Наталия Игнатенко, DVM, PhD, г.Киев.

 

«…Кожа - является скорлупообразной оболочкой... созданной природой с величайшей точностью, в связи с этим кожа и является наиболее подходящим предметом изучения для каждого...»
У. Хогарт

Кожа является самым большим органом в организме собак и кошек, выполняющим барьерную функцию, защищая организм от многих канцерогенных факторов, в том числе ультрафиолетового излучения, вирусов и токсинов. Поэтому не удивительно, что она является той частью организма, в которой наиболее часто встречаются новообразования. Многие факторы влияют на частоту распространения опухолей кожи: от географического расположения (с большей или меньшей солнечной инсоляцией), до возраста, породы и пола.

Образования на коже являются нередкой причиной обращения владельцев животных к ветеринарному врачу. Далеко не каждое образование кожи является опухолью, однако частоту встречаемости злокачественных новообразований кожи нельзя недооценивать. Поэтому на самом первом этапе сбора анамнеза жизни и заболевания, клинической картины ветеринарный специалист не должен исключать потенциальной злокачественности замеченного им артефакта и приложить все усилия к его правильной диагностике. Неоплазией могут оказаться не только клинически различаемые узлы или уплотнения, но и длительно не заживающие раны, странные экскориации, хронические пиодермии или увеличенные лимфатические узлы. И только дальнейшее исследование может развеять сомнения или подтвердить подозрения.

Во время сбора анамнеза возраст, пол и порода животного могут оказаться первыми подсказками. Дальнейшая информация относительно длительности заболевания, проводимого ранее лечения (успешного или безуспешного), скорости роста опухоли, характера роста (эндофитного, экзофитного, инфильтративного) локализации, гиперемии, повышения местной или общей температуры, наличия или отсутствия системных проявлений (рвоты, диареи, затрудненного дыхания), перенесенных заболеваний в анамнезе (атопического дерматита) будет следующим важным этапом в постановке правильного диагноза и назначении адекватной терапии.Переходя к собственно исследованию патологического очага, мы обращаем внимание на его локализацию, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, поверхность, наличие участков некроза и изъязвлений, не забывая проверять поверхностные лимфатические узлы. Однако скорость роста, вовлечение в процесс лимфатических узлов не должны являться решающими для приговора о злокачественности или доброкачественности процесса. Аспирационная цитология является главным камнем фундамента нашего предварительного диагноза. Она технически проста в исполнении и в большом количестве случаев позволяет поставить правильный диагноз и определиться с дальнейшими диагностическими и лечебными мероприятиями. При взятии материала для цитологического и гистологического исследований необходимо соблюдать несколько несложных правил:

-места взятия должны попадать в будущую зону удаления новообразования,

- по возможности брать биопсию из нескольких мест поражения, избегая некротизированных и изъязвленных поверхностей. Правильно выбранное место биопсии – залог правильно поставленного диагноза.

- выбор техники взятия материала должен соблюдать компромисс между минимальной инвазивностью и максимальной информативностью, избегая контаминации окружающих тканей опухолевыми клетками;

- взятый материал должен быть правильно зафиксирован и отправлен для дальнейшего исследования.

Кожа является гетерогенным в морфологическом отношении органом, в связи с чем морфологически различают следующие виды новообразований:

- эпителиального происхождения (из эпидермиса и придатков кожи);

- нейроэктодермального происхождения (невусы и меланомы);

- мезенхимального происхождения (опухоли из фиброзной, жировой, мышечной тканей, сосудов, серозных и синовиальных оболочек, а также опухоли неясной природы.

- кожные лимфопролиферативные опухоли;

Во время одного доклада невозможно захватить все новообразования, хотелось бы остановиться на некоторых из них, имеющих различную морфологическую природу, но вызывающих большие дискуссии в среде коллег.

Эпителиальные опухоли: из эпителиальных опухолей хотелось бы остановиться на доброкачественных новообразованиях – папилломах, которые могут быть по природе возникновения спонтанными и иметь вирусную природу. Спонтанные папилломы часто возникают в областях трения: в области локтевых и седалищных бугров, на локтях, на краях век и т.д.. В то время, как папилломы вирусного происхождения любят поражать границы слизистых оболочек и кожи. Классической картиной является поражение слизистых оболочек ротовой полости. При значительном поражении могут захватывать обширные участки слизистой оболочки ротовой полости или наружных половых органов.

