Современные подходы в диагностике и лечении отитов



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Современные подходы в диагностике и лечении отитов



Современные подходы в диагностике и лечении отитов

Сильвия Вильгельм (Sylvia Wilhelm)

 

Отделение дерматологии, клиника медицины внутренних болезней мелких животных, факультет ветеринарной медицины Цюрихского университета, Швейцария

 

Строение наружного и среднего уха

Наружное ухо состоит из вертикальной части, образующей медиальный изгиб, который ведет в горизонтальную часть. Они состоят из двух различных хрящевых труб. Конец горизонтальной части связан с костным наружным слуховым проходом. Поскольку наружный слуховой канал выстлан кожей, он содержит волосяные фолликулы, сальные и церуминозные железы, которые являются видоизмененными апокриновыми железами. Длина ушного канала, диаметр и количество желез и фолликулов зависит от породы собаки. Барабанная перепонка отделяет наружное ухо от среднего и в норме вогнута под дорсо-вентральным углом 45º. Верхняя, ненатянутая, часть барабанной перепонки – розового цвета и снабжена сосудами, в то время как нижняя, натянутая, часть полупрозрачна и серого цвета. К медиальной поверхности крепится рукоятка молоточка, нижняя часть головки которого всегда направлена рострально. Среднее ухо разделяется на дорсальную эпитимпаническую камеру, в которой находятся головка молоточка и важные нервы. В средней части находятся слуховые косточки, а напротив барабанной перепонки находится выступ (мыс).

Каудальнее находится круглое окно, которое сообщается с раковиной улитки костного лабиринта. Во время проведения миринготомии и промывания барабанной полости, необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить эти структуры. Вентральная, наибольшая часть среднего уха, также называемая барабанной полостью, у собак частично разделена костной перегородкой. Слуховая (евстахиева) труба связывает среднее ухо с носоглоткой, начинаясь с медиальной стенки барабанной полости. Барабанная полость покрыта слизистой оболочкой, содержащей глоблетовские клетки, вырабатывающие слизь. Эта слизь, вместе с дебрисом постоянно передвигается с помощью ресничек по евстахиевой трубе.

 

 

Возможные причины наружного отита

При анализе причин заболеваний ушей необходимо принимать в расчет не только первичные и вторичные фактры, но также предрасполагающие и поддерживающие.

 

Предрасполагающие факторы

Повышают риск возникновения отита

· Висячие уши

· Суженный слуховой проход

· Избыточный рост волос в слуховом канале

· Интенсивное плавание

· Избыточная продукция серы

· Ятрогенные (выщипывание волос, травматизация при чистке)

Первичные причины

Служат пусковыми факторами отита

· Аллергия

o атопия

o кормовая аллергия

o аллергический контактный дерматит

· Паразиты

o Отодектоз

o Демодекс

o Иксодовые клещи

· Эндокринные и метаболические

o Гипотиреоз

o Гиперадренокортицизм

o Иммуносупрессия

o нарушение продукции половых гормонов

o катаболические расстройства

· Смешанные

o инородные тела

o назо-фарингеальные полипы

o идиопатический воспалительный/гиперпластический отит кокер спаниелей

o комплекс эозинофильной гранулемы

· Неоплазия

o аденома церуминозных желез

o аденокарцинома

· Иммуноопосредованные

o Пемфигус

o Пузырчатка

o буллезный пемфигоид

o медикаментозная реакция

· Нарушение кератинизации

o первичная идиопатическая себорея

o аденит сальных желез

· Вирусные (чума)

 

Вторичные причины

Не вызывая заболевания в здоровом ухе, служат причиной дополнительных патологических изменений в уже поражённом ухе

· Бактерии

o Стафилококки

o Стрептококки

o Энтерококки

 

o Псевдомона (может быть также первичной)

o Протей

o E.coli,

o Клебсиелла,

o Коринебактерия

· Грибы

o Малассезия

o кандида

Поддерживающие факторы

Возникают как следствие воспалительного процесса, усиливая воспаление и препятствуя выздоровлению

· Отек

· Эпидермальная гиперплазия и гиперкератоз

· Гиперплазия кожи и фиброз

· Кальцификация околохрящевой соединительной ткани

· Гиперплазия и повышение секреции желез

· Стеноз ушного канала

· Уменьшение скорости миграции эпидермальных клеток

· Гиперплазия, разрыв, дивертикул барабанной перепонки

· Средний отит

· Остеомиелит

Методы диагностики

С целью успешного лечения отита важно не упустить из винимания не только первичные и вторичные причины, но и предрасполагающие и поддерживающие факторы. Лучше всего начать с детального дерматологического анамнеза и полного обследования всего животного. Затем осматривают ушную раковину, ушной канал и, наконец, проводят микроскопическое исследование выделений.

