Расхождение краев раны (несостоятельность швов раны)

Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привес­ти к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, саль­ник и пр.) — эвентрации. Происходит в ранний послеоперационный пе­риод (до 7-10 дней), когда прочность образующегося рубца мала и наблюдается натяжение тканей (при кишечной непроходимости, метеоризме, повышении внутрибрюшного давления и др.). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повтор­ного хирургического вмешательства.

 

5. РУБЦЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Исходом заживления любой раны является образова­ние рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

 

А) ОТЛИЧИЯ РУБЦОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

 

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находит­ся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистен­ции неотличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев и эпителия.

 

Б) ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ РУБЦЫ И КЕЛОИДЫ

 

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к по­вреждению приобретаются постепенно.

Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и фор­мируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: боль­шие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипер­трофических рубцов, нередко образуется на функционально малоактив­ных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 ме­сяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы воз­никают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Прекращение роста рубца наступает в среднем через 1,5 - 2 года после его появления.

Келоид состоит из избыточно растущей незрелой соединительной ткани с большим количеством атипичных гиган­тских фибробластов. Патогенез образования келоида на сегодняшний день остается неясным. Определенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза колла­гена, возможно, предопределяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с ферментами (лидаза), иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и с воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапи­ей, стероидными гормонами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов не найдено.

 

В) ОСЛОЖНЕНИЯ РУБЦОВ

 

Основными осложнениями рубцов являются:

• Рубцовые контрактуры.

• Изъязвления рубца.

• Папилломатоз рубца.

• Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).

Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встреча­ются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружаю­щих тканей с ограничением и нарушением функций вовлеченных образований. Обычно рубцовые контрактуры вызывают большие по площади и объему руб­цы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснаб­жения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются при гипертрофических рубцах и постоянной травматизации.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАН

 

Несмотря на многие специфические особенности раз­личных ран, основные этапы их заживления принципиально одинако­вы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лече­нии любой раны:

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

 

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

 

При оказании первой помощи пострадавшему следует:

• устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны,

• предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

 

А) БОРЬБА С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

 

Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются крово­течение, кровопотеря, развитие травматического шока и повреждение жизненно важ­ных внутренних органов.

Интенсивность кровотечения зависит от типа поврежденного сосуда и его калибра. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистраль­ных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с расстройствами общей гемодинамики, несовместимыми с жизнью. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является останов­ка его временными способами остановки кровотечения (см. тему «Кровотечение и кровопотеря»).

При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяется введение мощных анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов.

В случаях проникающих ранений груди и возникновении наружного пневмоторакса, необходимо наложение герметичной повязки с использо­ванием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом, герметизируется плевральная полость, и пневмоторакс не нарастает за время транспортировки.

При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки зачастую имеет место выпадение внутренних органов в рану. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку.

 

Б) ПРОФИЛАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

 

Вне зависимости от характера и локализации все случайные раны являются микробно-загрязнёнными. Однако кроме первичного по­падания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проник­новение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных пред­метов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи удаляют загрязне­ния с окружающих кожных покровов.

Затем следует широкая обработка кожи в окружности раны кожным антисептиком (спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложение асептической по­вязки, а при необходимости — давящей.

При оказании первой помощи при малозагрязнённых ранах не нужно промывать саму рану, удалять из её глубины инородные тела. Кожу вокруг раны на расстоянии от неё не менее 20 см дважды обрабатывают кожными антисептиками, чаще препаратами йода (3% спиртовым раствором йода или йодонатом, йодопироном).

При обширных с обильным загрязнениемранах следует проводить внебольничный (догоспитальный) первичный туалет раны. Это очистка окружающих кожных покровов, краёв, стенок и дна раны с использованием средств механической, физической и химической антисептики без применения режущих инструментов. Очищение кожи в окружности раны зависит от вида и степени загрязнения. При выраженном загрязнении окружающей кожи землёй, грязью, можно предварительно очистить кожу салфетками при помощи тёплого мыльного раствора, а затем тёплой водой. Для очищения кожи от грязи можно использовать 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина и др. После чего следует осушить окружающую кожу сухими салфетками и обработать её препаратом йода.