Папилломатоз инфекционного происхождения был описан у собак в 1898 году, в этом же году была доказан вирусная природа его происхождения. Вирус папилломатоза относится к ДНК содержащим вирусам с ярко выраженным эпителиальным тропизмом. Вирус является видоспецифичным, конгтагиозным, передающимся через микроповреждения. Не наблюдается породной предрасположенности.

Клиническая картина: оральный папилломатоз, является самым частым вирусным заболеванием кожи у собак, хотя он может поражать не только ротовую полости, но и язык, область губ, носового зеркала, слизисто-кожную кайму и конъюнктиву, размеры могут колебаться от 2мм до 3 см, количество может быть единичным, или множественным. В редких случаях может поражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Диагностика: в большинстве случаев клиническая картина поражений, напоминающих кожную цветную капусту, достаточно характерна для постановки диагноза. В сомнительных случаях цитологическое, равно, как и гистологическое исследование дают исчерпывающий ответ.

Папилломы у взрослых собак выглядят как бородавки и могут располагаться на хвосте, морде, в области локтевых и седалищных бугров. Этиология этих образований полностью не известна, предполагают, что одну из ведущих ролей могут оказывать иммунодефицитные состояния.

Лечение: у редкого заболевания кожи есть столько «эффективных» схем лечения, как у вирусного папилломатоза собак. Наиболее распространенными являются:

- Внутривенное введение 0,5% раствора новокаина в дозировка 0,5 – 1 мл на кг массы животного;

- использование иммуностимуляторов системно: фоспренила, анандина, циклоферона, ронколейкина, иммунофана, зилексиса;

- Аутогемотерапия;

- Аутовакцина из папиллом по схеме, описанной в Nimand «Praktikum der Hundeklinik»

- антибактериальная терапия азитромицином в дозировке 10 мг/кг один раз в день на протяжении 10 дней;

- системное использование ретиноидов (третиноин);

- локальное использование: перманганата калия, подофиллина, сока чистотела;

- механическое: перевязка папиллом, криохирургия, электрохирургия, лазерная хирургия, иссечение скальпелем.

«Успех» терапии во многом продиктован тем, что в большинстве случаев у собак наблюдается спонтанное излечение от новообразования без использования каких бы то ни было методов терапии. Назначать терапию целесообразно только в случае расположения папиллом в месте постоянной травматизации, в случае, если они существенно ухудшают качество жизни пациента. Если владелец настаивает на немедленной терапии, важно дать ему максимально полную информацию (возможность спонтанного излечения, небольшую вероятность генерализации процесса, вероятность рецидивирования в случае хирургического удаления и др). Время от начала заболевания от момента исчезновения папиллом можно варьировать от нескольких дней до 3-5 месяцев.

Профилактика: не допускать контакта с больными животными, а также общими предметами ухода. После исчезновения папиллом, как правило, не наблюдается рецидивирования. В редких случаях, описанных в ветеринарной медицине, наблюдалась злокачественная трансформация вирусного папилломатоза в переходноклеточную карциному.

Папилломатоз у кошек выглядит несколько иначе, чем у собак: чаще в форме чешуйчатых и пигментированных пятен. К нему предрасположены персидские кошки и кошки с иммунодепрессией. Редко папилломатоз кошек поражает слизистые оболочки. Может выглядеть в виде бородавки на веке.

В некоторых случаях (в одном исследовании до 40%) вирус папилломатоза у кошек связывают с переходноклеточной карциномой in situ. Последней клинической формой проявления кошачьего папилломатоза считают фибропапиллому или кошачий саркоид. Эти поражения чаще всего встречаются в области конечностей или морды в виде плотных узлов или кожного рога на подушечках.

Диагностика: характерная клиническая картина. В сомнительных случаях – гистология.

Терапия: данные о терапии вирусного папилломатоза кошек более скупы, чем папилломатоза собак. Однако можно встретить упоминания об использовании препаратов максидин, фоспренил, иммунопаразитан в различных схемах и дозировках. Однако в первую очередь необходимо исключить системные вирусные заболевания кошек, приводящие к иммуносупрессии (FeLV, FIP, FIV,). При их отсутствии возможна спонтанная регрессия заболевания. Если заболевание не проходит самопроизвольно, то показано хирургическое иссечение.