Отоскопия

Несмотря на то, что отоскопия является информативным методом для получения представления о поддерживающих факторах (состояние барабанной перепонки), не всегда возможно провести отоскопическое исследование при первом визите. У многих собак наблюдается сильная болезненность, и даже под анестезией, при сильной отечности ушного канала бывает затруднительно проникнуть в НСП его без травматизации…

Предпочтительней использовать видеоотоскоп, так как в целом он дает более интенсивный свет и большее увеличение, что позволяет легко заметить мелкие инородные тела. Кроме того, он дает возможность лучше визуализировать барабанную перепонку (например, мелкие разрывы).

Даже если отит носит односторонний характер, необходимо исследовать оба уха, начиная с менее пораженного. Ушную раковину максимально оттягивают, после чего тщательно исследуют вертикальный, горизонтальный каналы, а также барабанную перепонку на предмет наличия инородных тел, паразитов, каких-либо масс, воспалительных изменений. Наконец, исследуют состояние барабанной перепонки.

Цитологичекое исследование

Цитологическое исследование экссудата должно всегда проводиться при первичном осмотре, а также при каждом вторичном приеме. Материал лучше всего брать ушной палочкой. При подозрении на наличие паразитов, ушную палочку целесообразно предварительно смочить минеральным маслом, например, парафиновым, для лучшей адгезии паразитов и дебриса. Материал затем переносится на предметное стекло и также смешивается с маслом. В других случаях содержимое ушной палочки наносится непосредственно на предметное стекло прокатыванием и окрашивается, например, краской Diff-Quick®. Это позволяет выявить бактерии, малассезии и клетки.

Бактериологическое исследование

В целом бактериальные культуральные исследования не всегда необходимы. В случае отсутствия ответа на лечения или если выявлены палочковидные бактерии, бакпосев может помочь в выборе наиболее подходящего антибиотика. Однако при интенсивном местном лечении в ухе достигается более высокая концентрация антибиотика, чем в тестах in vitro. Это обстоятельство может способствовать преодолению резистентности микробов к антибиотику.

Рентгенография

Рентгенография является важным диагностическим метод при подозрении на средний отит. Используются такие проекции: дорсо-вентральная, правая и левая латеральная, необходимо, ростро-каудальная при открытой пасти. Для этого требуется общая анестезия. К сожалению, чувствительность этого метода невысока.

КТ и МРТ

Компьютерная томография является высокочувствительным и специфичным методом для оценки состояния среднего уха. Она проводится с меньшими затратами времени, чем МРТ, однако МРТ более эффективна для оценки мягких тканей.

Средний отит

Часто собаки с внутренним отитом не проявляют какой-либо симптоматики. Тем не менее, подозрение на наличие среднего отита может возникнуть уже при сборе анамнеза: хронический наружный отит (около 80% хронических случаев имеют сопутствующий средний отит), отказ от разгрызания костей, боль во время зевания. У некоторых собак отмечается боль при пальпации буллы. У небольшого процента животных присутствуют неврологические симптомы, такие как синдром Хорнера, сухой кератоконъюнктивит, паралич лицевого нерва. Обнаружение при отоскопическом исследовании измененной барабанной перепонки, даже при отсутствии механических повреждений, указывает на средний отит. В этом случае может быть необходима миринготомия для забора патматериала из среднего уха для цитологического исследования. Всегда проводите цитологическое исследование, так как этот метод более чувствителен, чем бакпосев. Диагностические визуализация (КТ, МРТ, в меньшей степени - рентген) также полезны для оценки тяжести повреждения и прогноза.

