В идеале, клинически подтвержденная раневая инфекция требует дополнительно проведения ряда дополнительных исследований.

Прежде всего, это микробиологическая диагностика. Простая качественная и количественная интерпретация микроскопии мазка из раны может оказаться в ряде случаев серьезным критерием в дифференциальной диагностике; при подозрении на некротизирующие формы инфекции или микотическое поражение - значительное подспорье в распознавании нозологии может оказать микроскопия срезов замороженных нативных биоптатов.

Идентификация возбудителей и выбор наиболее оптимального антибиотика с учетом чувствительности невозможны без полноценного бактериологического исследования.

Представляют практическую ценность некоторые рекомендации по взятию и транспортировке материала:

- необходимо оценить метод предстоящего исследования с точки зрения "риск-польза" для пациента;

- четко соблюдать алгоритм забора материала (руководствоваться инструкциями к данному методу);

- забор материала производить в острую фазу заболевания, до применения антибиотиков;
- в процессе взятия материала избегать контаминации эндогенной флорой;

- всегда забирать достаточное количество материала;

- использовать для транспортировки специальные стерильные среды и контейнеры;
- указать место, источник и дату забора, а также отразить на контейнере паспортные данные пациента и диагноз;

- доставлять образцы в лабораторию в течение 2 часов;

- при невозможности быстрой доставки в лабораторию - использовать специальные контейнеры и среды.

При взятии образцов из гнойных ран (например, в ходе хирургической обработки) нужно убрать поверхностный некроз, налет фибрина и постараться взять мазок из глубины раны; в некоторых случаях целесообразно для бактериологического исследования использовать биоптат.

При глубоких ранах, околораневом целлюлите или абсцессе, после тщательной обработки нехлорсодержащим антисептиком, например, этиловым спиртом, лучше всего произвести диагностическую пункцию или взять биоптат при хирургической обработке очага.

Нужно также помнить, что материал из поверхностных ран и абсцессов не сеют на анаэробы.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7.

 

Травма (греч. trauma, телесное повреждение; син. повреждение) — нарушение целости и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия.

В зависимости от того, повреждена или нет кожа или слизистая оболочка, различают закрытые и открытые механические повреждения (травмы).

Травма закрытая (t. clausum) — механическая травма, не сопровождающаяся нарушением целости наружных покровов тела. К закрытым повреждениям относят ушибы, разрывы и растяжения тканей, сотрясение, сдавление и размозжение тканей и органов, закрытые переломы и вывихи.

Травма открытая (t. apertum) — травма, при которой нарушена целость наружных покровов тела. Для открытых повреждений характерно наружное кровотечение и первичное инфицирование тканей. К ним относят ссадины и царапины (открытые микротравмы - повреждения эпидермиса), раны, открытые переломы и вывихи, а также самые тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата — отчленения, или травматические ампутации (отрывы или отсечения конечности, её части) и размозжения конечностей.

Для открытых повреждений характерно наружное кровотечение и первичное инфицирование тканей. К ним относят ссадины и царапины (повреждения эпидермиса), раны, открытые переломы и вывихи, а также самые тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата — отчленения, или травматические ампутации (отрывы) и размозжения конечностей.

РАНА - механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой оболочки.

В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на хирургические и нехирургические.

Хирургические раны – это раны, нанесенные с лечебной или диагностической целью, с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей, в условиях применения обезболивания и различных способов предотвращения микробного загрязнения раневой поверхности (соблюдения правил асептики и антисептики). К хирургическим ранам относят раны, нанесенные режущими инструментами в ходе операции (операционные раны), а также раны нанесенные иглой при выполнении инъекций, блокад, пункций.

Нехирургические («травматические», случайные) раны – это раны, нанесенные, как правило, вопреки воле человека. Они отличаются разнообразием формы, характера повреждений и значительным микробным загрязнением раневой поверхности. Это раны полученные в быту, на производстве, во время дорожно-транспортных происшествий и т.д.

По механизму нанесения раны, характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, укушенные раны и раны, в которых имеются признаки нескольких видов повреждений (колото-резаные, рвано-ушибленные и т.д.). Особой тяжестью течения раневого процесса отличаются огнестрельные раны. Основными особенностями каждого вида раны являются характер раневого дефекта тканей, объем и степень повреждения тканей при возникновении раны и в последующий период.