Из новообразований придатков кожи хотелось бы остановиться на опухолях в специфической области – перианальной. В этой части сосредоточено большое количество желез, которые со временем могут малигнизироваться. Две наиболее частые структуры – апокриновые железы анального мешка и перианальные или циркуманальные, также известные, как «гепатоидные» железы, из которых могут образовываться доброкачественные образования – аденомы, и злокачественные – аденокарциномы. Могут быть также переходноклеточные карциномы. Менее редко, однако в этой области могут встречаться мастоцитомы, лимфомы и меланомы. Поэтому, не смотря на характерность расположения, заключительный диагноз можно ставить только на основании комплекса данных, обязательно включающих цитологическое исследование.

Новообразования гепатоидных желез могут располагаться не только в перианальной области, но и в различных частях хвоста, а также на вульве и препуции. Свое название они получили из-за гистологического сходства с гепатоцитами, клетками печени, однако это модифицированные потовые железы, которые включают в себя рецепторы к половым гормонам, поэтому их рост и функции регулируются половыми гормонами (тестостероном и эстрогенами). Опухоли в 95% случаев доброкачественны, чаще всего встречаются у некастрированных самцов пожилого возраста (старше 10 лет). Но могут встречаться и у сук. Аденомы растут медленно, чаще в анамнезе рост более одного года, могут быть единичными и множественными в области ануса и перианальной области размером от едва заметных до 5-6 см и больше с ровной поверхностью и изъязвленные, могут кровоточить, доставляя неудобства как животному, так и его владельцу. Аденокарциномы гепатоидных железы встречаются реже, растут быстрее и агрессивнее, чаще имеют изъязвленную поверхность, метастазируют в 10% случаев.

Лечение зависит от вида опухоли и стадии опухолевого процесса: в случае аденом: хирургическое иссечение новообразований с рекомендованной обязательной кастрацией. В случае аденокарциномы прогноз и стратегическая тактика будут зависеть от размеров новообразования, наличия или отсутствия отдаленных метастазов, и могут включать в себя, кроме хирургического лечения, лучевую терапию, химиотерапию.

Есть методика использования синтетического антиандрогена финстерида(проскара) в дозировке 0,3 мг на кг один раз в сутки пожизненно с целью подавления роста и улучшения качества жизни у неоперабельных животных.

В случае хирургического вмешательства владелец должен быть предупрежден о возможных осложнениях в виде недержания кала в случае необходимости радикального проведения операции.

Опухоли анального мешка происходят из апокриновых желез стенки анального синуса. В отличие от новообразований гепатоидных желез аденомы встречаются крайне редко, подавляющее число аденокарцином. Аденокарциномы анального мешка метастазируют часто, по данным различных исследователей риск метастазирования колеблется от 50 до 90%. Еще одной важной характеристикой новообразования является синдром злокачественной гиперкальциемии, который может наблюдаться у 30-50% животных с аденокарциномой анальных синусов.

Лечение и прогноз зависят от наличия либо отсутствия метастатического процесса и синдрома злокачественной гиперкальциемии, и могут включать в себя, помимо хирургического иссечения образования, также химиотерапию, лучевую терапию, коррекцию электролитных нарушений.

Из опухолей мезенхимального поисхождения хотелось бы остановиться на вакциноассоциированной фибросаркоме кошек. Название заболевания предполагает его этиологию. При исследовании плотных подкожных образований у кошек, которые часто встречались между лопатками, в различных областях грудной клетки была замечена взаимосвязь между развитием новообразования и предшествовавшей вакцинации. Особенно если одним из компонентов был гидрооксид алюминия, использовавшийся в качестве адъюванта антирабических вакцин. Позже в новообразованиях, которые были гистологически подтвержденными фибросаркомами, различные исследователи находили остатки шовного материала, чипы и др. Был отмечен рост фибросарком после подкожных введений противопаразитарных средств, а также одно исследование показало возникновение вакциноассоциированной саркомы на месте введения мелоксикама. На сегодняшний день нельзя исключать, что любое механическое или химическое воздействие может спровоцировать развитие фибросаркомы. Лечение этого заболевания зависит от стадии процесса. В случае операбельности образования на первом месте стоит радикальное хирургическое вмешательство. Прогноз дальнейшей жизни животного часто зависит от объемов первой операции. Кроме хирургического лечения как вспомогательные методы используются лучевая терапия и химиотерапия. Из последних методов терапии используется внутритуморальное введение липосомального доксорубицина, а также иммунотерапия. Метрономная химиотерапия также упоминается как один из вариантов паллиативного лечения. Важным прогностическим фактором является «чистота» операционного края рана, устанавливаемая гистологически.

