О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой.

а. Это может быть симптомом обструктивного (как атеросклеротического, так и эмболического) поражения артерии или же проявлением синдрома верхней грудной апертуры (например, при наличии шейного ребра).

б. Не исключено, что имеет место артефакт, связанный с неодновременным измерением артериального давления.

в. Повышение артериального давления на правой руке может быть проявлением надклапанного аортального стеноза, при котором основной поток крови направляется в плечеголовной ствол. Дополнительным подтверждением служат различная величина пульса на сонных артериях, а также наличие характерного для аортального стеноза систолического шума (различные проявления надклапанного аортального стеноза описаны на стр. 37).

Как часто систолическое артериальное давление на разных руках различается на 10 и более мм рт. ст. при раздельном и при одновременном измерении?

Если измерения давления на правой и левой руках осуществляются в разное время, то в 25% случаев систолическое артериальное давление будет различаться на 10 мм рт. ст. и более (при этом разница диастолического давления составит 5 мм рт. ст.). Если же давление измеряется одновременно, то такие же различия будут выявлены только у 5% больных. Наибольшая разница систолического артериального давления на разных руках отмечается у больных артериальной гипертонией.

Примечание:

Если в анамнезе у больного отмечались симптомы вертебро-базилярной недостаточности и артериальное давление на одной руке выше, чем на другой, то следует заподозрить симптом подключичного обкрадывания.

Термин «подключичное обкрадывание» используется в тех случаях, когда позвоночная артерия служит коллатералью для кровоснабжения подключичной артерии ниже места обструкции последней (обычно это наблюдается слева). При этом «украденная» у головного мозга кровь из позвоночной артерии ретроградно поступает в дистальные отделы подключичной артерии (симптомы подключичного обкрадывания перечислены на стр. 25-26).

 

Измерение артериального давления при помощи сфигмоманометра и без него

1. Каким образом можно измерить систолическое артериальное давление только посредством пальпации пульса без применения сфигмоманометра или стетоскопа?

Одновременно прощупайте плечевую и лучевую артерии и затем постарайтесь добиться исчезновения пульса на запястье путем легкого, умеренного и сильного прижатия плечевой артерии. Если для прекращения пульсации на лучевой артерии необходимо лишь легкое нажатие на плечевую артерию, то систолическое артериальное давление, но всей вероятности, составляет 120 мм рт. ст. или менее. Если для этого требуется умеренное усилие, то систолическое артериальное давление находится в пределах от 120 до 160 мм рт. ст. Если же пульсация на запястье прекращается лишь при сильном нажатии на плечевую артерию, то систолическое артериальное давление, по всей вероятности, превышает 160 мм рт. ст.

Примечание:

При пальпации лучевой артерии прижимающее усилие должно быть достаточным для того, чтобы ощутить максимальное напряжение пульса. Если вы будете прижимать плечевую артерию сначала только с одной стороны, то никакое увеличение давления не приведет к исчезновению пульса на лучевой артерии. Сравнение пульсации сосудов на обеих руках поможет избежать ошибочных заключений.

Если величина пульса лучевых артерий на обеих руках очень мала, то для прекращения пульсации на запястьях потребуется слишком малое усилие, и вы можете ошибочно расценить артериальное давление как нормальное или пониженное.

Каким образом можно измерить артериальное давление при помощи сфигмоманометра и пальпации пульса (т.е. без аускультации)?

Расположите большой палец руки над проекцией плечевой артерии непосредственно ниже дистального края манжеты сфигмоманометра. В момент возобновления пульсации при постепенном сдувании манжеты вы сможете измерить систолическое артериальное давление. При дальнейшем снижении давления воздуха в манжете сфигмоманометра пульс плечевой артерии становится значительно более отчетливым и напряженным, после чего в определенный момент времени внезапно восстанавливается нормальная скорость нарастания пульса. Эта точка перехода хорошо коррелирует с диастолический артериальным давлением, регистрируемым в момент затухания аускультативных тонов.

Примечания:

а. Выявить диастолическую точку перехода на лучевой артерии весьма затруднительно.

б. Определение диастолического давления при помощи пальпации может быть весьма полезным при шоке, а также при резком исчезновении точки затухания. Последнее наблюдается, к примеру, при аортальной регургитации, когда тоны Короткова могут выслушиваться даже при снижении давления в манжете до нуля.

 

Тоны Короткова

Каково происхождение тонов Короткова?

Эти тоны обусловлены пульсацией артерии при ее частичном пережатии манжетой сфигмоманометра (впервые описаны русским врачом Н.С. Коротковым в 1905 году). Показано, что основными составляющими тонов Короткова являются колебания стенок артерии.

Примечания:

а. Возникающие при аускультации артерий звуковые явления обычно подразделяются на пять фаз:

Фаза 1. Появляются негромкие отчетливые тоны.

Фаза 2. При снижении давления в манжете на 10-15 мм рт. ст. после каждого тона может выслушиваться шум.

Фаза 3. Шум исчезает и выслушиваются только отчетливые тоны.

Фаза 4. Затухают высокочастотные составляющие и исчезают отчетливые тоны, вместо которых выслушивается шум. Эта стадия именуется фазой затухания.

Фаза 5. Исчезают все тоны.

б. Если громкость тонов сердца очень велика (например, после интенсивной физической нагрузки), то благодаря костной проводимости они могут выслушиваться в плечевой области. Тоны Короткова не являются передаточными сердечными тонами.

Что может препятствовать выслушиванию тонов Короткова?

Выслушивание этих тонов затруднено при низкой скорости нарастания пульсовой волны (например, при аортальном стенозе), нарушении кровотока в сосудах конечностей и малом наполнении пульса.

Что нужно сделать для того, чтобы неощутимые или тихие тоны сделать слышимыми и более громкими?

а. Перед надуванием манжеты или во время него попросите больного около десяти раз сжать и разжать кулак. При измерении давления на подколенной артерии или на тыльной артерии стопы предложите пациенту сгибать и разгибать стопу в голеностопном суставе. Эти приемы помогают увеличить кровоток и расширить сосуды предплечья и голени. Соответственно увеличивается градиент давления между проксимальным и дистальный участками пережатой артерии. Развиваемые кистью или стопой небольшие физические усилия не влияют на величину артериального давления.

б. Быстро надувайте манжету сфигмоманометра. Помните, что до момента пережатия артерии манжета играет роль венозного жгута, приводящего к повышению тканевого давления в дистальных отделах конечности. При быстром надувании манжеты в предплечье депонируется меньшее количество крови, не увеличивается давление в тканях и уменьшается градиент давления, под которым кровь проникает через суженный участок артерии.

в. Если тоны все равно остаются тихими, то поднимите руку обследуемого перед тем, как надувать манжету. При этом уменьшается кровенаполнение артерий дистальнее места наложения манжеты и, соответственно, возрастает градиент кровяного давления.

Примечание:

Показатели, полученные больным при измерении артериального давления самому себе, зачастую несколько выше, чем зарегистрированные посторонним наблюдателем несколькими минутами раньше или позже. Это происходит в том случае, когда больной сжимает баллончик сфигмоманометра кистью руки, на которую наложена манжета. При этом тоны Короткова становятся громче, благодаря чему самостоятельное измерение дает более верные значения систолического артериального давления, чем его регистрация другим человеком.