Резаная рана – рана, нанесенная скользящим движением острого предмета (нож, бритва, осколки стекла, металла, скальпель), имеет ровные параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, объем поврежденных нежизнеспособных тканей обычно ограничен лишь раневой поверхностью. Реактивные изменения в окружности таких ран минимальны, если в процессе лечения удается достичь тесного соприкосновения краев раны на всю ее глубину и избежать инфекционных осложнений.

Колотая рана – рана, нанесенная протыкающим движением остроконечного предмета, имеющего небольшие поперечные размеры (шило, штык, вилка, вилы, игла, стилет троакара). Колотые раны по своим признакам близки к резаным, но отличаются узким раневым отверстием и узким, глубоким раневым каналом и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения поврежденных тканей. По этим причинам происходит затруднение оттока раневого отделяемого (отсутствие адекватного самостоятельного дренирования раны), что обусловливает высокую вероятность образования внутрираневых гематом и развития раневых инфекций.

Рубленая рана возникает при ударе тяжелым острым предметом (топор, мотыга). Рубленные раны отличаются от резаных значительно большим объёмом поврежденных (ушиб, сотрясение) тканей, окружающих рану и характеризуются глубоким повреждением тканей, нередко с повреждением костей.

Ушибленные, размозженные, рваные, скальпированные, укушенные раны возникают вследствие разрыва тканей.

Ушибленная рана – это рана, возникшая от удара тупым предметом, вследствие разрыва кожи (возможно и глубжележащих тканей) с одновременным ушибом окружающих тканей. Вокруг раны могут быть кровоизлияния, даже гематомы.

Размозженная рана – это рана, при нанесении которой произошли раздавливание, размозжение тканей с их разрывом. Размозженные раны. отличаются обширным повреждением, первичным травматическим некрозом тканей и, как правило, обильным микробным загрязнением раневой поверхности.

Рваная рана – рана, возникшая вследствие перерастяжения и разрыва тканей (пилой, движущимися частями механизмов). Рваная рана неправильной формы, края ее зазубрены, имеется значительный дефект тканей. Рваные раны. характеризуются обширными разрушениями тканей с образованием неровных, лоскутных краев, кровоизлияний и гематом.

Разновидностью рваной раны является скальпированная рана.

Скальпированная рана - рана, при которой наблюдается отслойка кожи и, частично, клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей (часть кожи обычно утрачена). Чаще возникает при ранениях движущимися частями различных машин и механизмов, когда между ними попадают складки кожи, волосы. Особенность скальпированной раны - полный или частичный отрыв кожного покрова и клетчатки от подлежащих тканей без существенного повреждения отслоенных тканей. Наблюдаются скальпированные раны головы, спины, груди, верхних и нижних конечностей. При этом возможен полный отрыв кожного (кожно-фасциального, кожно-апоневротического) лоскута. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значительной кровопотери, шока и возможности последующего омертвения кожных лоскутов. Тяжелыми осложнениями скальпированной раны являются некроз кожного лоскута, развитие раневой инфекции..Скальпирование (англ. scalp обдирать обнажать, от лат. scalpere скоблить)— открытое механическое повреждение, сопровождающееся отслойкой (отрывом) значительного участка кожного покрова, а на волосистой части головы – всех слоёв мягкого покрова головы, так что обнажается свод черепа. Отрыв кожного покрова головы вместе с сухожильным шлемом может осложниться остеомиелитом костей черепа.

Скальпирование (англ. scalp обдирать обнажать, от лат. scalpere скоблить) — механическое повреждение, сопровождающееся отрывом больших участков кожного покрова. Чаще возникает при ранениях движущимися частями различных машин и механизмов, когда между ними попадают складки кожи, концы волос. Наблюдаются скальпированные раны головы, спины, груди, верхних и нижних конечностей. При этом возможен полный отрыв кожного (кожно-фасциального, кожно-апоневротического) лоскута. Отрыв кожного покрова головы вместе с сухожильным шлемом свода черепа может осложниться остеомиелитом костей черепа. Тяжелыми осложнениями скальпированной раны являются некроз кожного лоскута, развитие раневой инфекции.

Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, промывание антисептиками) с последующей реплантацией кожного лоскута. Эта операция, произведенная в первые часы после травмы, бывает успешной, особенно при хорошем кровоснабжении кожного лоскута.

