Признаки неосложнённых открытых (неушитых) ран и открытых (неушитых) ран, осложнённых раневой инфекцией

 

Кроме признаков, изложенных в таблице 1, имеются и другие признаки, приведенные в таблице 2.

 

Таблица 2

Показатели	Признаки
неосложненного течения раневого процесса	раневого процесса осложненного раневой инфекцией
В первой фазе раневого процесса
Отделяемое из раны	Отделяемое умеренное или скудное серозное, сукровичное. Уже на третьи-четвертые сутки практически отсутствует.	Обильное отделяемое из раны (гнойное или сукровичное), часто с запахом
Некроз стенок ран	Быстрое очищение раны от участков некроза	Появление гнойного расплавления стенок раны и обширных участков омертвения, не отграниченных от жизнеспособных тканей
Грануляции в ране	Появление к четвертым-пятым суткам отдельных островков грануляций	К четвёртым-пятым суткам нет грануляций
Площадь раны	Площадь раны не изменяется или незначительно уменьшается	Увеличивается площадь раны
	Во второй фазе раневого процесса
Общее состояние больного	Удовлетворительное состояние больного	Состояние больного ухудшается, нарастают слабость и вялость, нарушается сон, то есть нарастает эндогенная интоксикация
Боли в ране	Отсутствие болей	Не уменьшаются со временем, сильные пульсирующие или постоянные умеренные боли в ране
Температура тела	Нормальная температура тела	Повышение температуры до 38-39 °С и более или имеется длительная стойкая субфебрильная температура (37,2-37,8 °С)
Состояние краёв раны	Отсутствие воспалительных изменений краёв ран	Не уменьшаются, а даже усиливаются покраснение, отечность и уплотнение краёв раны
Признаки лимфангита и лимфаденита	Отсутствие признаков лимфангита и лимфаденита	Наличие признаков лимфангита и лимфаденита
Грануляции в ране	Стенки раны быстро выполняются грануляциями. Грануляции мелкозернистые, малинового или красного цвета, блестящие, липкие.	Нарушено гранулирование раны. «Больные» грануляции: бледные, тусклые, вялые, нередко синюшного или бурого оттенка, незернистые или же крупнозернистые с изменённой кровоточивостью.
Отделяемое из раны	Скудное серозное или сукровичное отделяемое	Обильное отделяемое из раны (гнойное или сукровичное), часто с запахом
Площадь раны	Площадь раны быстро уменьшается	Увеличивается площадь раны
Общий анализ крови и общий анализ мочи	Общий анализ крови и общий анализ мочи в норме.	Лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. СОЭ повышено до 30-50 мм/ч и более. ОАМ: белок, лейкоциты до 20 и более в поле зрения
	В третьей фазе раневого процесса
Грануляции и эпителизация	Рана выполнена здоровыми грануляциями, на поверхность которых с краёв раны нарастает эпителий в виде голубовато-белой каёмки. То есть одновременно с созреванием грануляционной ткани и образованием рубцовой ткани происходит эпителизация поверхности грануляций.	«Больные» грануляции: бледные, тусклые, вялые, нередко синюшного или бурого оттенка, незернистые или же крупнозернистые с изменённой кровоточивостью. Отсутствие, замедление или прекращение эпителизации от краёв раны, которая должна была начаться в конце второй фазы раневого процесса

Инфекционные осложнения ран (распространение воспаления, гнойные затёки, гнойно-резорбтивная лихорадка или сепсис), свидетельствуют о проникновении и распространении микробов из раны вглубь жизнеспособных тканей. Это говорит о недостаточной защитной деятельности местных барьеров и всего организма.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.

 

Раны и раневая инфекция

 

Раны — одно из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Кроме того, раны наносят при выполнении оперативных вмешательств. Любая рана всегда загрязнена (контаминирована) микроорганизмами, что зачастую осложняется развитием инфекции. Даже после чистых хирургических операций подобное осложнение не редкость. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишённых кровоснабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Размножение патогенной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводя к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Острые механические раны по характеру повреждения и виду травмирующего агента подразделяют на резаные, колотые, ушибленные, размозжённые, рваные, рубленые, укушенные и огнестрельные.

Отдельную группу составляют операционные раны, образующиеся при хирургических вмешательствах.

По степени обсеменённости и наличию признаков инфекции все раны подразделяют на асептические, контаминированные (бактериально-загрязнённые) и инфицированные.