Лечение отитов

Промывания уха и миринготомия

Чистка ушей является важнейшей частью терапии. Она ускоряет выздоровление, действуя в нескольких направлениях:

· Уменьшает количество воспалительного экссудата

o Гноя, который инактивирует аминогликозиды и полимиксины

o Свободных жирных кислот

o Дебриса, защищающего микробы

o Повышает эффективность медикаментозного лечения

· Уменьшает количество патогенов

o Бактерии, грибы

o Бактериальные токсины

· Удаление маленьких инородных тел

Если при первичном осмотре ушной канал болезнен и сужен, начните с цитологии, бакпосева, если необходимо, и медикаментозного лечения, включающего местные и системные стероиды в течение 7-10 дней до уменьшения отека.

Чистку необходимо проводить под общей анестезией. Эндотрахеальную трубку устанавливают осторожно для предотвращения аспирации транссудата через Евстахиеву трубу. Для чистки можно использовать ручной отоскоп с присоединенной к нему трубки для искусственного питания или уретрального катетера. Опять же, видео отоскоп предпочтительнее. Использование физиологического раствора во время промывания безопасно, даже если барабанная перепонка повреждена. Плотный материал может быть эффективно удален с помощью ретроградного промывания. При необходимости можно использовать церуминолитические средства (Cerumenex®). Так как многие из этих препаратов ототоксичны, их не следует применять при разрывах барабанной перепонки. Однако иногда это бывает необходимо, чтобы сократить время промывания и, тем самым, предотвратить мацерацию ушного канала. В таких случаях, препарат наносят только в наружный слуховой канал, и различные пинцеты также можно использовать для удаления дебриса, инородных тел, полипов или биопсии.

Когда наружный канал чист, мы можем оценить состояние барабанной перепонки. В случае необходимости (получение доступа к барабанной полости с целью отбора проб и промывания) проводится миринготомия. Барабанную перепонку пунктируют длинной иглой в каудо-вентральной области натянутой части, избегая травмирования дорсальной части со слуховыми косточками и васкуляризированной области ненатянутой части барабанной перепонки. Для промывания барабанной полости я предпочитаю использовать мягкую трубку для искусственного питания. Трубку нужно вводить в вентральном направлении, и очень аккуратно проводить промывание, чтобы не повредить круглое окно, что чревато перманентным повреждением улитки.

После промывания, физраствор нужно удалить, после чего нанести несколько капель лекарственного препарата в НСП. Надо помнить, что тщательное промывание вызывает раздражение, поэтому после промывания всегда нужно использовать местные стероиды. В тех случаях, когда использование ушных капель затруднительно, можно использовать ушные тампоны. Они сделаны из пропилен алкоголя, обладающего способностью расширяться при установке в ухо и впитывании физраствора, Tris-EDTA и/или жидких ушных капель. Это поможет предотвратить отек/стеноз, а также поддерживать необходимую концентрацию антибиотика в ушном канале. Тампоны должны регулярно смачиваться владельцами и быть удалены через 7-10 дней.

Медикаментозное лечение

Всегда старайтесь выявить и взять под контроль первичную причину. Влияние только лишь на вторичные причины проблем способно улучшить состояние, с последующим рецидивированием. Также важнейшим условием успешного лечения является контроль предрасполагающих факторов, таких как плаванье. Наконец, с владельцем необходимо поговорить о влиянии поддерживающих факторов, чтобы он лучше понимал, что такое отит и осознавал важность комплексного подхода к лечению. Для того, чтобы подобрать правильное медикаментозное лечение, необходимо всегда проводить цитологию для выявления причинных патогенов. Также важно учитывать характер экссудата, так как «масло всегда нужно смешивать с маслом, а воду - с водой»

Местное или системное лечение

По возможности всегда выбирайте местное лечение, так как оно направлено непосредственно в место воспаления. Кроме того, высокая концентрация препарата может преодолеть резистентность бактерий, что особенно важно при наличии инфекции, вызванной Pseudomona spp. В тех случаях, когда не представляется возможным проводить местное лечение (боль, стеноз, неготовность владельца), показано системное лечение. При тяжелых инфекционных процессах системное лечение комбинируется с местным. Цефалексин, амоксициллин с клавулановой кислотой относиться к препаратам первого выбора. При псевдомонозном отите первым выбором являются фторхинолоны.