При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и подкожной клетчатки производят обработку по способу Красовитова, который состоит в расслоении и отделении подкожной клетчатки от кожи и полном удалении клетчатки. На кожный лоскут наносят перфорационные отверстия в шахматном порядке и фиксируют его к раневой поверхности. При невозможности реплантации (отсутствие кожного лоскута, массивное его загрязнение, присоединение инфекции) производят свободную кожную пластику или пластику кожным лоскутом на ножке. Особенно сложно восстановление волосистой части головы. Для этого берут волосистую кожу с лобка, используют сохранившиеся участки волосистой кожи головы, пересаживая их по Тиршу. В редких случаях дефект замещают гладкой кожей. В последующем косметический дефект можно восполнить, используя парик.

Укушенная рана – это рана, нанесённая зубами животного или человека (при укусе животными или людьми). Она имеет особенности рваных и ушибленных ран. Укушенная рана характеризуется неровными, раздавленными краями, обильным загрязнением вирулентной полимикробной (в т.ч. анаэробной) флорой рта животного или человека и высокой степенью вероятности развития тяжелых инфекционных осложнений.

В особую труппу выделяют отравленные раны – раны, в которые попал яд при укусах ядовитыми животными (змеи, скорпионы), т.к. тяжелое общее отравление ядом в этих случаях требует оказания неотложной медицинской помощи. К отравленным ранам также относят раны, заражённые отравляющими веществами (ОВ) или раны, заражённые радиоактивными веществами (РВ). При отравленных ранах наблюдаются резкая боль, выраженная припухлость (отек распространяется на всю конечность), видны кровоизлияния, присоединяются тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит, иногда некроз тканей.

Выделяют также раны непроникающие и проникающие, характеризующиеся проникновением раневого канала в какую-либо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, черепа, глазного яблока и т.д.). Морфологическим признаком проникающего ранения является прободение ранящим снарядом всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок ее внутренней оболочки. Повреждение одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических областей называют сочетанным ранением; ранение двух и более анатомических областей или органов несколькими ранящими снарядами одного вида (например, пулей или ножом) — множественными ранениями; сочетание ранения с воздействием различных поражающих факторов (например, ионизирующего излучения, химических и радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов) — комбинированным поражением.

Патологическая анатомия. В области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, зону коммоции (сотрясения) и зону нарушения физиологических механизмов. Дефект тканей может представлять собой раневую полость (пространство, ограниченное стенками и дном раны), раневой канал (раневая полость, глубина которой значительно превосходит ее диаметр или вообще не имеет дна, как это бывает при сквозном ранении) или раневую поверхность. Стенки раневого дефекта покрыты некротическими тканями, образующими зону первичного травматического некроза, а содержимое представляет собой сгустки крови, обрывки разжиженных тканей, костные осколки и различные инородные тела.

В зоне контузии (ушиба) обнаруживаются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей и др. В резаных и колотых ранах эта зона практически отсутствует, в рваных, размозженных и огнестрельных ранах может быть значительной. В паренхиматозных органах зона контузии шире, чем в тканях богатых фиброзными и эластическими волокнами (фасции, сухожилия, апоневрозы и др.). Микроскопические признаки некроза обычно выявляются через несколько часов после травмы.

В зоне коммоции (сотрясения) наблюдаются расстройство кровообращения — спазм с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов, стазы, очаги кровоизлияний, а также очаги дистрофических и некробиотических изменений тканей. Эта зона наиболее четко выражена в огнестрельных ранах вследствие значительной кинетической энергии ранящего снаряда, в размозженных и ушибленных ранах она едва различима и практически отсутствует в рваных, колотых и рубленых ранах.

Зона нарушения физиологических механизмов располагается между зоной коммоции и неповрежденными тканями, наиболее четко выражена при огнестрельных и обширных рвано-размозженных ранах. В тканях этой зоны отмечаются не только чисто функциональные изменения (преходящие расстройства кровообращения, нарушения нейрогуморальной регуляции и жизнедеятельности тканей и т.д.), но и четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, милиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния, выявляемые с помощью электронной микроскопии.

В течении раневого процесса выделяют три фазы: воспаления, которая подразделяется на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; регенерации, с периодами образования и созревания грануляционной ткани и последующей эпителизацией; фаза переустройства рубца.