• Асептическими признают только операционные раны при «чистых» хирургических вмешательствах.

• Микробно-загрязнённые (контаминированные, свежеинфицированные) — раны, обсеменённые микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относят все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

• Инфицированные (осложнённые раневой инфекцией) — чаще, гнойные раны, то есть раны с признаками инфекционно-воспалительного осложнения.

 

По глубине проникновения в организм пострадавшего выделяют раны:

• поверхностные (повреждение кожи и подкожно-жировой клетчатки);

• глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц);

• проникающие в полости и органы.

 

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

 

Заживление раны — естественный гомеостатический процесс, возникающий в ответ на повреждение. Он направлен на восстановление анатомической и функциональной целостности повреждённых тканей, и ему присущи свои особенности, зависящие от морфологического строения повреждённых органов и тканей.

Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительнотканного рубца. (Он не образуется только при заживлении поверхностных ран кожи без нарушения росткового слоя и при сращении (консолидации) перелома костей. В этих случаях происходит регенерация травмированной ткани).

Исследования показали отсутствие качественных отличий в течении раневого процесса в зависимости от происхождения, размеров, локализации и характера раны. Это легло в основу единых принципов лечения ран. Понимание механизмов восстановления целостности ткани и содействие им позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран.

Репаративный процесс включает остановку кровотечения ( гемостаз), воспаление, пролиферацию ( разрастание ткани путём размножения клеток), переустройство образовавшейся структуры (изменения существующей структуры, дополнение чем-либо) и их регуляцию с участием цитокинов.

Заживление раны — единый активный процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани.

Раневой процесс условно разделяют на отдельные фазы:

а) воспаления,

б) пролиферации (регенерации),

в) эпителизации и переустройства рубца.

При этом восстановительные процессы, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Особенно это характерно для хронических ран (рис. 25-1).

 

 

Фаза воспаления

 

Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Местные реакции организма на повреждающий фактор, нарушающий целостность тканевых структур, реализуются в виде освобождения медиаторов воспаления и изменения микроциркуляции в области повреждения тканей и обменных процессов в тканях. Они характеризуются типичными сосудистыми реакциями в краях раны — спазмом сосудов, сменяющимся через 10-15 мин их расширением, выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением зоны повреждения (рис. 25-2).

 

 

В результате травмы активизируется цепь реакций свёртывающей системы крови, вследствие адгезии и агрегации тромбоцитов происходит тромбирование повреждённых сосудов. Тромбоциты также освобождают ряд внутриклеточных соединений во внеклеточное пространство, которые увеличивают проницаемость микроциркуляторного русла и вызывают расширение венул. В течение нескольких часов после ранения лейкоциты мигрируют посредством диапедеза через стенку микрососудов в зону повреждения.

В первые сутки в ране преобладают полиморфноядерные лейкоциты, а в течение последующих нескольких дней активируются клетки фагоцитоза (рис. 25-3). При отсутствии инфекции и инородных тел количество лейкоцитов в ране быстро уменьшается. Напротив, если присутствуют бактерии и инородные тела, воспалительный процесс продолжается. Лейкоциты выбрасывают гидролитические ферменты для разрушения бактерий и очищения раны.

 

 

В отсутствие значительного бактериального загрязнения макрофаги быстро замещают полиморфноядерные лейкоциты, доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты также появляются в ранах в небольшом числе в течение фазы воспаления, их роль более значительна при хроническом воспалении. Макрофаги имеют ведущее значение в воспалительной фазе заживления. Они выполняют важную функцию очищения раны посредством фагоцитоза некротических тканей, инородных тел и погибших клеток. Их роль не ограничена только фагоцитозом. Они наряду с тромбоцитами становятся источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое увеличение числа фибробластов и развитие сосудов.

В этой стадии рана наиболее загрязнена. Она заполнена сгустками крови, белками плазмы, повреждёнными нежизнеспособными тканями, патогенными микроорганизмами и инородным материалом, попавшими в рану во время повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при обильном загрязнении или хроническом течении это время значительно увеличивается.

Даже небольшое количество повреждённых, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведёт к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения репаративных процессов надо проводить очищение раны.

При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется хирургическая обработка.

Небольшое количество нежизнеспособных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть удалены с помощью промывания и интерактивных повязок. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой всасывающей способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а также стимулировать процессы отторжения омертвевших тканей.