Малассезиозный отит

Обычно достаточно местного лечения. Миконазол и клотримазол являются подходящими средствами и не проявляют ототоксичности, хотя, разрывы барабанной перепонки - достаточно редкое явление при малассезиозных отитах. Кетоконазол, нистатин и тербинафин также могут применяться. Рост грибков подавляется кислой средой, например, борной и уксусной кислотами. Кетоканазол вводят в дозе 5-10 мг/кг один-два раз в сутки, итраконазол 5 мг/кг один раз в сутки или флюконазол 5 мг/кг один раз в сутки.

Псевдомонозный отит

После чистки ушей (если это возможно) раствором с кислой рН, начинают системное и местное лечение. Оправданным выбором будет энрофлоксацин, гентамицин и марбофлоксацин. В тех случаях, когда эффективности указанных препаратов недостаточно, используют тобрамицин. Я предпочитаю смешивать их с TrisEDTA (разрушает бактериальную стенку и повышает эффективность антибиотиков) и сульфадиазином серебра. Для уменьшения воспаления нужно добавить дексаметазон. В большинстве стран ушные капли, указанного состава не продаются... Наиболее часто используемые системные антибиотики при наличии псевдомон - энрофлоксацин 5-20мг/кг 1р. в сутки, марбофлоксацин 2,75-5,5 мг/кг 1р. в сутки, орбифлоксацин 5-12,5мг/кг 1р. в сутки и ципрофлоксацин 5-10мг/кг 1р. в сутки.

Средства для чистки ушей

Как и в случае с промыванием, не используйте эти средства непосредственно в воспаленном или болезненном ухе. После первоначальной терапии и промывки, собаки обычно терпимо относятся к регулярным ушным чисткам. Выбирайте подходящие ушные средства для чистки, основываясь на характере экссудата, результатах цитологического исследования и всегда демонстрируйте владельцам, как правильно вводить препараты в уши. Если мануальная чистка недостаточно эффективна, можно использовать спринцовку. Однако владельцев необходимо предупредить об осторожности при проведении процедуры, чтобы избыточным давлением не повредить барабанную перепонку. Так как многие собаки не любят чистки спринцовкой без седации или анестезии, я это использую очень редко.

Антибактериальные агенты:

· Фитосфингозин

· Молочная кислота

· Хлоргексидин

· Уксусная кислота

· Борная кислота

· PCMX (parachloromethaxylenol)

· Салициловая кислота

· TrisEDTA

Противогрибковые агенты:

· 2% уксусная кислота

· Борная кислота

· ≥2% хлоргекседин

Церуминолитические агенты/сурфактанты:

· Пропиленгликоль

· Минеральное масло

· Глицерин

· Диоктил натрия сульфосукцинат

Вяжущие средства (особенно показаны собакам, которые часто плавают:

· Спирт

· Алюминия ацетат

· Борная кислота

· Салициловая кислота

· Уксусная кислота

· Фитосфингозин

При повреждении барабанной перепонки ототоксичные средства должны быть исключены. В этих случаях можно использовать физраствор натрия хлорида или TrisEDTA , а для оказания церуминолитического Mansfield и соавторы рекомендуют использовать сквален. Чистку лучше проводить еженедельно, так как слишком частые обработки могут вызвать мацерацию кожи НСП. При восстановлении нормальной эпителиальной миграции чистку ушей можно прекратить.

Ототоксичность

При разрывах барабанной перепонки нужно с осторожностью использовать следующие препараты, так как они потенциально ототоксичны:

· Пропилен гликоль

· Глицерин

· Минеральное масло

· Диоктил натрия сульфосукцинат

· Хлоргексидин ≥0,2% (у кошек токсичен даже если <0.05%)

· Йодид >0.5%

· Антибиотики:

o Аминогликозиды

o Полимиксин Б

o Хлорамфеникол

o Гентамицин в Отомаксе®

В заключение коротко о первичном секреторном среднем отите (ПССО).