В первой фазе раневого процесса происходит расплавление некротизированных тканей и ихудаление, т.е. очищение раны. В начале этой фазы (период сосудистых изменений) развивается так называемый травматический отек, характеризующийся скоплением прозрачной жидкости в межклеточных пространствах и полостях, а также набуханием тканей вследствие повышения гидрофильности их коллоидов. Просвет раневого канала при этом суживается или даже исчезает, а часть его содержимого (омертвевшие пропитанные кровью ткани) выдавливается наружу (так называемое первичное очищение раны). Вслед за травматическим отеком развивается воспаление, которое при обилии некротических тканей и микрофлоры обычно принимает характер гнойного. В раннем периоде воспаления в экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, затем появляются лимфоциты и макрофаги. Лизис мертвых тканей происходит как путем их фагоцитоза и внутриклеточного переваривания фагоцитами, так и путем внеклеточного протеолиза, осуществляемого лейкоцитами. В лизировании некротических тканей важную роль играет микрофлора, являющаяся, по выражению И.В. Давыдовского, как бы биологическим очистителем раны. В результате воспалительной реакции формируется демаркационный вал, отграничивающий жизнеспособные ткани от омертвевших, происходит вторичное полное очищение раны и наступает фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани. Постепенно грануляционная ткань заполняет весь раневой дефект. Основную массу ее составляют капилляры, расположенные между ними фибробласты и другие клетки соединительной ткани. Грануляционная ткань по мере созревания становится более плотной, т.к. количество сосудов в ней уменьшается, а клеток, особенно фибробластов, и масса коллагеновых волокон увеличиваются. Фибробласты синтезируют гликозаминогликаны (важный компонент межуточного вещества соединительной ткани) и образуют коллагеновые волокна. Существенную роль в развитии и созревании грануляционной ткани играют также лаброциты (тучные клетки), выделяющие ряд биологически активных веществ, макрофаги и плазматические клетки. Раневой процесс переходит в фазу эпителизации и формирования рубца. Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК.

В зависимости от характера ранения, величины раны, ее инфицированности, особенностей реактивности организма и др. заживление раневого дефекта может происходить первичным натяжением, под струпом или вторичным натяжением (через нагноение). Если раневой дефект невелик (например, при линейном разрезе тканей), рана не зияет, ее края как бы слипаются, тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает фибробластами и кровеносными сосудами и заживает с образованием узкого, часто едва заметного рубца. В этих случаях говорят о заживлении раны первичным натяжением.

При заживлении под струпом образующийся на поверхности небольших по размерам ран, ссадин и царапин струп представляет собой высохшие белковые массы крови, лимфы, омертвевших тканей. Эпителизация раневой поверхности происходит под струпом, который, по ее завершении отпадает. В ряде случаев большие струпы образуются при обширных скальпированных ранах и ожогах. Однако при этом под струпом происходит заживление вторичным натяжением — через нагноение и гранулирование. Сохранение струпа в таких случаях часто приводит к скоплению под ним гнойного отделяемого, развитию выраженного перифокального воспаления.

Заживление вторичным натяжением характерно для ран с обширной зоной повреждения (если края раны далеко отстоят друг от друга), при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ней инфекции. При этом наблюдаются очищение раны через нагноение за счет протеолитического действия клеточных и микробных ферментов, значительное развитие грануляционной ткани и ее организация, последующее рубцевание и эпителизация с формированием грубого рубца. Продолжительность фаз раневого процесса при заживлении вторичным натяжением существенно варьирует в зависимости от размеров раны, количества омертвевших тканей, степени ее бактериальной загрязненности, общего состояния организма и др.

Клиническая картина. При возникновении случайной раны обычно появляется боль, интенсивность и характер которой зависят от локализации и вида повреждения. В зависимости от характера и локализации раны возникает нарушение или ограничение функции поврежденной части тела, оно отсутствует при поверхностных кожных ранах, но может быть значительным при повреждениях внутренних органов, нервных стволов, магистральных кровеносных сосудов, мышц, сухожилий, костей и суставов. При небольших ранах наружное кровотечение обычно смешанное или капиллярное, останавливается самостоятельно либо после наложения повязки. При ранении крупных кровеносных сосудов или внутренних органов кровотечение более интенсивное и может принять угрожающий характер. При проникающих ранах кроме наружного кровотечения обычно происходит излияние крови в соответствующую полость (внутреннее кровотечение) с образованием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза, гемоперитонеума. При этом из раны может выделяться смешанное с кровью содержимое поврежденного полого органа (желчь, кишечное содержимое, моча и т.д.)

