Каким образом громкость первого и второго сердечных тонов помогает отличить их друг от друга?

У совершенно здоровых людей во втором межреберье как справа, так и слева от грудины (т.е. на основании сердца) второй сердечный тон громче первого, возможно, из-за того, что в этом месте аортальный клапан и клапан легочной артерии находятся ближе всего к грудной стенке. На верхушке первый сердечный тон обычно громче, чем второй.

Примечание:

Если в проекции основания сердца первый сердечный тон громче второго, то имеет место или чрезвычайно громкий первый тон (как, например, при митральном стенозе) или очень тихий второй тон.

Каким образом на основании физикального обследования можно отличить второй сердечный тон от первого в тех случаях, когда это не удается сделать путем сравнения их громкости?

а. По сравнению с первым второй тон сердца выше, отчетливее и короче, потому что во время выдоха он обычно не расщеплен. Первый сердечный тон относительно глуше и грубее, т.к. состоит из трех компонентов. Эти соотношения отражает звукосочетание «лаб-дап» (lub-dup), часто используемое для имитации первого и второго сердечных тонов.

б. Одновременно с аускультацией сердца пропальпируйте сонную артерию. Первый сердечный тон выслушивается непосредственно перед появлением пульсовой волны на указанном сосуде. Пульсация сонных артерий так же соотносится по времени с первым сердечным тоном, как и пик раннесистолического шума. Иными словами, если каротидную пульсовую волну обозначить буквой С, то получится следующий ритм: «1-C-2, 1-C-2,...». Такой ритм обусловлен небольшой временной задержкой между началом сокращения левого желудочка, которое обуславливает возникновение первого тона сердца, и приходом пульсовой волны на сонные артерии (рис. 9).

 

 

Рис. 9. Удар пульсовой волны на сонной артерии (С) пальпаторно ощущается после первого сердечного тона (Si), а не одновременно с ним

 

в. Поместите стетоскоп или палец над верхушечным толчком и ощутите приподнимающийся импульс, возникающий во время систолы. Этот толчок должен появляться одновременно с первым тоном сердца или сразу же после него. Насадка стетоскопа также будет приподниматься во время систолы, и этот подъем укажет на первый сердечный тон. При этом создается впечатление, что верхушечный толчок «обусловлен» первым тоном сердца,

г. Если вы выслушали инспираторное расщепление одного из тонов около левого края грудины, и, соответственно, выявили второй сердечный тон, «транспонируйте» стетоскоп в сторону верхушки сердца. Иными словами, перемещайте стетоскоп поэтапно (на несколько сантиметров за один раз) и синхронно с сердечным ритмом (т.е. таким образом, чтобы насадка стетоскопа соприкасалась с кожей в момент появления сердечных тонов).

 

 

ШИРОКОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. Какое определение часто используют физиологи для характеристики тонов сердца при их сопоставлении с сердечными шумами?

Транзиторные (transients). Таким образом, тоны сердца интерпретируются просто как очень непродолжительные шумы.

Примечание:

Наименьший временной интервал между двумя сердечными тонами, при котором человеческое ухо способно различить их как два самостоятельных звука, составляет 20 мс. При столь малом промежутке времени два звука можно выслушать по отдельности друг от друга лишь в том случае, если длительность их очень мала, а частота высока (примерами таких звуков могут служить щелчки затвора в фотоаппарате или барабанная дробь). На практике же два звука с 20-милллисекундным интервалом между ними будут восприниматься просто как один смешанный или нечистый звук, а не как два отрывистых и чистых звуковых тона. Это означает, что наименьший временной интервал между двумя компонентами расщепленного сердечного тона, при котором их можно четко прослушать по отдельности, составляет около 30 мс.

Что означает широкое расщепление второго сердечного тона?

Существует два определения, согласно которым широко расщепленным считается:

а. Второй тон, интервал между компонентами которого значительно (по меньшей мере, до 60 мс [0,06 с]) увеличивается на вдохе, даже если во время выдоха расщепление полностью исчезает.

б. Постоянно расщепленный второй тон, интервал между компонентами которого еще более увеличивается во время вдоха.

Примечание:

Для того чтобы получить наиболее четкое представление о широком и узком расщеплении второго тона, следует попрактиковаться в вокальном воспроизведении различных интервалов в соответствии с приведенными ниже рекомендациями. Так, нормальный (узкий) интервал расщепления на вдохе составляет от 30 до 40 мс (0,03-0,04 с). Для имитации этого интервала быстро проговорите слоги др или тр таким образом, чтобы при произнесении звука [р] копчик языка совершал только одно колебание (в испанском языке это соответствует одноудариому звуку [р] в слогах dr и tr). Для того чтобы воспроизвести слегка расширенный интервал расщепления длительностью от 50 до 60 мс (0,05-0,06 с) максимально быстро произнесите звукосочетание «па-да». Для имитации широкого расщепления, составляющего от 70 до 80 мс (0,07-0,08 с), быстро скажите «па-та», отчетливо произнося звуки [п] и [т]. Для того чтобы имитировать очень широкий интервал расщепления, длительность которого составляет от 90 до 100 мс (0,09-0,10 с), как можно быстрее произнесите звукосочетание «па-па».