При загрязнении кожи грязью в сочетании с мазутом или техническим маслом, кожу можно очищать бензином, раствором йод–бензина (1мл спиртового раствора йода в 100мл очищенного бензина) или спиртом, после чего обрабатывают кожу препаратом йода.

После временной остановки наружного кровотечения и обработки кожи кожными антисептиками, сильнозагрязнённая рана должна быть промыта струёй раствора раневого антисептика (3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, риванола, 3% раствором борной кислоты или раствором другого антисептика). При отсутствии растворов раневых антисептиков, можно очищать раневую поверхность от грязи путём промывания раны стерильными плазмозамещающими растворами (изотоническим раствором, раствором глюкозы, раствором Рингера или др.). Саму рану лучше промывать без применения салфеток пульсирующей струёй раствора антисептика из легко сжимаемых пластиковых ёмкостей.

После промывания самой раны, следует стерильными салфетками осушить окружающую кожу, вновь обработать её кожным антисептиком (этиловым спиртом или др.) и наложить на раневую поверхность стерильную влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором (10% раствор натрия хлорида) или с одним из растворов раневых антисептиков.

При обширных ранах мягких тканей конеч­ностей, а также при переломах костей, во избежание усугубления повреж­дений применяют транспортную иммобилизацию.

 

Дальнейшие мероприятия по лечению раны, прежде всего, определя­ются степенью её инфицированности. Поэтому принципиально выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицирован­ных и гнойных ран.

2. ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

 

Лечение операционной раны по существу начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.

А) СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

 

Операционные раны — условно асептические, резаные. При их нане­сении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране от­сутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждени­ем мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммо­билизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.

Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наибо­лее часто для этого применяют цефалоспорины 2 и 3 поколения. Схема введения антибиотиков представлена на рисунке 2.

 

Рис. 2. Схема антибиотикопрофилактики при операциях с разной степенью инфицированности

 

Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.

 

Б) ЛЕЧЕНИЕ РАН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

 

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

• обезболивание,

• профилактика вторичной инфекции,

• ускорение процессов заживления в ране,

• коррекция общего состояния больного.

а) Обезболивание

 

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить раз­личными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома (см. тему «Хирургические операции»).

 

б) Профилактика вторичной инфекции

 

После операции на рану накладывают (чаще, спиртовую) асептическую повязку. Меняют ее обязательно на следующий день после операции, а затем по необходимости.

Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за со­стоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (не­функционирующий дренаж — возможные входные ворота инфекции).

 

в) Ускорение процессов заживления

 

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток, можно использовать физиотерапию (УВЧ). Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активация больных.

 

г) Коррекция общего состояния

 

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции фак­торов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, наруше­ния водно-электролитного баланса и пр.).

 

В) ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ

 

Использование указанных методов профилактики осложнений и ле­чения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспе­чивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого про­цесса является образование послеоперационного рубца.

Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки сня­тия швов (соответственно сроки заживления раны) определяются лока­лизацией раны и состоянием больного.

Разные сроки заживления ран различной локализации (табл. 1) прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны зажи­вают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже — раны заживают дольше.

 

Таблица 1. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Локализация раны	Сроки заживления (сутки)
Лицо
Передняя поверхность шеи	4-5
Задняя поверхность шеи	6-7
Боковая поверхность груди и живота	7-8
Раны живота по средней линии	10-11
Спина	10-11
Плечо	5-6
Предплечье	6-7
Кисть	5-6
Бедро	5-7
Голень	7-8
Стопа	10-12

 

Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно вли­яющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопут­ствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления.

 

3. ЛЕЧЕНИЕ МИКРОБНО-ЗАГРЯЗНЁННЫХ (СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ) РАН

 

Учитывая, что все случайные раны изначально бакте­риально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализа­ции раны, от объема и давности повреждения., Царапины, ссадины, порезы (порез – небольшая поверхностная резаная рана, не проникающая через всю толщу кожи) требуют только туалета с обработкой растворами антисептиков и наложения асептической повязки (наклейки).

