Раневой процесс — это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Условно его можно разделить на общие реакции организма и непос­редственно заживление раны.

 

1. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ

 

Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.

1. В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение сим­патической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В резуль­тате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются темпе­ратура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма в целом к жизнедеятельности в условиях повреждения.

В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганиз­мов и поврежденных тканей, которые подвергаются рассасыванию и фагоцитированию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продук­тов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции во всем организме. В результате в первом периоде наблюда­ются умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение ра­ботоспособности.

В анализах крови отмечается повышение количества лейкоцитов, иногда — небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в ана­лизах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере вы­является снижение гематокрита, количества эритроцитов, гемогло­бина.

2. Начиная с 4-5 суток, характер общих реакций обусловливается пре­обладающим влиянием парасимпатической системы. Основное зна­чение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, про­исходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5 сут­кам проходят явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.

 

2. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

 

Второй составной частью раневого процесса является совокупность изменений, происходящих непосредственно в самой ране и ок­ружающих ее тканях (заживление раны).

 

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс восстановления целостности поврежденной ткани, то есть процесс репарации поврежденной ткани (reparore — восстанавливать).

 

Для закрытия раневой полости, образовавшейся при повреждении, в ране, происходят три основных процесса.

 

1. Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Фибробласты пролиферируют и мигрируют к месту повреждения. Одновременно фибробласты интенсивно синтези­руют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Кол­лагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

2. Эпителизация раны происходит по мере перемещения (миграции) клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершённая эпителизация раны создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление устойчивости (резистенции) к инфицированию. Однако миграция клеток эпителия с краев раны не может закрыть дефект большой площади, что делает не­обходимым, в ряде случаев, выполнять кожную пластику.

3. Контракция ( стягивание) раны – стягиваниекраёв раны к центру (наблюдается только в полнослойных ранах кожи). Стягивание краёв раны к центру наиболее проявляется на 5 – 15 день после ранения и вызывается сокращением миофибробластов. В зависимости от расположения ран, контракция может способствовать уменьшению площади раны на 40 – 60% (в среднем на 45%). Стягивание краёв ран более выражено при ранах задней поверхности туловища и шеи, при ранах ягодиц и передней брюшной стенки.

Указанные процессы происходят в определенной последовательно­сти.

А) ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

 

И. Г. Руфанов(1954 г.) различал две фазы: гидратацию и дегидратацию.

В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):

• I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период со­судистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

• II фаза — фаза регенерации (6-14 день).

• III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня).

 

а) Фаза воспаления

 

I фаза заживления раны — фаза воспаления — протекает в первые 5 суток и объединяет два последовательных периода: сосудистые изме­нения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые ре­акции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений

 

В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий мик­роциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровенос­ных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной ре­акции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкому расширению микрососудов и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вслед­ствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агре­гацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилля­ров и венул.

Снижение тканевого кровотока (перфузии) приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных кле­ток освобождаются ионы К⁺ и Н⁺, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидра­тация).

Активное участие в этой фазе принимают простагландины, выделяющиеся из разрушенных мембран клеток. Кроме расширения микрососудов, простагландины, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к по­явлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация (плазмы и лимфы), выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются воспалительный отек и лейкоцитарная инфильтрация тка­ней, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей

 

В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные эле­менты крови и ферменты. В тка­нях, окружающих рану, и экссудате (воспалительном выпоте) уже с первых суток появляются лейкоциты, а на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некро­тические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют не­жизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

Основными функциями макрофагов является выделение протеоли­тических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реак­циях. При неосложненном течении к 5-6 суткам большинство воспалитель­ных реакций проходят, и наступает следующая фаза заживления раны.

б) Фаза регенерации

II фаза заживления раны — фаза регенерации, протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы. В этой фазе происходят образование и созревание грануляционной ткани и эпителизация.

В ране происходят два основных процесса: образование коллагеновых волокон и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране умень­шается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способнос­тью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез частей соединительной ткани и построение коллагеновых и эластичес­ких волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лим­фатических сосудов в области раны, что способствует улучшению кровоснабжения (перфу­зии) тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вок­руг капилляров накапливаются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности тканей. Воспалительный процесс затихает, раневого отделяемого становится мень­ше, уменьшается или совсем исчезает отек.

в) Фаза образования и реорганизации рубца

 

III фаза заживления раны — образование и реорганизация рубца, на­чинается примерно с 15 суток и может протекать около 6 месяцев.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других кле­ток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образу­ющегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появ­ления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции.

Четкой границы между фазой регенерации и рубцеванием нет. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соедини­тельной ткани.

Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличи­вается. Происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность руб­ца. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кро­веносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости здоровой ткани к поврежде­нию. Раны кожи восстанавливают всего 70-90% исход­ной прочности, но на это требуется время.

Прочность рубцов, в отсутствии осложнений, к концу 1 месяца составляет 50% исходной прочности, к концу 2-го месяца — 75%, к концу 4-го месяца — 90% прочности здоровой ткани.

Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается соединительнотканный рубец, не вы­полняющий полностью необходимую функцию повреждённой ткани. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого происхождения и расположения. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.

 

Б) ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

 

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

• возраст больного,

• состояние питания и масса тела,

• наличие вторичного инфицирования раны,

• состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

• наличие нарушений водно-электролитного баланса,

• иммунный статус организма,

• хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, за­болевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злока­чественные опухоли и пр.),

• прием противовоспалительных препаратов.

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболичес­ких процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. Напротив, в старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Истощение, кахексия ведут к нарушению обменных процес­сов, что затрудняет нормальное заживление ран, когда организму крайне необходимы источники энергии и строительный материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще воз­никают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, и таким об­разом — меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.

Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухуд­шает результат заживления. Повышенному риску развития инфекцион­ных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом (иммунодефицит) после перенесенных инфекционных заболеваний и имеющие врож­денные или приобретенные дефекты иммунитета, в том числе больные ВИЧ – инфекцией.

Важное значение имеет состояние кровоснабжения в зоне по­вреждения. Это зависит от состояния кровообращения всего организ­ма и непосредственно в области раны. Хронические заболевания сердеч­но-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей в области раны и всех тканей орга­низма. При недостаточной функции этих систем (например, при бронхи­альной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и др. хронических за­болеваниях легких, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе, заболеваниях сердца) нарушается выработка необходи­мых белков, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации.

При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммуните­та, что отрицательно влияет на течение раневого процесса.

Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к водно-электролитным нарушениям в организме и нарушению всех видов обмена веществ.

На ранних сроках процесс заживления способны замедлять стерои­ды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.

 

3. КЛАССИЧЕСКИЕ ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ

 

При возможном разнообразии вариантов течения ра­невого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей иммунного ответа они всегда мо­гут быть сведены к трем классическим типам заживления:

• заживление первичным натяжением,

• заживление вторичным натяжением,

• заживление под струпом.

 

А) ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

 

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проис­ходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно проч­ного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество не­кротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнес­пособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительнотканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происхо­дит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проник­новения микробов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождени­ем краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без нало­жения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующая­ся «первичная фибриновая спайка».

Таким образом, при данном способе заживления между краями и стен­ками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для удержания и укрепления срастающихся поверхностей.

Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: асептические операционные или случайные раны с незначительным микробным загрязнением, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие пищи для жизнедеятельности микробов. Таковыми могут быть кровоизлияние в ткани, гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является так­же фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны. Инородное тело, имеющееся в ране, может служить источ­ником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей.

Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие фак­торов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияю­щих на течение раневого процесса.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжени­ем, необходимо соблюдение следующих условий:

• отсутствие в ране инфекции,

• плотное соприкосновение краев раны,

• отсутствие гематом и инородных тел в ране,

• отсутствие в ране некротических тканей,

• удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к ко­торому всегда нужно стремиться, а значит, создавать необходимые для этого условия.

Б) ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam inten­tionem) — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от не­кроза.

 

а) Условия заживления вторичным натяжением

 

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

• значительное микробное загрязнение раны,

• значительный по размерам дефект кожных покровов,

• наличие в ране инородных тел, гематомы,

• наличие некротических тканей,

• неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживле­ния. Тем не менее каждая из них имеет определенные отличия.

 

б) Особенности фазы воспаления

 

В первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис участков тканей, омертвевших в результате их повреждения или действия микроорга­низмов, вызывает значительное накопление токсинов в окру­жающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся в ней инфекцией характеризует не только нахожде­ние в ней большого количества микробов, а и их внедрение (инвазия) в окружающие рану ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здо­ровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит отграничение (демарка­ция), лизис, обособление и отделение (секвестрация), а также отторжение нежизнеспособных тканей из раны. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза (некролизис) и вса­сывания (резорбция) продуктов распада, нарастает эндогенная интоксикация всего организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления интоксикации, характерные для раз­вития раневой инфекции. Длительность протекания первой фазы за­живления зависит от объема повреждений, характеристики микрофло­ры, состояния организма и его сопротивляемости. В результате в конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образу­ется раневая полость и наступает вторая фаза — фаза регенерации, осо­бенность которой заключается в возникновении и развитии грануля­ционной ткани.

 

в) Строение и функции грануляционной ткани

 

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого про­цесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию полости раны. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани.

Образование грануляционной ткани

 

Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблю­дается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосу­дов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступа­ющей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Обра­зуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров миг­рируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гра­нулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли ка­пилляров.

Островки грануляционной ткани появляются уже на 2-3 сутки в ране, которая еще не полностью очи­стилась от участков некроза. На 5-е сут­ки рост грануляционной ткани становится весьма заметным.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без развития в ней инфекции. Это происходит в тех случаях, когда расстояние между кра­ями раны превышает 1см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозерни­стые блестящие образования, которые способны быстро расти и обиль­но кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви­ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой всю раневую полость. В грануляционной ткани различают несколько слоёв. В результате созревания грануляционной ткани возникает фиброзный слой.

Значение грануляционной ткани

 

Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

1. заполнение раневой полости: является основным строительным ма­териалом, быстро заполняющим раневой дефект;

2. защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания ино­родных тел: достигается содержанием в ней большого количества лей­коцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

3. секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способству­ет деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путем размножения и перемещения (миграции) эпителиальные клетки «наползают» с краев раны по направ­лению к центру раны, постепенно покрывая грануляционную ткань. Образующаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая их (раневая контракция).

В результате полость раны уменьшается, а поверхность эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно преобразуется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань (фиброзную, рубцовую ткань) — образуется рубец.

Патологические грануляции

 

При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, нарушения функций различных органов и систем, повторное развитие гнойного воспаления и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угнетается.

Грануляции становятся патологическими (больные грануляции). Клинически это пред­ставлено в виде отсутствия стягивания стенок раны и в виде изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иног­да синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.

Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступа­ющие за пределы раны, — гипертрофические грануляции (гиперграну­ляции – «дикое мясо»). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нит­рата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стиму­лируя эпителизацию.

 

В) ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ

 

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреж­дениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, по­тертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа (корки).

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «био­логической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпи­дермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические осо­бенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограни­чивая ее от внешней среды.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Спорным является вопрос, к какому типу заживления отнес­ти заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно считают, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

 

4. ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

 

Заживление ран может осложняться различными про­цессами, основными из которых являются:

 

Развитие раневой инфекции

Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства и пр.

 

Кровотечение

 

Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение (см. тему «Кровотечение и кровопотеря»).