Общие симптомы определяются характером раны, ее локализацией и тяжестью кровопотери. При обширных рваноразмозженных и огнестрельных ранах обычно возникает ряд общих субъективных (слабость, головокружение, тошнота и др.) и объективных (бледность слизистых оболочек и кожи, рвота, тахикардия, тахипноэ, снижение АД и др.) симптомов, включая развитие картины травматического шока.

Клиническое течение раневого процесса зависит прежде всего от характера, локализации и размеров раны, степени и характера микробного загрязнения, иммунобиологического состояния организма, сроков начала и качества проводимого лечения. При заживлении раны первичным натяжением клинические признаки реактивного воспаления мало выражены и исчезают к концу первой недели. К этому времени завершаются восстановление эпителиального покрова и образование нежного кожного рубца. Это возможно при непосредственном и устойчивом соприкосновении краев раны на всю ее глубину, минимальном объеме нежизнеспособных тканей в ране, сохранении нормального кровообращения в тканях вокруг раны; отсутствии в ране крупных инородных тел и признаков раневой инфекции, наличии достаточного общего потенциала репаративных способностей поврежденных тканей.

Заживление раны под струпом отличается лишь несколько большой продолжительностью по сравнению с первичным натяжением, что оправдывает создание искусственного струпа при поверхностных ранах с небольшим дефектом тканей при невозможности сопоставления их краев.

Клиническое течение инфицированных ран, заживающих вторичным натяжением, в значительной степени определяется выраженностью гнойного воспаления и развитием раневой инфекции — патологических процессов, обусловленных внедрением в рану патогенных микроорганизмов. При заживлении раны вторичным натяжением выделяют три периода развития раневого процесса: инкубации, распространения и локализации инфекции. Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 2—3 суток. В этом периоде местные изменения в ранах определяются характером и объемом повреждения тканей, а общие реакции организма — тяжестью ранения и объемом кровопотери. В периоде распространения инфекции появление гнойно-демаркационного воспаления характеризует начало инфекционного процесса и формирование микрофлоры раны. Края раны становятся отечными, гиперемированными, покрываются фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает серозно-гнойный, а затем и гнойный характер. Общее состояние соответствует тяжести гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ, температура тела повышается до 38—39°. При благоприятном течении этого периода, продолжающегося около 2 недель, рана постепенно очищается от некротизированных тканей и заполняется сочными ярко-красными грануляциями, что указывает на отграничение воспаления, локализацию инфекции и окончание биологического очищения раны. Одновременно с этим уменьшаются или полностью исчезают местные признаки воспаления, улучшается общее самочувствие пострадавшего, нормализуется температура тела. Заживление раны завершается эпителизацией гранулирующей поверхности и формированием рубца. Восстановление эпителиального покрова может протекать в форме прогрессивного увеличения ширины эпителиального ободка по краям раневого дефекта с образованием массивного рубца, легко подвергающегося изъязвлению. Более совершенным является заживление гранулирующей раны по типу концентрического рубцевания, при котором восстановление эпителиального покрова происходит путем прогрессирующего уменьшения раны вследствие резорбции рубцовой ткани без увеличения ширины эпителиального ободка. Биологическое значение завершения эпителизации обусловлено тем, что с этого момента прекращается образование грануляционной ткани, исчезает патологическая импульсация из раны, в большей или меньшей степени восстанавливаются аутоантисептические свойства тканей.