Свежие небольшие поверхностные раны, не проникающие глубже подкожной клетчатки, не загрязнённые, с ровными краями, с отсутствием в их стенках некроза, также могут требовать только туалета раны (с обработкой растворами антисептиков) и наложения асептической повязки. Такие раны, при наличии соответствующих условий, заживают самостоятельно, без наложения швов, первич­ным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или ранящего предмета с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях проводится экстренная профилактика столбняка, бешенства.

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней раневой инфекции (нагноения) и созда­ния условий для быстрейшего заживления раны. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первич­ная хирургическая обработка (ПХО) раны.

 

Хирургическая обработка раны -оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургическая обработка раны первичную и вторичную.

 

А) ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

 

а) Определение, этапы ПХО

 

Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей, выполняемая раненому с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в пос­ледовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.

• Исследование (ревизия) раневого канала.

• Иссечение краев, стенок и дна раны.

• Окончательная остановка кровотечения (гемостаз).

• Восстановление целостности поврежденных органов и структур

• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

 

Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана практически ста­новится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

 

Рассечение раны необходимо для её полноценного исследования, осмотра раневого канала и определения характера по­вреждения тканей.

 

Рис. 3.Схема ПХО. Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО

 

Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления нежизнеспособных и некротизированных тканей, ино­родных тел, а также всей загрязнённой раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится реза­ной и условно асептической. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.

При необходимости и наличии возможностей, иссекают края, стенки и дно раны единым блоком. (рис. 3).При этом необходимо учиты­вать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях ис­сечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаля­ются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стен­ки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).

После иссечения осуществляется тщательная остановка кровотечения для профи­лактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.

Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соедине­ние костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позво­ляет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выпол­нить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.

Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны сле­дующие варианты завершения этой операции.

 

1. Послойное ушивание раны наглухо

 

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (ре­заные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с мо­мента повреждения.

 

2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в случаях, когда есть риск развития инфекции, но он очень невелик, или если рана находится на стопе или голени, или велика зона повреждения, или ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, или у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

3. Рану не зашивают

 

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

• поздняя ПХО,

• обильное загрязнение раны землей,

• массивное повреждение тканей (размозженная, огнестрельная рана),

• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),

• локализация на стопе или голени,

Не следует зашивать раны, нанесённые современным огнестрельным оружием, а также другие раны при оказании помощи в военное время.

Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов яв­ляется совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

 

б) Основные виды ПХО

 

Чем раньше от момента ранения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.

Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложени­ем первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчат­ки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лече­ние как при «чистой» послеоперационной ране.

Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлени­ем раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов, если не будет противопоказаний.

Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близ­ко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуа­ции необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобре­тет относительную сопротивляемость к развитию инфекции.

в) Показания к ПХО

 

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубо­кой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

• царапины, ссадины, порезы,

• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (дробовое ранение, например),

• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и не­рвов,

• свежие небольшие поверхностные раны, не проникающие глубже подкожной клетчатки, не загрязнённые, с ровными краями, с отсутствием в их стенках некроза,

Свежие небольшие поверхностные раны, не проникающие глубже подкожной клетчатки, не загрязнённые, с ровными краями, с неповреждёнными тканями вокруг раны, с отсутствием некроза в стенках раны, также часто требуют только туалета раны (с обработкой растворами кожных и раневых антисептиков) и наложения асептической повязки. При наличии показаний такие раны ушивают.

 

г) Противопоказания к ПХО

 

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.

2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние).

 

Б) ВИДЫ ШВОВ ПОСЛЕ ПХО

 

Длительное существование раны не желательно для раненого. Особенно часто это наблюдается при об­ширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск на­гноения. Кроме того, заполнение раны грануляциями и закрытие её эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться, как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.

Преимущества наложения швов:

• ускорение заживления,

• снижение потерь через раневую поверхность,

• снижение вероятности повторного нагноения раны,

• повышение функционального и косметического результата,

• облегчение перевязки раны.

 

Выделяют первичные и вторичные швы.

