Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?

На этот счет существует несколько теорий.

а. Аортальный шум изгнания может быть обусловлен фиброзом, утолщением и, зачастую, кальцификацией, захватывающими основания створок аортального клапана. Створки последнего становятся более ригидными (склероз аортального клапана) и поэтому открываются неполностью. В то же время клапанные створки вынуждены раскрываться до такой степени, при которой не возникает сколько-нибудь значимый градиент давления на уровне аортального клапана. Однако отверстие клапана при этом остается достаточно суженным для того, чтобы возникла турбулентность и появился шум изгнания.

б. Этот шум изгнания может быть обусловлен кальциевыми шпорами на фиброзном кольце аортального клапана, которые образуются благодаря оседанию солей кальция на основаниях створок и могут выступать в кровоток.

в. Этот шум изгнания может быть обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в восходящем отделе аорты и способными вызвать турбулентность при столкновении потока крови с шероховатым эндокардом.

Примечания:

а. Общий патологический процесс, подразумеваемый всеми этими теориями, называется аортальным склерозом.

б. Если кальцификация привела к возникновению шума, и отложения кальция становятся чрезмерно выраженными, то может наступить тяжелая обструкция аортального клапана. Такое патологическое состояние носит название «кальцифицированный аортальный стеноз» (рис. 9).

 

 

Рис. 9. Небольшое, но резкое выпячивание (например, кальциевая шпора) способно стать источником весьма интенсивного шума

 

в. Источником аортального шума изгнания может быть перегородочная турбуленция, обусловленная расположением перегородки под необычно острым углом по отношению к аорте. Такое анатомическое строение хорошо визуализируется на эхокардиограмме при расположении датчика вдоль длинной оси сердца. При цветной допплерографии мозаичные турбулентные потоки наблюдаются непосредственно на уровне перегородочного выступа [18J.

Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?

а. Артериальная гипертония. Чем выше артериальное давление, тем более вероятно появление шума.

Примечание:

В одной работе при обследовании серии больных с тяжелой артериальной гипертонией шум изгнания был обнаружен у каждого пациента.

б. Пол. Частота встречаемости этого шума у женщин почти в два раза выше, чем у мужчин.

в. Склонность к кальцификации. У очень многих пациентов с шумом 50/50 на эхокардиограмме выявляется кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.

г. Увеличение аортально-перегородочного угла, зачастую в сочетании с сигмовидной (S-образной) межжелудочковой перегородкой.

 

 

ШУМЫ ИЗГНАНИЯ ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

Шумы клапанного аортального стеноза

Форма, продолжительность и тембр шума

Каким образом форма и продолжительность шума позволяют судить о выраженности аортального стеноза?

В целом чем позже наступает пик и чем более продолжителен шум, тем тяжелее стеноз аортального клапана.

Примечание:

Даже несмотря на то, что пик нарастания шума при клапанном аортальном стенозе вне зависимости от тяжести последнего возникает лишь немногим позже середины систолы, была обнаружена приблизительная корреляция между интервалом «Q — пик шума» с одной стороны и наличием умеренного или выраженного аортального стеноза с другой. Если продолжительность интервала «Q — пик шума» составляет менее 200 мс, то тяжелый стеноз (площадь отверстия менее 0,75 см²) крайне маловероятен. Если интервал «Q — пик шума» превышает 240 мс, то наличие тяжелого стеноза вполне вероятно. В другом исследовании было показано, что интервал «Q — пик шума» менее 220 мс позволяет исключить выраженный аортальный стеноз у пожилых пациентов. У гипертоников может наблюдаться ложный ранний пик шума. Эквивалентом фонокардиографического пика может служить выявляемая при допплерографии точка, в которой наблюдается максимальная скорость систолического кровотока.

Каким образом высота и тембр аортального шума изгнания могут создать путаницу при аускультации в области верхушки сердца? Как называется это явление?

Высокочастотные составляющие зачастую проводятся на верхушку и даже могут приобретать там музыкальный характер, что, соответственно, наводит на мысль о шуме митральной регургитации. Это явление именуется феноменом Галлавердена (Gallavardin)

Примечание:

У пожилых пациентов шум кальцифицированного аортального стеноза зачастую имеет музыкальный или воркующий характер. В таких случаях обычно отсутствуют комиссуральные сращения, благодаря чему створки клапана сохраняют способность вибрировать и издавать чистые звуковые колебания.

Каков наиболее характерный тембр громкого шума при умеренном и выраженном аортальном стенозе?

Это резкий, скрежещущий, хрюкающий и грубый шум. Он напоминает звук, который издает человек, прочищающий свое горло. Для имитации такого шума следует приложить мембрану стетоскопа к ладони и одновременно скрести ногтем тыльную поверхность кисти.

 

Громкость и место выслушивания