Осложнения при заживлении раны первичным натяжением обычно проявляются расхождением краев или ее нагноением. Расхождение краев раны без признаков нагноения наблюдается редко и развивается вследствие нарушений общего состояния организма (авитаминоз, дистрофия, кахексия и др.) или дефектов хирургической техники. Нагноение раны чаще возникает при обширной травме окружающих тканей, наличии в ране участков некроза, гематомы, инородных тел, неадекватном сопоставлении краев раны, микробном загрязнении выше критического уровня (10⁵ микробных тел на 1 г ткани), общем нарушении состояния организма (травматический шок, большая кровопотеря и др.). При заживлении гнойной раны вторичным натяжением возможны гнойные затеки, флегмона, лимфаденит, рожа, тромбофлебит, гангрена, вызванная вторичной анаэробной или гнилостной инфекцией. В зависимости от вида возбудителя различают гнойную (аэробную), анаэробную (в т.ч. гнилостную) и смешанную инфекцию ран. Специфические инфекции раны (туберкулез, сифилис, дифтерия и др.) наблюдаются редко. Возникновению инфекционных осложнений ран способствуют задержка и скопление раневого отделяемого в раневом канале или раневой полости, наличие в ране инородных тел и недренируемых гематом, нарушение кровообращения в поврежденной области или сегменте, снижение или извращение общей иммунобиологической реактивности организма (авитаминозы, аллергия, воздействие ионизирующего излучения и др.), дефекты лечения (позднее оказание медицинской помощи, неадекватное ее содержание, нарушение принципов асептики и антисептики в процессе лечения ран и др.). В результате гнойного расплавления стенки сосуда возможно вторичное аррозивное кровотечение. Часто наблюдаются избыточные или вялые атрофические грануляции, их отечность, легкая ранимость и повышенная кровоточивость, бледность, отсутствие или резкое замедление эпителизации, образование свищей, келоидных рубцов и т.д. В большинстве случаев такие осложнения возникают вследствие длительной интоксикации, алиментарной дистрофии, анемии, гипопротеинемии, гиперкортицизма, гипотиреоза, стойких нарушений кровообращения и т.д. В длительно незаживающих ранах и массивных изъязвляющихся рубцах может развиться опухолевый процесс (рак, саркома). При выраженном инфекционном процессе возможны общие осложнения: гнойно-резорбтивная лихорадка,сепсис, полиорганная недостаточность и др.

При ранении возможны так называемые раневые психозы, которые разделяют на острые и затяжные (протрагированные). В возникновении острых раневых психозов основная роль принадлежит инфекционно-интоксикационному фактору. В патогенезе протрагированных раневых психозов, кроме того, имеют значение ареактивность организма, обменные нарушения в форме гипо- и авитаминоз.

Острые раневые психозы возникают спустя 1—3 недели после развития раневой инфекции на фоне астении и продолжаются до нескольких дней. Психопатологические расстройства определяются в первую очередь состояниями помрачения сознания. В тех случаях, когда происходит нагноение мягких тканей, развивается преимущественно делирий, иногда гипногагический.Значительно реже встречается сумеречное помрачение сознания, в частности в форме эпилептиформного возбуждения. При сочетании нагноительного процесса с остеомиелитом нередко развивается аменция, которую могут сменить переходные синдромы и более продолжительная и выраженная, чем при делирии и сумеречном помрачении сознания, астения.

Протрагированные раневые психозы возникают через 2—4 месяца после ранения на фоне хронической раневой инфекции. В более легких случаях наблюдаются депрессивные состояния, которые могут сопровождаться тревогой и (или) ипохондрией сверхценно-бредового характера, депрессивно-параноидные или галюцинаторно-параноидные состояния. В тяжелых случаях возникают псевдопаралитические симптомы или явления апатического ступора. Протрагированные раневые психозы заканчиваются выраженной и продолжительной астенией, а в ряде случаев обратимыми состояниями психоорганического синдрома.

Лечение зависит от характера ранения, локализации раны и общего состояния организма пострадавшего. При оказании первой помощи необходимо остановить кровотечение из раны путем наложения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (при интенсивном артериальном кровотечении). Перед наложением асептической повязки кожу вокруг раны обрабатывают антисептическим раствором (например, 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 3% спиртовым раствором йода), рану промывают 3% раствором перекиси водорода. Асептическая повязка предохраняет рану от вторичного микробного загрязнения и неблагоприятных воздействий факторов внешней среды. При небольших поверхностных ранах роль первичной повязки может выполнить пленка, создаваемая путем нанесения на рану пленкообразующих композиций (лифузоль и др.), обладающих антибактериальными свойствами. При травматической ампутации пальцев рук или сегмента конечности их надо обернуть стерильными салфетками, поместить в полиэтиленовый пакет и уложить в другой пакет со льдом, чтобы сохранить для возможной микрохирургической реплантации. Пострадавшего доставляют в специализированное лечебное учреждение. При открытых переломах, ранениях суставов и обширных повреждениях мягких тканей конечностей необходима иммобилизация поврежденной части тела. Для профилактики раневой инфекции применяются антибактериальные средства, которые вводят непосредственно в рану, окружающие ткани, парентерально или назначают внутрь. В дальнейшем антибактериальная терапия проводится с учетом характера микрофлоры раны и иммунобиологического состояния организма. Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры показано сочетанное применение препаратов, обладающих различным механизмом и спектром антибактериального действия, но не являющихся антагонистами и не усиливающих побочное действие. Пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