Хотелось бы остановиться на круглоклеточных новообразованиях, встречающихся на коже у собак, но в этот раз не на мастоцитомах и гистиоцитомах, наиболее часто встречаемых круглоклеточных новообразованиях кожи, а на трансмиссивной венерической саркоме и лимфоме кожи.

Трансмиссивную венерическую саркому мы более привыкли видеть на слизистых оболочках препуция, полового члена и влагалища в виде обширных новообразований, напоминающих цветную капусту, склонных к изъязвлениям и кровотечениям. Реже она встречается на слизистых оболочках ротовой полости, ануса, в области промежности, на конъюнктиве, на слизистых оболочках носовых ходов. Однако в редких случаях ее можно встретить обширными участками на различных частях тела собак: от головы и до хвоста. Не смотря на то, что венерическую саркому еще называют саркомой Штиккера, в честь ученого, посвятившего много времени ее изучению, однако впервые в 1876 году трансмиссивная природа опухоли была доказана российским ученым Новицким. Основной пути передачи опухоли – имплантационный, гематогенный и лимфогенный встречаются крайне редко. Диагностика за исключением поражений кожи, не представляет сложностей при клиническом осмотре, однако окончательный диагноз ставится после проведения цитологического исследования. Основной метод лечения венерической саркомы - химиотерапия. Опухоль прекрасно поддается химиотерапии винкристином, в редких случаях его необходимо комбинировать с цилофосфаном. Описаны варианты химиотерапии венерической саркомы винбластином. Лучевая терапия также дает прекрасный ответ, однако она доступна лишь специализированным клиникам. В некоторых случаях показано хирургическое удаление, предпочтение отдается электроножу.

Еще одной круглоклеточной опухолью, которую редко можно увидеть в практике ветеринарного специалиста, является Т-клеточная лимфома кожи или грибовидный микоз. Ей подвержены пожилые животные. На начальном этапе она может имитировать различные поражения кожи: от гиперемии, чешуек, уплотнений, до возникновения крупных узлов. Новообразование само по себе может провоцировать сильный зуд. В сочетании с гиперемией собака может выглядеть как животное с атопическим дерматитом. И если атопический дерматит возник у животного впервые в возрасте старше 10 лет, - это должно быть сигналом для исключения лимфомы. Однако в некоторых исследованиях указывается, что перенесенный не протяжении многих лет атопический дерматит может служить пусковым механизмом развития грибовидного микоза в пожилом возрасте. Системные проявления заболевания особенно на начальном этапе, крайне редки. Случаи проявления в виде воспалительного дерматита более часты, чем узелковых поражений. Диагностика осуществляется путем гистологического исследования и на начальном этапе заболевания может быть затруднительной. В отличие от других форм лимфом лимфома кожи отличается более медленным ростом, но и слабо поддается воздействию химиотерапии. В качестве вариантов выбора с целью улучшить качество жизни животного используются COP, ACOP протоколы, терапия ретиноидами, терапия кортикостероидами, терапия ненасыщенными жирными омега –кислотами, а также ингибиторами тирозинкиназы. Ни один из выбранных вариантов лечения, к сожалению, не позволяет добиться ремиссии.

Подводя итоги выше написанному, хотелось бы сделать акцент, что несмотря на то, что хирургический метод является основным в лечении новообразований кожи, однако не во всех случаях он является оптимальным. Для достижения лучшего эффекта его необходимо комбинировать, как в случае аденом перианальных желез, с кастрацией. В случае вирусного папилломатоза его стоит применять только в самых крайних случаях, поскольку с высокой долей вероятности процесс выздоровления может быть спонтанным, без всякого вмешательства извне. Венерическая саркома – новообразование, для которого химиотерапия в большинстве случае может оказаться более эффективным и менее травматическим методом, чем хирургическое иссечение. Хирургическое вмешательство в случае грибовидного микоза показано только, если мы имеем дело с единичным узелковым поражением. И то вероятность рецидива очень высока. Поэтому грамотная диагностика с учетом данных анамнеза и клинического исследования, а также цитологического и гистологического исследования позволяет поставить диагноз и определить стадию неопластического процесса, и исходя из всего выше сказанного, назначить адекватное лечение, которое сможет привести к полному излечению животного или существенному улучшению качества его жизни.