а) Первичные швы

 

Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануля­ций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швынакладывают сразу после заверше­ния операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

Снятие швов осуществляется после образования плотной соедини­тельнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана будет заживать по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.

Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют вос­палительный процесс и при его стихании, чаще на 3-5 сутки, накладывают пер­вично-отсроченные швы.

Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 3-5 сутки при сти­хании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсрочен­ных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.

б) Вторичные швы

 

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьше­ние (или устранение) раневой полости. Уменьше­ние объёма или устранение раневой полости ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его за­полнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает входные ворота для инфекции.

Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для определения стихания воспаления можно использовать посев ране­вого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.

Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 су­ток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторич­ных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкоплас­тыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но его можно использовать, при необходимости.

 

4. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

 

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяет­ся фазой раневого процесса.

 

А) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

 

а) Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• Борьба с микроорганизмами в ране.

• Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

• Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

• Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края на всём протяжении нагноения. Если этих мероприятий недоста­точно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

б) Вторичная хирургическая обработка раны

Показаниями к ВХО раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), образование обшир­ных зон некроза, развитие гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой раневого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным.

Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей.

Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных.

При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану. Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуумного отсоса (см. тему «Дренирование»). Активное проточно-аспирационное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления. Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (абактериальная управляемая среда), а при анаэробной инфекции — с применением гипербарической оксигенации.

Противопоказанием служит только крайне тяжелое (терминальное) состояние больного, при этом ограничиваются вскрыти­ем и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• Вскрытие гнойного очага и затеков.

• Иссечение нежизнеспособных тканей.

• Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспале­ния, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути рас­пространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом слу­чае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеоми­елите), компьютерная томография.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоя­тельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операцион­ной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адек­ватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводятся исследование пальцем и тщательная инструментальная ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения гнойных затеков. Обнаруженные затёки также вскрывают через основную рану или дренируют через дополнительные разрезы (контраппертура). Выполнив ревизию и определив объем некроза, произ­водят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных, омертвевших и пропитанных гноем тканей. При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают анти­септическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируют марлевыми салфетками с антисептиками. Наиболее предпочтительным способом дренирования при обширных гнойных ранах является не пассивное, а активное дренирование.

Варианты активного дренирования:

1 Проточно-промывное дренирование, при котором раствор антисептика постоянно поступает в раневую полость под небольшим давлением (по одноразовой системе для инфузии плазмозаменителей) или периодически промывают полость раствором антисептика с помощью большого шприца или стерильного грушевидного баллончика, а отток отработанного раствора из полости происходит пассивно.

2.О тсасывающее (аспирационное) дренирование, при котором дренажные трубки соединены с вакуумной системой, то есть с отсосом.

3. Проточно–отсасывающее (проточно–аспирационное) дренирование, при котором сочетают проточно-промывноеи отсасывающее дренирование.

 

В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.

 

В таблице 2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.

Таблица 2. Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Признаки	ПХО	ВХО
Сроки выполнения	В первые 48-72 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения раны	Лечение раневой инфекции
Состояние раны	Не содержит гноя и не гранулирует	Содержит гной и может гранулировать
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гной­ного процесса и повреждение при рассечении тканей
Дренирование	По показаниям	Обязательно

в) Лечение гнойных ран в фазе воспаления

После выполнения ВХО или раскрытия раны с некрэктомией, на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, от­мечая происходящие в ране изменения. Сначала кожу вокруг раны обрабатывают этиловым спиртом. Полость раны очищают марлевым шариком или сал­феткой от гноя и свободно лежащих отделившихся участков некроза, острым путем иссекают некротизированные ткани (некрэктомия). Затем следует промывание антисептиками, рыхлое тампонирование, дренирование (по показаниям).

М естное медикаментозное лечение ран подразумевает использование при перевязках различных лекарственных препаратов, наносимых на рану в виде растворов, мазей, аэрозолей, на повязках, при помощи электрофореза или новокаиновой блокады.

В первой фазе раневого процесса, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять препараты, которые создают препятствие оттоку отделяемого, содержащего большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических ткан