Все случайные раны подлежат первичной хирургической обработке с целью профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны. Первичная хирургическая обработка включает иссечение краев раны с удалением всех нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков, промывание раны растворами антисептиков. Во время ревизии раны при необходимости сшивают поврежденные сосуды, нервы, сухожилия. Рана сразу после хирургической обработки может быть ушита первичным швом. Первично-отсроченный шов накладывают на рану после хирургической обработки и завязывают на 2—5 день при отсутствии воспалительного процесса, ранний вторичный шов накладывают на 7—14 день на рану без иссечения грануляций и поздний вторичный шов накладывают через 2—3 недели с иссечением грануляций. Для закрытия обширных гранулирующих ран применяют также различные методы кожной пластики. Первичный шов используют лишь при уверенности в полноценной хирургической обработке раны и возможности динамического наблюдения за раной до снятия швов. Благодаря развитию хирургии, анестезиологии и реаниматологии первичная хирургическая обработка раны может быть дополнена первично-восстановительной операцией (применение первичной кожной пластики, остеосинтеза, сшивания поврежденных сухожилий, кровеносных сосудов и нервных стволов), что позволяет значительно сократить сроки лечения, а также улучшить анатомические и функциональные результаты. При развившемся гнойном процессе рана подлежит вторичной хирургической обработке, заключающейся в эвакуации гнойного отделяемого, иссечении некротических тканей в пределах здоровых тканей. В дальнейшем рана может быть дренирована или ушита первичным швом с дренированием ее системой одно- или двухпросветных силиконовых трубок.

При любом методе лечения раны особое значение придается адекватному дренированию ее на всю глубину, которое должно обеспечивать быстрое и постоянное удаление раневого отделяемого. Применяют пассивное дренирование, при котором конец дренажной трубки располагают в наиболее низкой области раневой полости. Более эффективным является дренирование, скованное на разности давления в полости раны и дренаже, создаваемой с помощью различных вакуумных систем. Активное дренирование обеспечивает более совершенное удаление раневого отделяемого, позволяет проводить длительное постоянное или фракционное промывание раны с помощью двухпросветных дренажных трубок, что предотвращает нагноение раны после вторичной хирургической обработки.

При открытом послеоперационном ведении ран для ускорения некролиза и биологической очистки применяются протеолитические ферменты, обладающие также противовоспалительным и противоотечным действием. Для уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в фазе биологической очистки ран используют влажные отсасывающие повязки, действие которых основано на принципах физической антисептики, и сорбенты (например, активированный уголь). Быстрому очищению раны от фибринозно-гнойных наложений и некротических тканей способствуют также физические методы санации (промывание раны пульсирующей струей,антисептика, вакуумирование ее, обработка раневой полости с помощью ультразвука, лазерного излучения, УФ-облучения, криогенного воздействия и др.). В периоде заживления раны консервативное лечение направлено на сохранение грануляционной ткани в состоянии оптимальной зрелости и устранение препятствий эпителизации раны. Это достигается общеукрепляющим лечением, тщательным уходом за раной и окружающей кожей, щадящими манипуляциями в ране и устранением причин патологических изменений грануляций. Применяют повязки с использованием как индифферентных мазей (эмульсий), так и содержащих антибактериальные и другие вещества, оказывающие положительное влияние на трофику тканей (солкосерил, желе актовегина, облепиховое масло, мазь каланхоэ и др.).

При развитии острого раневого психоза возбуждение купируют аминазином, галоперидолом, при гипнагогическом делирии назначают сибазон. Затяжные раневые психозы лечат в условиях психосоматического стационара. Применяют дезинтоксикационную терапию, парентерально вводят витамины В₁, В₆, С, РР. Психотропные средства назначают в небольших дозах; выбор препарата определяется особенностями клинической картины.

Особенности лечения ран у детей. Лечение случайных ран мягких тканей у детей проводится с соблюдением общих принципов хирургии открытых повреждений. Однако иссечение тканей при первичной хирургической обработке ран у детей осуществляется более экономно, чем у взрослых, отдается предпочтение обработке с наложением первичного шва. Незагрязненные раны лица после обработки кожи кожными антисептиками зашивают редкими швами без иссечения краев раны. При ранении кожи невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и столбнячный анатоксин, а привитым детям — столбнячный анатоксин в соответствии с инструк