Среди собак Кавалер Кинг Чарльз спаниели особенно предросположенны к развитию ПССО. Это редкое заболевание с невыясненным патогенезом. У больных животных возникают различные неврологические симптомы, головная боль и/или боль в области шеи, зуд и ухудшения слуха. Иногда может присутствовать наружный отит. Обычно барабанная перепонка непрозрачная и выпуклая. МРТ помогает дифференцировать ПССО от сирингомиелии. Типичное для этого заболевания вязкое слизистое содержимое барабанной полости может быть удалено после проведения миринготомии. Барабанную полость необходимо несколько раз промыть (до 5 раз). Альтернативным метод лечения является установка тимпаностомической трубки.

Использованная литература

Griffin C. Otitis: Anatomy every practitioner should know. Compendium: Continuing Education for Veterinarians, 2009: 504-512.

The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Ear Disease. Guest Editor: Matousek J. March 2004.

Gotthelf L. Small Animal Ear Diseases. An Illustrated Guide. Elsevier Saunders, 2nd edition 2005.

Harvey R et al. Ear Diseases of the Dog and Cat. Manson Publishing 2001.

Mansfield PD et al. The effects of four, commercial ceruminolytic agents on the middle

ear. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33(6):479-86.

Stern-Bertholtz W et al. Primary secretory otitis media in the Cavalier King Charles spaniel: a review of 61 cases. J Small Anim Pract. 2003;44(6):253-6.

Corfield GS et al. The method of application and short term results of tympanostomy tubes for the treatment of primary secretory otitis media in three Cavalier King Charles Spaniel dogs. Aust Vet J. 2008;86(3):88-94.

 

Синдром феминизации (СФ)

СФ наблюдается у 24-57% собак с опухолями из клеток Сертоли, что является результатом гормонального дисбаланса. Новейшие данные указывают на связь между гиперэстрогенизмом и СФ. Однако так как не у всех больных собак наблюдается увеличение уровней эстражиола 17β, предположили, что сдвиг баланса между эстрадиолом и тестостероном может быть более важен, чем абсолютное значение. Клинические проявления включают аттрактивность со стороны других кобелей, гинекомастию, отвисание препуция. Также могут встречаться и другие симптомы: миелосупрессия и плоскоклеточная метаплазия простаты. Кожные поражения характеризуются медленно прогрессирующей билатеральной алопецией в области шеи, поясницы, промежности. Линейный препуциальный дерматоз – частое явление при сертолиоме. Также могут наблюдаться изменение окраса шерсти и макулярный меланоз. Опухоль семенника может быть легко выявлена пальпаторно. Тем не менее, ультразвуковое исследование может оказаться также полезным. Гистопатологическое исследование кожи неинформативно. Эстрогениндуцированная миелосупрессия – редкое, но опасное для жизни осложнение. Определение соотношения тестостерон/эстрадиол имеет более важное диагностическое значение при СФ, чем измерение отдельно по отдельности и вне их соотношения. Терапия состоит из билатеральной кастрации, а диагноз подтверждается при гистопатологическом исследовании неоплазированного семеника.

Узловой (нодулярный) дерматофиброз (НД)

НД поражает собак породы немецкая овчарка преимущественно среднего возраста и старых. Он ассоциирован с почечной цистаденокарциномой, цистаденомой и реже с опухолями мышечной ткани уретры. Считается, что это наследственное заболевание, возникающее в результате мутаций, возникающих в небольшом локусе хромосомы. Была выявлена повышенная продукция цитокина – фактора роста опухолей (tumor groth factor, TGF), что указывало на его роль в развитии этого синдрома. Дерматологические симптомы включают наличие множественных, плотных, хорошо отграниченных дермальных и подкожных узлов диаметром от нескольких миллиметров до 4 см. Покрывающий их эпидермис в большинстве случаев не изменен, но может алопетичен, гиперпигментирован и в некоторых случаях изъязвлен. Узлы не зудят, и первоначально могут располагаться в области конечностей. Гистологически узлы состоят из неизмененных структурно пучков коллагена. Диагноз ставится по результатам пальпации почек, рентгенографического, ультразвукового исследований, КТ и контрастной нефрографии. Поскольку не разработано куративного лечения, прогноз в этих случаях неблагоприятный. Время выживания после выявления НД в среднем составляет 2,5 года.

