боковой), затрачивая часть своей энергии, при этом частицы тканей приобретают волнообразные колебательные движения, как по оси движения снаряда, так и в стороны.

 

Нередко встречаются переломы, возникающие под воздействием так называемого бокового удара, когда пуля непосредственно не соприкасается с костью. И в годы Великой Отечественной войны частота таких переломов составляла около 25 %.

 

Позади движущегося снаряда образуется временная пульсирующая полость в несколько раз превышающая размер ранящего снаряда (рисунок 1).

 

Рисунок 1

В момент пульсации (увеличение – спадение) полости, наблюдаются перепады давления, что приводит к резкому расслоению, смещению, контузии органов и тканей, разрушению микрососудов, проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов на значительное расстояние от раневого канала.

Временная пульсирующая полость возникает при попадании снаряда с ударной скоростью не менее 300 м/сек.

При скорости снаряда выше 700 м/сек временная пульсирующая полость может в десятки раз превышать поперечник снаряда.

Поэтому зона молекулярного сотрясения при действии высокоскоростных снарядов значительно больше по сравнению с таковой при действии низкоскоростных снарядов.

При действии высокоскоростных снарядов площадь выходного отверстия намного больше площади входного отверстия. При таких ранениях возникают мелкооскольчатые раздробленные переломы и множество мелких вторичных снарядов, которые вызывают дополнительные повреждения окружающих тканей. Разрушение тканей выходит далеко за пределы раневого канала. Область поражения тканей может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз.

Высокая начальная скорость (более 700-1000 м/сек) у современных ранящих снарядов обеспечивает им высокую кинетическую энергию.

При скорости снарядов более 900 м/сек, их действие сопровождается большей массой выброшенных наружу тканей, не только из выходного, но и из входного отверстия. Т.е. перемещение частиц тканей происходит не только вперед и в стороны, но и кзади.

При скорости более 2000 м/сек происходит частичное или полное разрушение ранящего снаряда.

При скорости 5500 м/сек шарик образует в тканях пульсирующую полость в миллион раз большую, чем объём этого шарика.

 

Рисунок 2

 

В огнестрельной ране и окружающих тканях выделяют следующие зоны (рисунок 2):

1) Зона первичного раневого канала – заполнена сгустками крови и жидкой кровью, свободно лежащими участками тканей, инородными телами (обрывками одежды, осколками ранящего снаряда, микроорганизмами, а иногда и содержимым внутренних органов), раневым отделяемым.

Эта полость возникает вследствие разъединения, размозжения и расщепления тканей ранящим снарядом.

Входное отверстие может быть едва заметным, тогда рана имеет вид конуса, расширяющегося в глубину тканей. Выходные отверстие в этих случаях больше входных, имеет неправильную форму, особенно при неустойчивом полете ранящих снарядов.

А при ранении осколком или пулей, уже потерявшей устойчивость вследствие, например, рикошета, раневой канал имеет вид конуса, сужающегося в глубину тканей.

2) Зона первичного травматического некроза – представлена тканями, утратившими жизнеспособность в результате непосредственного действия ранящего снаряда и (или) дополнительных факторов выстрела. Это ближайшая к раневому каналу зона тканей, погибших в момент ранения. Глубина этого некроза обычно в пределах от 1-2 мм до 10-20 мм. Это слой ткани тёмно-красного цвета, мягкой консистенции без капиллярного кровотечения.

3) Зона молекулярного сотрясения тканей – расположена к периферии от зоны вторичного некроза. В пределах этой зоны ткани на вид могут быть не повреждены, могут быть небольшие кровоизлияния. Наступает нарушение микроциркуляции с последующими биохимическими расстройствами тканей. Их жизнедеятельность резко нарушается вследствие тяжёлых расстройств обмена веществ, преимущественно на молекулярном уровне.

«…Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, - это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает; его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно» (Н.И. Пирогов).

Часть тканей находится в состоянии пониженной жизнедеятельности, местами развиваются мелкие очаги некроза.

При действии высокоскоростных снарядов зона молекулярного сотрясения тканей значительно больше, по сравнению с таковой при действии низкоскоростных снарядов.

При неблагоприятном течении, вследствие расстройства кровообращения, часть тканей зоны молекулярного сотрясения погибает и образует зону вторичного некроза.

Другая часть тканей в зоне молекулярного сотрясения в последующем восстанавливает нормальную жизнедеятельность.

Зоны раны расположены не равномерно по ходу раневого каналу, а как бы мозаично. Размеры этих зон по ходу раневого канала различны.