Лечение ран в фазу воспаления

 

В фазе воспаления основными задачами лечения считают:

• подавление инфекции в ране;

• ускорение очищения раны;

• адекватное дренирование;

• снижение системных проявлений воспаления.

В настоящее время для местного лечения ран в фазу воспаления традиционно используют антисептики, протеолитические ферменты, осмотически активные вещества, водорастворимые мази, дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе.

На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны можно использовать хлоргексидин, гипохлорид натрия, гидроксиметилхиноксилиндиоксид (диоксидин*), полигексанид, перекись водорода, озонированные растворы.

Для ускорения некролиза применяют протеолитические ферменты, ультразвуковую кавитацию, вакуумную обработку раны, обработку пульсирующей струей.

Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

Антисептики. Наиболее эффективны в лечении ран йодофоры (йодопирон* и повидон-йод). Это комплексы поливинилпирролидона-йода и йодида калия. При соприкосновении с кожей, раной или слизистыми оболочками из этого комплекса постепенно освобождается активный йод, обладающий сильным бактерицидным действием и широким спектром антимикробного действия. Йодофоры активны в отношении аэробных и анаэробных, грамположительных и грамотрицательных бактерий (за исключением микобактерии туберкулёза), грибков, вирусов, простейших. Помимо активного подавления роста патогенных микроорганизмов йодофоры за счёт сорбционных свойств поливинилпирролидона частично связывают токсические продукты микробного и тканевого распада, оказывая на ткани дегидратирующее, противовоспалительное и обезболивающее действие. Преимуществом йодофоров служит продлённое действие лечебных свойств повязки за счёт наличия в их составе поливинилпирролидона, постепенно (в течение 24 часов) высвобождающего в рану активный йод. Немаловажен факт, что при длительном использовании препаратов йода появления резистентных штаммов патогенной микрофлоры не отмечают.

Современные мощные антисептики, такие, как мирамистин *, полигексанид и некоторые другие, также имеют широкий спектр антибактериальной активности, включающий клинически значимые виды аэробов, анаэробов, простейших, грибов и вирусов. Однако их применение для лечения открытых ран в виде водных растворов сдерживается кратковременностью воздействия на очаг инфекции и необходимостью частой смены повязки.

К таким широко используемым антисептикам, как нитрофурал, этакридин, хлоргексидин, современная раневая микрофлора выработала значительную устойчивость, в связи с чем их применение целесообразно сократить. Ограниченное применение имеет и 3% раствор борной кислоты, который используют в основном при лечении синегнойной инфекции, сохранившей достаточную чувствительность к борной кислоте, и хлорофиллипт, имеющий узкий спектр антибактериальной активности и воздействующий в основном на грамположительную флору и некоторые виды анаэробов.

Водорастворимые мази. Многокомпонентные мази на водорастворимой основе имеют наиболее широкое распространение в практике лечения гнойной раны. В зависимости от своего состава, включающего полиэтиленоксиды различной молекулярной массы, антибактериальные препараты (левомецитин, мафенид, аминитрозол, метронидазол и др.), антисептики (диоксидин, йодопирон*, повидон-йод, мирамистин* и др.), местные анестетики (тримекаин), препараты, стимулирующие репаративные процессы (метилурацил), мази обладают антибактериальной, гиперосмолярной, противовоспалительной активностью, имеют обезболивающий эффект. Методы применения мазей на гидрофильной основе описаны в медицинской литературе.

Протеолитические ферменты. Изолированное применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин * и др.) для лечения гнойных ран в настоящее время стоит признать малоэффективным, так как их активность быстро теряется вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови. К тому же протеазы слабо проявляют свою активность в кислой среде, присутствующей в гнойной ране, не расщепляют коллаген. Более перспективным представляется использование препаратов протеолитических ферментов, иммобилизированных на различных носителях, таких, как лизосорб *, дальцекс-трипсин *.

Кремы применяют для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв без выраженного перифокального воспаления и экссудации. Действующими веществами, обладающими выраженным антибактериальным действием, признаны 1% сульфадиазин серебра (кремы «Фламазин» и «Дермазин») и 2% сульфатиазол серебра (крем «Аргосульфан»).

Дренирующие сорбенты. Сорбция раневого отделяемого, продуктов тканевого и микробного распада — одна из основных задач лечения ран в фазу воспаления. Условие эффективности сорбционного очищения ран — наличие активного механизма взаимодействия сорбента с раневым экссудатом за счёт обеспечения капиллярного оттока раневого отделяемого, микрофлоры, продуктов распада в пористую структуру сорбента. В отличие от обычных сорбентов, у которых устанавливается динамическое равновесие концентрации микрофлоры на границе «повязка-рана», сорбенты с активным механизмом сорбции необратимо удаляют из раны отделяемое и микрофлору, обеспечивая направленное воздействие на процесс очищения ран. В большинстве случаев одной сорбции бывает недостаточно.

Для реализации многокомпонентного патогенетического воздействия на гнойную рану перспективны биологически активные дренирующие сорбенты с иммобилизованными лекарственными препаратами, обеспечивающими химиотерапевтическое очищение раны. Они создают условия для длительного дозированного введения в рану лекарственных препаратов — антисептиков, протеолитических ферментов, местных анестетиков. Антимикробные включения (диоксидин*) сорбентов обеспечивают подавление в ране как грамположительной, грамотрицательной, так и анаэробной микрофлоры. Протеолитические ферменты (террилитин* и коллагеназа) способствуют лизису некротизированных тканей.

Показаниями к применению биологически активных дренирующих сорбентов служат инфицированные и гнойно-некротические раны различной этиологии с обильным отделяемым. Выбор конкретного препарата осуществляют в зависимости от характера и особенностей клинического течения раневого процесса.

Осложнения аппликационно-сорбционной терапии возникают редко. Они в основном связаны с недостаточно тщательным удалением набухших гранул сорбента из ран сложной конфигурации, имеющих глубокие карманы и полости. Смыкание краёв раны и инкапсуляция большой массы гранул сорбента по типу инородного тела способно привести к рецидиву гнойного процесса или формированию свища. Профилактикой служит тщательное удаление сорбента из раны, использование ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептика или «выскабливание» набухшего сорбента из глубоко лежащих тканей острой ложечкой.

Аэрозоли (лифузоль*, диоксизоль*, цимезоль, сульйодовизоль*, нитазол*, аэрозоль мирамистина* и др.) обладают антибактериальным, слабым дегидратирующим, противовоспалительным действием, стимулируют репаративные процессы, в связи с чем могут применяться лишь в конце фазы воспаления при малом количестве раневого отделяемого, а также во II фазе раневого процесса.