Панкреатическая паранеопластическая алопеция (ППА)

ППА – еще одно паранеопластическое заболевание, описанное до настоящего времени только у кошек от среднего до старческого возраста. Оно описывалось чаще в ассоциации с карциномой поджелудочной железы и менее часто с билиарной карциномой. Патогенез неизвестен. Наиболее неожиданным дерматологическими симптомами являются быстропрогрессирующая симметричная алопеция, волосы легко выдергиваются, тонкая, блестящая кожа. Некоторые кошки интенсивно умываются, что приводит к развитию пустулезной сыпи. Преимущественно поражения кожи регистрируются в области конечностей, боков и морды. Иногда эти поражения могут генерализоваться. Подушечки лап также поражаются, они становятся либо сухими, шелушащимися и растресканными, либо эритематозными и мокнущими. Возможно осложнение вторичным малассезиозным дерматитом. Системные проявления могут включать потерю веса, отсутствие аппетита, рвота, понос, сонливость. Гистологическое исследование выявляет главным образом, отсутствие рогового слоя, значительную телогенизацию, миниатюризацию и атрофию фолликулов. УЗИ и КТ – важные методы, выявляющие опухоль и метастазы. Рентген грудной полости помогает выявить метастазы в легких. Так как в подавляющем большинстве случаев к моменту выявления опухоли уже развиваются метастазы, прогноз этого заболевания неблагоприятный.

Использованная литература

1. TUREK MM: Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a review of the literature. Veterinary Dermatology, 2003; 14: 279-296.

2. OUTERBRIDGE CA, MARKS AL and ROGERS QR: Plasma amino acid concentrations in 36 dogs with histologically confirmed superficial necrolytic dermatitis. Veterinary Dermatology, 2002; 13: 177-186

3. OBERKIRCHNER U et al.: Successful treatment of canine necrolytic migratory erythema (superficial necrolytic dermatitis) due to metastatic glucagonoma with octreotide. Veterinary Dermatology 2010;21(5):510-6

4. SCOTT DW, MILLER WH and GRIFFIN CE: Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 6th Edition. W. B. Saunders Company. 2001

5. ELMORE SA et al.: Paraneoplastic pemphigus in a dog with splenic sarcoma. Veterinary Pathology, 2005; 42: 88-91

6. LEMMENS P et al.: Paraneoplastic pemphigus in a dog. Veterinary Dermatology, 1998; 9: 127-134

7. TEPPER LC et al.: Diagnosis of erythema multiforme associated with thymoma in a dog and treated with thymectomy. Journal of the American Animal Hospital Association, 2011; 47: 19-25

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Сильвия Вильгельм

Университет Цюриха, факультет ветеринарной медицины Швейцарии, Цюрих, Швейцария

 

Случай № 1

«Иско»

Анамнез

Иско – обычный домашний пес. Кормление – коммерческий сухой корм. Регулярно вакцинируется и обрабатывается от гельминтов. В молодом возрасте, у него уже наблюдались такие признаки, как зуд, отит, перемежающиеся с диареей, вследствие чего ему был поставлен диагноз – аллергия. Это состояние успешно контролировалось с помощью рациона, включавшего кости и мясные продукты для собак, на протяжении 3 лет, а затем – с помощью сухого коммерческого рациона. Четыре месяца назад зуд рецидивировал, и у Иско появилась прогрессирующая алопеция. Биопсия кожи, взятая частным ветеринарным врачом, показала аллергию с вторичной пиодермой и малассезиозным дерматитом. Иско лечили первоначально преднизолоном (доза неизвестна) и различными гомеопатическими препаратами. Несмотря на такое лечение, состояние Иско ухудшилось.

Физикальное обследование:

· Общее исследование: не информативно

· Вес 36,25 кг

· Дерматологическое обследование:

o Тяжелая генерализованная эритема, корки и эрозии

o Тяжелая генерализованная рубцовая алопеция

o Тяжелая генерализованная эпидермальная гиперплазия

o Мультифокальные эрозивно/язвенные узлы на коже, губах и слизистой ротовой полости

 

Случай 2

«Тимон»

Случай 3

«Неринли»

Современные подходы в диагностике и лечении отитов

Сильвия Вильгельм (Sylvia Wilhelm)

 

Отделение дерматологии, клиника медицины внутренних болезней мелких животных, факультет ветеринарной медицины Цюрихского университета, Швейцария

 



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-21; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.238.248.200 (0.058 с.)